АСТ 20.70 ед/л (0.00 - 31.00) АЛТ 13.00 ед/л (0.00 - 31.00) Билирубин общий 5.80 мкмоль/л (5.00 - 20.50) > Мочевина крови 9.29 ммоль/л (1.70 - 8.30) > Креатинин крови 119.00 мкмоль/л (53.00 - 106.00) Креатинфосфокиназа общая 54.00 ед/л (0.00 - 145.00) Креатинфосфокиназа-МВ 20.50 ед/л (0.00 - 25.00) Амилаза 64.40 ед/л (0.00 - 100.00) > Глюкоза 6.66 ммоль/л (4.00 - 6.10)
Коагулология
< АЧТВ 19.10 сек (22.10 - 28.10) МНО 1.42 < Протромбиновый индекс 55.10 % (70.00 - 130.00) Фибриноген 2.60 г/л (1.80 - 3.50).
РКТ головного мозга и костей черепа (без контрастного усиления)
Выражен перивентркиулярный лейкоареоз, на фоне которого в левой лобной доле отмечаются кистозно-глиозные изменения, размером примерно до 2,0см (вероятно последствие ОНМК). Желудочки мозга расширены. Нарушения ликвородинамики не определяется. Дислокации срединных структур не выявлено. Субарахноидальные пространства расширены. Со стороны костей черепа изменений не выявлено.
Заключение: по КТ-картине признаки ДЭ. Кистозные изменения в левой лобной доле (последствие ОНМК?). Умеренная смешанная гипотрофическая гидроцефалия.
УЗДГ БЦА:
В проекции СА препятствий кровотоку не выявлено. В проекции ВСА СЛЕВА множественные кальцинированные гетерогенные бляшки. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Атеросклероз артерий шеи.
Интенсивная терапия:
| Инфузионная терапия | Кристаллойды |
| Респираторная терапия | Увлажненный кислород, ИВЛ |
| Нейропротекторы, витаминотерапия | Цитофлавин Тиамин Пиридоксин |
| Противоотечная терапия | Диакарб |
| Антисекреторная терапия | Омепразол |
| Дезагреганты | Аспирин |
| Гипотензивная терапия | Амлодипин |
| Статины | Аторвастатин-К |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Базовая терапия церебральной недостаточности:
1. Коррекция ГД (АДср, ЦПД): ИТ, инотропы, инвазивный мониторинг (АД, ВЧД).
Цель: АДср (80-100)=N рабочее+20%
2. Коррекция ВЭБ и КЩР (НОРМО:волемия, осмолярность, термия, капния.
3. Коррекция дыхательных расстройств: защита ДП, интубация, ИВЛ, дренаж мокроты При ожидаемо длительной коме и необходимости в продленной ИВЛ= рассмотреть раннее наложение трахеостомы в первые 2-3 суток.
Цель: SpО2=94-100 PaCO2=35-45
4. Контроль гликемии: оптимально 6-10 мм/л. Недопуск гипо.
5. Коррекция гемостаза: АК и ДА только при подтверждении отсутствия/прекращения ВЧ КИ.
6. Профилактика и купирование судорожного синдрома
7. Борьба с отеком ГМ
8. Поддержание энергетического баланса
Специальные методы лечения:
Реперфузионная терапия (системный/селективный ТЛТ, эндоваскулярная ТЛЭ).
Нейрохирургическое пособие (удаление внутричерепной гематомы, дренирование внутрижелудочковой системы, декомпрессионная краниотомия).
