Тактика
При выявлении предлежания в сроке свыше 24 недель:
-госпитализация;
-повторное УЗИ;
-полное клиническое обследование;
-пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.
При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:
-строгий постельный режим;
-спазмолитики;
-токолитики;
-инфузионно-трансфузионная терапия;
-профилактика гипоксии, СДР плода;
-гемостатическая терапия;
-vit. Е, С, В1, В6.
Выбор метода родоразрешения зависит от:
-объема кровопотери;
-времени возникновения кровотечения;
-состояния беременной и плода;
-состояния родовых путей;
-срока беременности;
-формы предлежания и положения плода.
Роды через естественные родовые пути возможны при:
1) частичном предлежании;
2) незначительной кровопотере;
3) хорошей родовой деятельности;
4) хорошо прижатой головке;
5) при соответствии размеров головки размерам таза.
Показано:
1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается - кесарево сечение;
2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;
3) спазмолитики;
4) профилактика гипотонического кровотечения;
5) ручное отделение и выделение последа.
Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:
-повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл.;
-сочетание небольших кровопотерь с анемией;
-одномоментная кровопотеря 250 мл и более и продолжающееся кровотечение.
В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.
Плановое кесарево сечение производят при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения.
Показанием к плановому кесареву сечению может также служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.
Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты.
При частичном предлежании плаценты кесарево сечение в родах показано при:
1) обильном кровотечении, при малых степенях раскрытиях маточного зева;
2) наличии сопутствующей акушерской патологии.
Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.
Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты
Особую опасность возникновения массивных акушерских кровотечений представляет острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Хотя ее частота не превышает 0,4–1,4 % по отношению ко всем беременным, однако в 30 % случаев она является причиной кровотечений, приводящих к летальному исходу.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки.
Этиология.
Предрасполагающие факторы:
1) поздний токсикоз;
2) гипертоническая болезнь;
3) пиелонефрит;
4) субмукозная миома матки;
5) многоводие;
6) многоплодие;
7) аутоиммунные состояния, аллергия;
8) болезни крови;
9) сахарный диабет;
10) перенашивание;
11) гиповитаминозы (vit. Е).
Механические факторы являются разрешающим моментом:
1) психические и физические травмы;
2) короткая пуповина;
3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии;
4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря;
5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне.
Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения:
-спазм артериол и капилляров;
-васкулопатия, повышение сосудистой проницаемости;
-повышение вязкости крови со стазом эритроцитов.
Патогенез:
-отслойка начинается с геморрагий в decidua basalis;
-разрушение базальной пластинки децидуальной ткани;
-образование ретроплацентарной гематомы;
- сдавление, деструкция прилегающей плаценты;
-нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера).
Классификация:
1) частичная отслойка
-прогрессирующая
-не прогрессирующая
2) полная
Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты
1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений;
2) острая боль в животе (особенно при ретроплацентарной гематоме);
3) клиника внутреннего кровотечения;
4) гипертонус матки: она напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична;
5) пальпация плода затруднена;
6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом;
7) при большой кровопотере (> 1000 мл) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома.
Диагностика:
-УЗИ;
-клиническая картина;
- анамнез;
-КТГ.
Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты
при предлежании плаценты:
-нет болевого синдрома;
-кровотечение наружное, алая кровь;
-обычная форма и консистенция матки, матка безболезненная;
-плод хорошо пальпируется;
-сердцебиение мало страдает;
-данные УЗИ;
-состояние больной соответствует объему наружного кровотечения;
-схватки усиливают кровотечение;
-нет признаков раздражения брюшины.
Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты
Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от:
-выраженности кровотечения;
-состояния матери и плода;
-срока беременности;
-состояния родовых путей;
-состояния гемостаза.
При легкой степени отслойки во время беременности:
-тщательный контроль состояния матери и плода, гемодинамических показателей;
-полное клиническое обследование;
-спазмолитики;
-препараты железа;
-лечение гипоксии плода;
-коррекция нарушений гемостаза.
При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Кровотечения, обусловленные коагулопатией (ДВС)
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - это неспецифическая патология гемостаза.
В основе этого процесса лежит рассеянное свертывание крови в циркуляции с образованием множественных микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих микроциркуляцию и вызывающих дистрофические изменения в органах с последующим развитием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления.
Это приводит к появлению тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и возникновению вторичных кровотечений.
ДВС-синдром всегда вторичен. Он является неизменным компонентом всех шоковых состояний, обильных кровотечений. Часто он осложняет течение инфекционно-воспалительных процессов, особенно генерализованных, и септических состояний.
Наиболее частые причины акушерского ДВС-синдрома: массивная кровопотеря при гипо- и атонии матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, длительное (более 2 нед) пребывание мертвого плода в матке, гестоз, разрыв матки, кесарево сечение.
Большинство этиологических факторов вызывает повреждение тканей и поступление в кровь большого количества тканевого тромбопластина (фактор III), под его влиянием происходит превращение неактивного фактора VII в активный VIIа.
Далее этот комплекс активирует фактор Х по внешнему пути, т. е. под влиянием тканевого тромбопластина происходит активация внешнего (тканевого) пути свертывания крови.
В связи с изменением коагуляционных параметров крови выделяют 4 стадии ДВС-синдрома.
I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.
II стадия - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.
III стадия - глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови.
IV стадия - исход (восстановление или развитие осложнений).
