МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
К написанию истории болезни
Для студентов
Педиатрического и стоматологического факультетов
__________
Волгоград
В методических рекомендациях изложена подробная схема истории болезни, имеется перечень наиболее часто встречающихся жалоб при различных хирургических заболеваниях, представлены основные симптомы и синдромы, значения нормальных величин основных лабораторных показателей и инструментальных методов исследования. Данные рекомендации позволят повысить эффективность работы студентов у постели больного, помогут в написании истории болезни хирургического больного. Пособие необходимо для качественного и полного усвоения учебного материала, способствует систематизации знаний, полученных на лекциях и практических занятиях.
Для студентов педиатрического и стоматологического факультетов, студентов других факультетов медицинского вуза.
В результате изучения хирургических болезней студент должен уметь:
§ провести расспрос больного или его родственников с целью получения информации о заболевании, установить в типичных случаях причины его возникновения;
§ провести физическое обследование больного (осмотр, осмотр больного per rectum, перкуссия, пальпация, аускультация, и др.), выявить объективные признаки заболевания;
§ составить план дополнительного лабораторного и инструментального исследования больного;
§ самостоятельно выявить основные клинические патологические синдромы;
§ установить клинический диагноз наиболее распространенных хирургических заболеваний, обосновать диагноз;
§ уметь проанализировать данные лабораторно-инструментальных обследований (общий анализ крови, мочи, кала, биохимические анализы, электролитные показатели крови, коагулограмма, УЗИ, рентгенография и др.);
§ уметь изложить результаты обследования в виде истории болезни с обоснованием диагноза, составлением плана обследования и лечения больного, уметь оформить выписной эпикриз.
С Х Е М А И С Т О Р И И Б О Л Е З Н И
Общие сведения о больном
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения, возраст
Место работы, должность
Дата и время поступления в приемный покой, в отделение.
Жалобы больного
Жалобы при опросе больного разделяются на основные, связанные с основным заболеванием (например, боли высокой интенсивности в правом подреберье при остром холецистите, дизурия при почечной колике), и жалобы, связанные с сопутствующим заболеванием. Опрос проводится активно, с детализацией каждой жалобы, в том числе и со стороны других органов и систем. При написании истории болезни необходимо разделить жалобы на момент поступления и на момент курации больного.
История настоящего заболевания
Описание заболевания начинается с момента появления первых симптомов и заканчивается началом курации. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.
3.2. С чем больной связывает свое заболевание: психические травмы, физическое или умственное переутомление, интоксикация, переохлаждение и др.
3.3. Описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых и их развитие до момента настоящего обследования больного.
3.4. Момент первого обращения к врачу, характер проводимого лечения,его эффект.
3.5. Отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся ему лабораторных и инструментальных исследований.
История жизни больного.
4.1. Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез.
4.2. Условия труда, режим труда, гигиенические условия.
4.3. Жилищные условия.
4.4. Характер питания в прошлом и настоящем (регулярность, злоупотребление какими-либо видами пищи).
4.5. Половая жизнь, возраст, начало менструаций, их регулярность и продолжительность, количество беременностей, родов, абортов, при менопаузе - возраст.
4.6. Перенесенные заболевания, операции, ранения, контузии.
4.7. Семейный анамнез. Состояние здоровья или причины смерти родителей и других ближайших родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, психические заболевания, заболевания нарушений обмена веществ.
4.8. Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, курение, употребление наркотиков.
4.9. Переносимость лекарственных препаратов.
4.10 Лечение кортикостероидными препаратами, причины их применения, дозы, длительность приема, переносимость, когда был последний курс.
4.11 Гемотрансфузии (причины назначения, количество, переносимость).
4.12 Эпидемиологический анамнез.
4.13 Аллергологический анамнез.
4.14 При подозрении на профессиональное заболевание собирается профессиональный анамнез.
Данные физического обследования.
5.1. Настоящее состояние больного. Общий осмотр.
5.1.1. Общее состояние больного: удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агонирующее.