24/06/2019
1.Респираторная терапия: Увлажненный кислород, ИВЛ
2.Нейропротекторы, витаминотерапия
• Цитофлавин (10 мл, в/в, вечер)
• Тиамин (50 мг/мл., 150 мг в/м, вечер)
• Пиридоксин (50 мг/мл., 150 мг в/в, утро)
NB! Цитофлавин: янтарная кислота100 г, никотинамид10г, рибоксин (инозин)20 г, рибофлавина мононуклеотид (рибофлавин)2 г
3.Противоотечная терапия
• Диакарб (0.5 мг, утро)
4.Антисекреторная терапия
• Омепразол (20 мг, 2рвд)
5.Дезагреганты
• Аспирин (250 мг, утро)
6.Гипотензивная терапия
• Амлодипин (5 мг, вечер)
7.Статины
• Аторвастатин-К (40 мг, вечер)
8.Инфузионная терапия
• Натрия хлорид 0,9% 250 мл
• Калия хлорид 4% 30,0
• Магния сульфат 25% 10мл
9.Зонд в желудок (проба). Критическое состояние=>начало в первые 24 часа. Показания для ИП:
• угнетение уровня бодрствования до 13 баллов и менее по шкале комы Глазго (ШКГ);
• необходимость осуществления искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 24 ч;
• наличие качественных изменений сознания – психомоторное возбуждение, негативизм;
20–25 ккал/кг (1400-1750)
Б 1-2 г/кг/сут (70-140)
У 5-6 г/кг/сут (350)
Ж 1-1,5 г/кг (70-140)
10. Приподнятый головной конец
Аритмолог: Контроль АД, ЧСС утро/вечер Периндоприл 5 мг утром под контролем АД Бисопролол 2,5 мг утром под контролем АД. ЧСС Аторвастатин 20 мг вечером, контроль липидного спектра Показана антикоагулянтная терапия (при отстутствии невролошгических противопоказаний): НМГ/НФГ с переходом на апиксабан 5 мг утром и вечером Верошпирон 25 мг утром, контроль диуреза. креатинина, электролитов ЭКГ контроль, ЭХОКГ планово
Динамика состояния:
| 25.06 | 26.06 | |
| Состояние | Тяжёлое, без динамики. В сознании, жалоб не предъявляет. В сознании (ЭП). | Т.ж. |
| Невролог. статус | D=S=3 мм., фотореакция живая и содружественная, роговичный рефлекс (+). ШКГ-12б (глубокое оглушение). Левосторонний гемипарез 2 б, дизартрия, парез взора влево, симптом Бабинского слева. | Очаговая/общая спт-ка прежняя. ШКГ-12б |
| Общий осмотр | Нормотермия. Кожа чистая. Отёки отсутствуют. | Т.ж. |
| ДС | Дыхание самостоятельное, увлажненным кислородом. Sa=99%. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. | Т.ж. |
| ССС | Ps= 70-95 в 1 мин. АД 135/80 mm. Hg. Инотропная поддержка нет. НРС: ПФФП | Т.ж. |
| ЖКТ | Перистальтика (+), стул (-). Живот мягкий, безболезненный. Диспепсии нет, энтеральное зондовое питание усваивает. | Т.ж. |
| МВС | Мочеиспускание по катетеру. Макрогематурия отсутствует. | Т.ж. |
| ГБ | В/в 200. В зонд 600. По зонду 0. Диурез 400. ГБ +400. | В/в 250 мл. В зонд 1700 мл. Диурез 2000 мл. ГБ -50 мл. |
| Плановая ИТ. Контроль КТ ГМ, УЗДГ БЦА, УЗДГ вен нижних конечностей, ЭхоКГ, консультация врача ЛФК. | Продолжена плановая ИТ. Контроль ОАК и коагулограммы |
25/06/2019
Продолжена плановая ИТ
Энтеральное питание (в зонд 600)
26/06/2019
Продолжена плановая ИТ
Энтеральное питание (в зонд 2 литра)
25.06.2019
1.ЭКГ: P= -, PQ= -, QRS= 0,11, QT= 0,39, R-R= 0,65, ЧСС= 92, ЭОС: полугоризонтальная, з.Т снижен во всех отведениях; з.Т v2+.ФП ЧСЖ 92 в мин., ГЛЖ с изменениями в миокарде.
2.ЭХО-КГ:Сократимость миокарда не нарушена. Дилятация предсердий. Трикуспидальная недостаточность 2ст. Митральная недостаточность 2ст. Легочная гипертензия 1ст. ГЛЖ 1ст. Атеросклероз аорты, АК.
3.УЗДГ БЦС: Атеросклероз артерий шеи без гемодинамически значимых стенозов. Извитость ЛВСА.
4.КТ ГМ: СКТ-признаки ОНМК по ишемическому типу в ПКБ.