Ведущие симптомы: нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока, неэффективность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки, появление кровоподтеков в местах инъекций; кровь, вытекающая из родовых путей или в рану при операции кесарева сечения, образует рыхлые сгустки (в тяжелых случаях не свертывается); матка плотная, хорошо контурируется.
Неотложная терапия направлена на предотвращение или выведение из геморрагического шока. Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе направлены на экстренную доставку беременных (рожениц) в акушерский стационар, оборудованный лабораторией для исследования показателей свертывающей системы крови и располагающий возможностями для динамического исследования коагулограммы, а также реанимационным отделением и квалифицированными кадрами для осуществления лечения оперативными методами.
Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под непрерывным наблюдением за АД, частотой пульса, дыхания. В помощь может быть вызвана реанимационно-хирургическая бригада. Обязательны ИВЛ и кислородно-воздушная ингаляция. Акушерский стационар должен быть заранее оповещен о прибытии тяжелобольной беременной или роженицы.
Основные направления терапии:
Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6% и 10% HAES-steril) из расчета 10–20 мг/кг/ч, волекама от 500 до 1000 мл, растворов декстрана не более 400 мл.
Гепарин с целью прерывания внутрисосудистого свертывания не применяется ввиду отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ю фазу ДВС.
Используют ингибиторы протеаз (апротекс, контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегантного действия.
Стимулируют сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза дициноном или этамзилатом 4 мл, 0,5 г активного вещества, внутривенно.
Используют транексамовую кислоту (трансамча, цикло-Ф) — антиплазминовый препарат в дозе 500–750 мг на физиологическом растворе.
Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (глюкоза 10–20%, 400 мл). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показана глюкокортикоидная терапия -преднизолон не менее 10 мг/кг/ч или гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сут.
Геморрагический шок
-клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.
К развитию геморрагического шока приводят кровотечения, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотеря более 20% ОЦК (компенсированная стадия шока); кровотечение считается массивным, если превышает 30–35% ОЦК — 1500 мл (декомпенсированная обратимая стадия шока); кровопотеря свыше 50% ОЦК — декомпенсированная необратимая стадия шока, подобное кровотечение угрожает жизни.
Особенности геморрагического шока при акушерской патологии:
Часто сопровождается развитием синдрома ДВС.
При предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипотензией, гипохромной постгеморрагической анемией.
Нередко развивается на фоне предшествующей тяжелой формы гестоза беременных.
При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма, хронической формы синдрома ДВС.
При геморрагическом шоке, развившемся вследствие гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, характерен кратковременный период неустойчивой компенсации, после которого быстро наступают необратимые изменения, характеризующиеся стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточностью и синдромом ДВС с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.
При разрыве матки характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.
Лечение геморрагического шока акушерской этиологии начинается на догоспитальном этапе. Основные мероприятия по его лечению сводятся к следующему: проведение акушерских пособий и операций местного гемостаза; оказание анестезиологического пособия, устранение дыхательной недостаточности; проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восстановление состава, свойств и ОЦК; устранение расстройств кислотно-основного состояния (КОС).
Транспортировку больной проводят в горизонтальном положении с опущенной головной частью, в пути проводят введение инфузионных растворов. Для уменьшения дыхательной недостаточности проводят ингаляцию кислорода; пациентке может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2, при необходимости — интубация и искусственная вентиляция легких.
Инфузионно-трансфузионная терапия проводится по индивидуальной программе для каждой больной с учетом особенностей геморрагического шока, характерного для акушерской патологии; сопутствующих заболеваний (сердца, почек и т. д.); наличия признаков гестоза.
Лечение геморрагического шока предполагает введение противошоковых растворов: полиоксидин 400 мл, или волекам 400 мл, или полиглюкин 400 мл; скорость введения 20 мл/мин, а при улучшении состояния — дробное введение по 100–150 мл под контролем состояния легких. Необходимо помнить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана может привести к усилению нарушений в свертывающей системе крови — гемодилюционной коагулопатии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки усиливается; pеополиглюкин 400 мл + желатиноль 400 мл; 5% раствор глюкозы 500 мл и 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы и 7 ЕД инсулина; 5 мл 5% раствора унитиола; 100 мг ККБ; 4–6 мл дицинона или этамзилата натрия.
Для улучшения почечного кровотока — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 5 мл трентала.
Для борьбы с ацидозом — 5% раствор бикарбоната натрия 100 мл.
Для снятия периферической вазоконстрикции — 2 мл 2% раствора но-шпы.
В острой фазе геморрагического шока применяют глюкокортикоиды: преднизолон 30–60 мг, дексазон — 408 мг, гидрокортизон 125–250 мг внутримышечно или внутривенно.
Для выведения жидкости — лазикс 40-80мг, маннитол 2 г/кг массы. Большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на ОЦК, перфузию плаценты и на внутриутробный плод.
В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисоль, дисоль, хлосоль, трисамин — 250 мл или лактосол 500 мл.
При стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери внутривенно медленно вводят допамин 1 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида, или 0,3 — 0,5 мл мезатона, или 0,3 — 0,5 мл 2% раствора норадреналина.
Периферическую вазоконстрикцию снимают введением 2 мл 2% раствора но-шпы.
Объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объема кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере в объеме 1 л объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза; при кровопотере 1,5 литра — в 2 раза; при кровопотере 2 л — в 2,5 раза. 75% от потерянного объема должны быть восстановлены в первые 1–2 ч от начала кровотечения.
Перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря и оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфузионной терапии.