5.5.1. Осмотр поясничной области: наличие выбуханий, сглаживание контуров и т.д.
5.5.2. Пальпация почек (стоя и лежа): болезненность, форма, локализация, поверхность, подвижность.
5.5.3. Болезненность при поколачивании поясничной области и области сзади (симптом Пастернацкого).
5.5.4. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.
Оценка данных анамнеза и объективного исследования.
6.1 Оценка результатов расспроса и объективного исследования больного проводится с целью выделить ведущие симптомы и синдромы в клинике данного больного. Для этого:
- выявляются и группируются по общности жалобы и симптомы больного, свидетельствующие о поражении той или иной системы организма,
- выявляются в анамнезе сведения, подтверждающие особенностии характертечения заболевания,
- определяются данные объективного исследования, подтверждающие выделенные симптомы и синдромы по жалобам больных.
6.2. Наметить план дальнейшего обследования больного.
Министерство здравоохранения РФ
Волгоградский государственный медицинский университет
Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов
Преподаватель____________________________
| ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО больного___________________________________________ Дата рождения ____________________Возраст_______________ Диагноз основной________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Осложнения основного заболевания________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Сопутствующие заболевания______________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ |
Куратор:
Студент __курса __ группы
__________________________________ факультета
_____________________________________________
Сроки курации
С «___» _____________20__г
По «___» _____________20__г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления___________________________________
Дата и время выписки_______________________________________
Отделение________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
Группа крови__________________ Резус-принадлежность________
Побочное действие лекарств (наименование препарата, характер непереносимости)__________________________________________
__________________________________________________________
Дата рождения ________________Возраст ___лет
Постоянное место жительства________________________________
__________________________________________________________
Место работы, профессия, должность (для учащихся – место учебы)
Кем направлен больной _______________________________________
Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ___
часов от начала заболевания или получения травмы, госпитализирован в плановом порядке
В данном году госпитализирован впервые, повторно (подчеркнуть)
| Диагноз основной___________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Осложнения основного заболевания___________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Сопутствующие заболевания_________________________________ __________________________________________________________ |
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
На момент поступления жаловался на ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
На момент курации жалуется на __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. История настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия труда, режим труда, гигиенические условия ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жилищные условия
________________________________________________________________________________________________________________________
Характер питания в прошлом и настоящем (регулярность, злоупотребление какими-либо видами пищи, употребление воды, объем выпиваемой за сутки жидкости, употребление минеральной воды) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Половая жизнь, возраст, начало менструаций, регулярность, количество беременностей, родов, абортов, длительность менопаузы; для мужчин - количество браков, половая жизнь, количество детей, желание иметь детей в будущем.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, операции, ранения, контузии. Где и чем лечился. Был ли эффект.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние здоровья или причины смерти родителей и других ближайших родственников.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, употребление наркотиков.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Переносимость лекарственных средств
________________________________________________________________________________________________________________________
Лечение кортикостероидными препаратами, причины их применения, дозы, длительность приема, переносимость.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гемотрансфузии (причины назначения, количество, переносимость) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез
За пределы области за последние 3 мес __ выезжал (а), куда, продолжительность ________________________________________________________________________________________________________________________В страны дальнего зарубежья последние 3 года __ выезжал (а), куда, продолжительность, ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Малярией __ болел (а), в контакте с инфекционными больными ___ был (а) _____________________________________________________
Больной донором __ является, переливаний крови в течение последних трех месяцев __ было _______________________________
К группе риска __ относится.
