Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают
Информированное добровольное согласие при выборе врача и
Медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
Я, __________________________________________________________________________________________________________
"_____" _________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________________________________
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетнему гражданину ____________________________________________________________________, законным представителем которого я являюсь в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Самарской области «Тольяттинский врачебно-физкультурный диспансер».
Медицинским работником __________________________________________________________ в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), а также передано Медицинское заключение о допуске (либо недопуске) к занятиям физкультурой и спортом и к участию в соревнованиях:
| Ф.И.О., контактный телефон лица, которому предоставляется право сопровождения несовершеннолетнего лица, занимающегося физкультурой и спортом при прохождении мед.обследования в ГБУЗ СО «ТВФД» и право получения Медицинского заключения о допуске (либо недопуске) к занятиям физкультурой и спортом и к участию в соревнованиях | Подпись гражданина |
____________ __________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
____________ __________________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"___" ______________ г.
(дата оформления)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА на обработку персональных данных в ГБУЗ СО «ТВФД»
Я, ________________________________________________________________________________(Ф.И.О. полностью),
проживающий по адресу_____________________________________________(адрес представителя субъекта персональных данных),
паспорт серия и номер _________________, выдан____________________________________(дата, название выдавшего органа),
действующий от имени субъекта персональных данных –
несовершеннолетнего __________________________________________________________________________________
на основании Свидетельства о рождении ___________________________________________________________________
в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ от 27.07.2006 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в ГБУЗ СО «ТВФД» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, биометрических данных, случаях обращения за медицинской помощью, результатах лабораторных и иных исследований Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Самарской области «Тольяттинский врачебно-физкультурный диспансер», юридический адрес: 445035, г.Тольятти, ул.Мира, д.150 при помощи любых действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, в целях оказания мне медицинской помощи.
Настоящее согласие дано мной «____»__________20____ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть передан мною лично в адрес Оператора (при условии предъявления паспорта или иного документа, удостоверяющего личность), или направлен Оператору почтовым отправлением (необходимо нотариальное заверение подписи). В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Подпись субъекта персональных данных _____________________________________
Расписался в моем присутствии:______________________________________________________________ (должность, ФИО)
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н
"Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи"
Перечень
определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных), проведение нагрузочных тестов (ВЭМ, Гарвардский степ-тэст).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.