5.Rg ГК: Кардиомегалия. Застой умеренный.
26.06.2019
1.ОАК: без особенностей
2.Коагулограмма:
<< Тромбиновое время 11 сек (15 - 21)
ЭКГ
P= -, PQ= -, QRS= 0,11, QT= 0,39, R-R= 0,65, ЧСС= 92, ЭОС: полугоризонтальная, з.Т снижен во всех отведениях; з.Т v2+ Фибрилляция предсердий ЧСЖ 92 в мин., гипертрофия левого желудочка с изменениями в миокарде
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
ПЖ 27 мм, толщина стенки 3 мм. Аорта 28 мм, стенки утолщены, уплотнены, раскрытие створок АК 16 мм, кальциноз АК 1-2 ст. ЛП 39 мм, из апикального доступа 57х34 мм. Движение створок МК разнонаправленное. МЖП 13 мм, ЗС 11 мм. КСР/КДР = 27\37 мм, КСО 26 мл, КДО 59 мл, УО 33 мл, ФВ 56 %, ФС 29 %. ПП 36 мм, из апикального доступа 55х40 мм. ЛА 19 мм. Скорость в ЛА 0,63 м/с, градиент 1,6 мм.рт.ст. Скорость на ТК 0,73 м/с, градиент 2,1 мм.рт.ст. Трикуспидальная регургитация 3 ст. Давление в ЛА 31,1 мм.рт.ст. Скорость на МК 0,91 м/с, градиент 3,3 мм.рт.ст. Митральная регургитация 2 ст. Скорость на АК 1,01 м/с, градиент 4,1 мм.рт.ст. Аортальная регургитация не выявлена. Количество жидкости в полости перикарда не увеличено. Зоны гипокинезии миокарда не выявлены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Сократимость миокарда не нарушена. Дилятация предсердий. Трикуспидальная недостаточность 2ст. Митральная недостаточность 2ст. Легочная гипертензия 1ст. ГЛЖ 1ст. Атеросклероз аорты, АК.
УЗДГ БЦС
Брахиоцефальные артерии проходимы, эхогенность комплекса интима-медиа повышена, толщиной в ПГС до 1,1мм, в ОСА – до 1,1-1,2мм, дифференцировка наслои диффузно нарушена. В бифуркации ПОСА, устье и спнусе ПВСА кальцинированные бляшки с неровными нечеткими контурами, с акустическими тенями, толщиной до 3,0мм, стеноз бифуркации 50-53%, устья и синуса до 50%, МСС в дистальном отделе синуса – 45см/с, ИЦС – 81%. В бифуркации ЛОСА, устье и синусе ЛВСА кальцинированные бляшки с неровными нечеткими контурами, с акустическими тенями, толщиной до 2,2мм, стеноз бифуркации 36%, устья 38%, синуса до 50%, МСС в дистальном отделе синуса –43 см/с, ИЦС – 70%. Спектральные параметры в проекции СА в диапазоне нормативных значений. Асимметрии кровотока по СА не выявлено. Просвет ППзА –4,1 мм, МСС – 44см/с, ИЦС – 76%. Просвет ЛПзА –2,9 мм, МСС – 43см/с, ИЦС – 80%. МСС в устье ППзА до 56см/с, МСС в устье ЛПзА до 60см/с. Пробы с поворотами головы не проводились. В субкраниальном отделе слева — изгиб ВСА 90гр, МСС – 40см/с, ИЦС – 72%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Атеросклероз артерий шеи без гемодинамически значимых стенозов. Извитость ЛВСА.
КТ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В сравнении с предыдущим исследованием от 24.06.2019г в правом полушарии головного мозга, захватывающая все доли) появилась обширная гиподенсная зона без четких контуров, общая протяженность около 122 мм. Субарахноидальные пространства правого полушария сглажены, слева расширены. Срединные структуры не смещены. Латеральные желудочки асимметричные за счет преобладания слева: правый до 10 мм, левый до 16 мм в областьи тел. III желудочек до 10 мм. Миндалины мозжечка расположены на уровне БЗО. Цистерны основания прослеживаются.
Заключение. СКТ-признаки ОНМК по ишемическому типу в ПКБ..