5.1.2. Состояние сознания: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.
5.1.3. Состояние психики: апатия, возбуждение, подавленность и др.
5.1.4. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
5.1.5. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное маскообразное, страдальческое, тоскливое и др.
5.1.6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).
5.1.7. Конституция: нормо-, гиперстеник, астеник.
5.1.8. Рост, вес.
5.1.9. Степень питания: хорошая, повышенная, пониженная, кахексия.
5.1.10 Кожные покровы: цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, бронзовый, желтушный и др.), депигментация кожи, наличие сыпи и ее характер, геморрагические явления, наличие рубцов, влажность, эластичность, тургор.
5.1.11 Подкожная жировая клетчатка: степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая).
5.1.12 Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Выпадение волос (указать где), чрезмерное развитие волос.
5.1.13 Ногти: форма, окраска, продольная и поперечна исчерченность, ломкость.
5.1.14 Видимые слизистые: цвет, наличие высыпаний и др.
5.1.15 Лимфатические узлы: размер, форма, консистенция, поверхность, спаянность с кожей и подлежащей клетчаткой, подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.
5.1.16. Состояние мышц: степень развития мускулатуры, тонус, сила мышц, болезненность при ощупывании, наличие уплотнений в мышцах.
5.1.17 Костная система: деформация костей, форма черепа, болезненность костей при надавливании, стопы (нормальные, утолщенные, плоские) и др.
5.1.18 Изменения суставов: конфигурация, припухлость, гиперемия, наличие шумов при движении, объем движений активных, пассивных, затруднение движения (с чем связано - болезненность, наличие контрактур, деформаций), ощупывание суставов (изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами).
5.1.19 Форма позвоночника: степень подвижности в различных отделах, болезненность, искривление позвоночника (физиологическое, патологическое), нарушение походки.
Система дыхания.
5.2.1. Состояние верхних, дыхательных путей.
5.2.1.1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа (их характер), болевые ощущения.
5.2.1.2. Придаточные пазухи носа: болезненность при пальпации.
5.2.1.3. Гортань: охриплость голоса, расположение.
5.2.2. Осмотр и пальпация грудной клетки.
5.2.2.1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (воронкообразная, паралитическая, бочкообразная). Характеристика эпигастрального угла.
5.2.2.2. Асимметрия грудной клетки.
5.2.2.3. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер (обычное, ближе к вертикальному или горизонтальному).
5.2.2.4. Положение лопаток (плотность прилегания, отставание симметричность).
5.2.2.5. Характеристика дыхания: тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный; глубина и ритм: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейн- Стокса, Куссмауля, Биота). число дыханий в минуту, равномерность движения грудной клетки при дыхании: равномерное, отставание той или иной половины грудной клетки.
5.2.2.6. Одышка и ее тип: экспираторная, инспираторная, смешанная.
5.2.2.7. Болезненность и резистентность грудной клетки при пальпации.
5.2.2.8. Определение голосового дрожания и трения плевры на ощупь.
5.2.2.9. Определение степени экскурсии легких (окружность грудной клетки при спокойном движении, на максимальном вдохе и выдохе).
5.2.3. Перкуссия легких.
5.2.3.1. Данные сравнительной перкуссии: отметить характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки.
5.2.3.2. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди и сзади, определение ширины полей Кренига, определение нижних границ легких по всем общепринятым линиям, подвижность нижних легочных краев в сантиметрах по средне – ключичной и лопаточной линиям, при наличии зоны измененного перкуторного звука, указать расположение, размеры, форму.
5.2.4. Аускультация легких.
5.2.4.1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: нормальное везикулярное или патологическое (жесткое, бронхиальное, ослабленное и др.) дыхание.
5.2.4.2. Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер. Изменение после кашля. При указании на хрипы, отметить их звучность и калибр (для влажных хрипов), тембр на вдохе и выдохе (для сухих хрипов). Звучность крепитации (звучная, тихая).
5.2.4.3. Выслушивание шепотной речи на симметричных участках грудной клетки (бронхофония).
