Послеродовое кровотечение - клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения.
Классификация:
Раннее послеродовое кровотечение - в первые 24 часа после родов.
Позднее послеродовое кровотечение - по истечении 24 часов послеродового периода.
Факторы риска:
• Удлинение третьего периода родов
• Преэклампсия
• Послеродовое кровотечение в анамнезе
• Многоплодие
• Травма мягких родовых путей
• Затяжные роды
• Оперативное вагинальное родоразрешение
• Задержка плаценты и ее частей в полости матки
• Предлежание плаценты
• Тромбофилии
• Крупный плод
• Многорожавшие
Профилактика
Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде.
Диагностические критерии кровотечения:
- раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде;
- оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД;
- определение объема кровопотери.
Способы определения объема кровопотери:
• Визуальный метод (ошибка 30%).
• Определение уровня гематокрита.
• Гравиметрический метод - взвешивание операционного материала (ошибка 15%).
• Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).
Этиология
Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4Т»:
| Этиологические факторы риска ПРК | ||
| «Т» | Этиологический процесс | Клинические факторы риска |
| Нарушение сократительной функции матки («Т» - тонус) | Перерастяжение матки | • многоводие • многоплодие • крупный плод |
| «Истощение» сократительной способности миометрия | • быстрые роды • затяжные роды • высокий паритет (>5 родов) | |
| Инфекционный процесс | • хорионамнионит • лихорадка в родах | |
| Функциональные/анатомические особенности матки | • миома матки • предлежание плаценты | |
| Задержка тканей в полости матки («Т» - ткань) | Задержка частей последа | • дефект последа • оперированная матка • высокий паритет • плотное прикрепление плаценты • приращение плаценты |
| Задержка сгустков крови в полости матки | • гипотония матки | |
| Травмы родовых путей («Т» - травма) | Разрывы шейки матки, влагалища, промежности | • быстрые роды • оперативные вагинальные роды |
| Травматический разрыв матки во время кесарева сечения | • неправильное положение плода • низкое расположение предлежащей части | |
| Разрыв матки | • оперированная матка | |
| Выворот матки | • многорожавшая • расположение плаценты в дне матки • нарушение техники активного ведения третьего периода родов | |
| Нарушения коагуляции («Т» - тромбин) | Врожденные и приобретенные тромбофилические состояния. ДВС-синдром | • наследственные коагулопатии • заболевания печени • гематомы и/или кровоточивость преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром • антенатальная гибель плода • хорионамнионит • дородовое кровотечение |
| Приобретенная коагулопатия | • передозировка антикоагулянтов |
|
|
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
• Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
|
|
• Оценка объема кровопотери.
• Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
• Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
• Катетеризация мочевого пузыря - мочевой пузырь должен быть пустым.
• Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
• Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
• Обеспечить подачу увлажненного кислорода.
• Общий анализ крови.
• Коагулограмма или время свертывания крови.
• Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
• Установить причину:
- исследовать матку (тонус, ткань);
- осмотр родовых путей (травма).
Шаг 2
Этиотропная терапия
| «Тонус» | «Ткань» | «Травма» | «Тромбин» |
| Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки | • Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях) | • Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей • Лапаротомия при разрыве матки • Коррекция выворота матки | • Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы) • Антифибринолитики • Рекомбинантный VII фактор крови |
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК.
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств - утеротоников:
|
|
| Параметры | Утеротонические препараты | |||
| Окситоцин | Эргометрин Метилэргометрин | Простагландин F2a (энзапрост) | Мизопростол | |
| Начальная доза и способ введения | 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (струйно) | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) | 2,5 мг в/м в мышцу матки | 800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально (редко) |
| Повторные дозы | 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин. | 0,2 мг в/м каждые 15 мин. (при необходимости -0,2 мг в/м или в/в (медленно)) каждые 4 часа | 2,5 мг каждые 15 мин. | |
| Максимальная доза | Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (20 мг) | |
| Опасные побочные эффекты | Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС | Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки | Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза | Озноб |
| Противопоказания, предупреждения | - | Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Астма |
Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников.
Техника
1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.