Домашние животные _________________________________________
Проживает в _______________________, водоснабжение ___________
Аллергологический анамнез ________________________________________________________________________________________________________________________
Status praesens (настоящее состояние больного)
Общий осмотр
5.1.1. Общее состояние больного: ______________________________
5.1.2. Состояние сознания: ____________________________________
5.1.3. Состояние психики: _____________________________________
5.1.4. Положение больного: ____________________________________
5.1.5. Выражение лица: _______________________________________
5.1.6. Телосложение: _________________________________________
5.1.7. Рост ________см, Вес ______ кг, ИМТ _______, t тела _______C
5.1.8. Степень питания: _______________________________________
5.1.9. Кожные покровы: цвет ___________________________________
Пигментация кожи ___________________, наличие сыпи, ее характер отеки ______________________________, геморрагические явления,
__________________________, наличие рубцов,___________________
_____________________влажности, _________________эластичности
Тургор кожи _________________________________________________
5.1.10. Подкожная жировая клетчатка: развита ___________________, распределена _______________________________________________
5.1.11. Развитие волосяного покрова ____________________________
5.1.12. Ногти ______________ формы, ____________________окраски
5.1.13. видимые слизистые ____________________________________
5.1.14. Лимфатические узлы ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.1.15. Состояние мышц _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.1.16. Костная система _______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.1.17. Изменения суставов: конфигурация _______________________
Гиперемия __________________, болезненность __________________
Кожа над суставами __________________________________________
5.1.18. Форма позвоночника: болезненность при пальпации ____________________________________________________________искривление позвоночника ____________________________________
Система дыхания
5.2.1. Носовое дыхание __ затруднено __________________________
Выделения из носа _________, крылья носа в дыхании __ участвуют
5.2.2. Пальпация придаточных пазух ___ болезненна
5.2.3. Гортань: охриплость голоса _______________________________
5.2.4. Грудная клетка:
Форма грудной клетки ___________, эпигастральный угол __градусов,
Грудная клетка__ симметрична, межреберные промежутки _________ расширены, положение лопаток ______________, ____симметричное,
5.2.5. Характеристика дыхания:
Тип дыхания ___________________, глубина и ритм _______________
____________________________________________________________
Число дыханий __________ в минуту, одышка ____________________
Грудная клетка при пальпации ___ болезненна в __________________
____________________________________________________________
Голосовое дрожание _________________________________________
Экскурсия грудной клетки _______см, вдох _____ см, выдох _____см.
5.2.6. Перкуссия: ____________________________________________________________
Высота стояния верхушек легких спереди: правое: ________________ ___________________________________ левое: __________________
Определение нижних границ легких:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | ||
| Средняя подмышечная | ||
| Лопаточная |
Подвижность нижних легочных краев:
| Линия | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | см | см |
| Лопаточная | см | см |
5.2.7. Аускультация легких:
Дыхание в легких _______________________________________________________________________________________хрипы ___________________________ бронхофония ________________________________________________
Система кровообращения
5.3.1. Видимая пульсация вен шеи ______________________________
Венный пульс __ выражен, характеристика пульса___ ударов в минуту ________________________________ Артериальное давление на правой руке ______ / ______, на левой - _______/_______ мм. рт.ст.
5.3.2. Верхушечный толчок _______________________________________________________________________________________________________________________,
5.3.3. Границы относительной тупости сердца
Правая в _________ межреберье на ____ см от правого края грудины
Левая в _________ межреберье на ____ см _______ от левой среднеключичной линии.
5.3.4. Аускультация сердца: Частота сердечных сокращений __ в мин,
Дефицит пульса __________, сердечные тоны ___ ритмичные
Система пищеварения
5.4.1. Осмотр полости рта: язык,___ покрыт _______________ налетом
Зубы. ____________формы, зубная формула _____________________
5.4.2. Исследование живота.
Живот ____________________ формы, ____ увеличен за счет _______
____________________________________________________________
_____ вздут, в акте дыхания ______ участвует, расширение венозной сети передней брюшной стенки ____ выявлено в._________________
Грыжевые выпячивания ______ выявлены в ______________________
Рубцы ___ имеются в ________________________________________ после ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________
Пальпация живота ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перкуссия ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Селезенка __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Аускультация живота _________________________________________
5.4.3. Стул ________________________________________________________________________________________________________________________
Эндокринная система
5.5.1. При пальпации щитовидная железа ____ увеличена до зоба ___ ст по ВОЗ за счет ____________________________________________
_______ болезненна ________________, _____ подвижна при глотании
5.5.2. Глазные симптомы: Грефе ____________, Мебиуса ___________
Штельвага __________________________________________________
5.5.3. Развитие первичных и вторичных половых признаков ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние молочных желез у женщин ________________________________________________________________________________________________________________________