Система кровообращения.
5.3.1. Исследование артерий и шейных вен:
- видимая пульсация артерий: височных, сонных, в яремной ямке, артерий
конечностей. Симптом "червячка";
- состояние шейных вен набухание и видимая пульсация. Характеристика
венного пульса: не выражен, положительный, отрицательный;
- пальпаторное исследование артерий (сравнение пульсации с двух сторон, уплотнение стенки, извилистость). Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих лучевых артериях, ритм, частота, наличие дефицита пульса (чему он равен), наполнение, напряжение, величина, форма, капиллярный пульс; аускультативное исследование артерий: выслушивание сонных, бедренных артерий и яремных вен (волчкообразный шум, тон Траубе, Виноградова- Дюрозье); измерение артериального давления на верхнихи нижних конечностях.
5.3.2. Осмотр и ощупывание сердечной области:
- отметить наличие видимой пульсации в области сердца, выпячивание области сердца - сердечного горба,
- характеристика верхушечного толчка: его местоположение, характер, площадь, высота, сила, форма, смещаемость,
- наличие "кошачьего мурлыканья".
5.3.3. Перкуторное определение относительной и абсолютной тупости сердца.
5.3.4. Ширина сосудистого пучка.
5.3.5. Аускультация сердца: тоны сердца - частота, количество. Их характеристика: громкость (ослабление, усиление, пушечный тон Стражеско и т.д.), ритмичность. Расщепление или раздвоение тонов.
- Шумы сердца: отношение к фазам сердечной деятельности, громкость, места наилучшего выслушивания, тембр, проведение, продолжительность.
- Шум трения перикарда.
Система пищеварения.
5.4.1. Осмотр полости рта.
- величина, окраска, влажность; наличие налета на языке, трещины. Выраженность соскового слоя. Запах изо рта;
- зубы - зубная формула, наличие кариозных изменений, пародонтоза;
- состояние десен - окраска, наличие язв, геморрагии, болезненности и др.;
- мягкое и твердое небо - окраска, наличие желтухи, геморрагии;
- величина, цвет, консистенция миндалин, состояние лакун, зева, задней стенки глотки.
5.4.2. Исследование живота.
5.4.2.1. Осмотр - производится в горизонтальном положении. Необходимо отметить: конфигурацию живота, состояние средней линии, пупка, участие брюшной стенки в дыхании, наличие рубцов, расширенных подкожных вен.
5.4.2.2. Перкуторное исследование живота: наличие свободной жидкости, шум плеска.
5.4.2.3. Ориентировочная поверхностная пальпация: наличие болезненности, степень напряжения брюшной стенки, гиперестезии, наличие грыж живота.
5.4.2.4. Глубокая пальпация живота:
- пальпация кишечника выполняется против хода кишечного содержимого от сигмовидной кишки. Отмечается локализация, форма, толщина, подвижность, болезненность, консистенция, поверхность различных отделов кишечника, урчание;
- пальпация желудка: большой и малой кривизны, привратника;
- пальпация печени: видимое увеличение размеров печени. Характеристика поверхности, свойства края, болезненность;
- пальпация желчного пузыря, прощупываемость, болезненность, симптом Кера, Ортнера, Мерфи, Курвуазье;
- пальпация селезенки: прощупываемость в положении на спине и правом боку, свойства края, болезненность, консистенция, поверхность.
5.4.2.5. Перкуторное определение границ печени: верхней и нижней, размеры печени по Курлову. Перкуторное определение поперечных и продольных размеров селезенки.
5.4.2.6. Аускультация перистальтики кишечника, шум трения брюшины.
Эндокринная система.
5.6.1. Осмотр и пальпациящитовидной железы: величина, консистенция, болезненность, подвижность.
5.6.2. Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага и др.).
5.6.3. Развитие первичных и вторичных, половых признаков. Состояние
молочных желез у женщин.
5.6.4. Нарушение роста, телосложения, пропорциональности.
5.6.5. Состояние кожи, ожирение, исхудание.