Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Тюменский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)
Кафедра госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии
Клиническая фармакология средств, используемых при синдроме бронхиальной обструкции, аллергических заболеваниях.
Методические указания для студентов педиатрического факультета
1. Тема занятия: Клиническая фармакология средств, используемых в терапии бронхообструктивном синдроме, аллергических заболеваниях.
2. Значение изучения темы: Бронхиальная астма (БА) является самым распространенным заболеванием из числа хронических болезней респираторного тракта у детей. В настоящее время в России приняты единые подходы к диагностике и лечению БА, отраженные в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика». Последняя отражает международную лечебно-диагностическую стратегию по БА в соответствии с программой GINA и международные рекомендации по БА у детей PRACTALL (Practical Allergology – 2008 г).
Однако, несмотря на это, в клинической практике в терапии БА часто встречается нерациональное использование лекарственных средств: недооценивается важность регулярной базисной терапии БА; возникают сложности в выборе базисного или симптоматического средства.
Полученные знания об особенностях механизмов действия, побочных эффектах отдельных групп лекарственных препаратов будут использованы при обучении на кафедре детских болезней, семейной медицины и в практической деятельности врача для проведения рациональной фармакотерапии БА.
3. Цель занятия:
А) Цель изучения темы: на основании знаний клинико-фармакологических свойств препаратов, используемых в терапии БОС, уметь обосновать и назначить рациональную фармакотерапию бронхиальной астмы и обструктивного бронхита в реальных условиях.
Для этого надо:
- знать: механизм действия лекарственных средств, фармакокинетику, показания, противопоказания, побочные эффекты лекарств.
- уметь: - обосновать назначение группы и выбор конкретного препарата у курируемого пациента,
- своевременно оценить эффективность и безопасность фармакотерапии на основе знания фармакокинетики, фармакодинамики, побочных эффектов изучаемых групп препаратов;
- обосновать рациональность комбинаций лекарственных средств разных групп;
- выписать рецепты на лекарственные препараты по теме занятия (из утвержденного списка) и предложить им рациональную замену:
1.Аминофиллин 7. Кромолин натрия
2. Амброксол 8. Монтелукаст
3. Беклометазон 9. Сальбутамол
4. Бромгексин 10. Формотерол
5. Будесонид 11. Формотерол+будесонид
6. Ипратропия бромид+фенотерол
- владеть:
1.навыкамианализа листа назначения конкретного пациента при терапии бронхиальной астмы, обструктивного бронхита
2. основными методами поиска и анализа информации по вопросам клинической фармакологии, навыками оценки результатов клинических исследований ЛС, опубликованных в медицинских изданиях
3. работы с информационным материалом (рекламными проспектами, аннотациями на лекарственные препараты, справочной и периодической литературой);
4. План изучения темы (180 минут):
1. Организационная часть 3 мин
2. Оценка исходного уровня знания рецептуры (6-8 рецептов по теме) 10 мин.
3.Курация больных, работа с листами назначения, листами назначений курируемых пациентов, аннотациями (самостоятельная работа) 45 мин.
4.Клинико-фармакологический разбор по теме занятия 45 мин.
5.Перерыв 5 мин
5.Обсуждение и анализ фармакотерапии тематических больных 45 мин.
6.Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для экстренной помощи при астматическом статусе 20 мин.
7.Обсуждение результатов занятия 4 мин.
8.Задание на следующее занятие 3 мин.
Самостоятельная работа студентов.
А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.
1. Понятие о синдроме бронхиальной обструкции (детские болезни)
2. Клиническая картина бронхиальной астмы, обструктивного бронхита (детские болезни)
3. Причины, стадии, клиника астматического статуса (детские болезни)
4. Механизм действиябета2-адреномиметиков (фармакология).
5. Механизм действия, побочные эффекты метилксантинов (фармакология).
6. Механизм действия, побочные эффекты ингибиторов дегрануляции тучных клеток (фармакология).
7. Механизм действия, побочные эффекты ИГКС (фармакология).
8. Классификация, механизм действия отхаркивающих средств и муколитиков (фармакология).
Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня:
Вопросы исходного уровня (выберите один правильный ответ):
1. Перечислить препараты, используемые для оказания экстренной помощи при бронхоспазме:
1) В2-агонисты короткого действия, теофиллины короткого действия, системные ГКС
2) В2-агонисты длительного действия, теофиллины пролонгированного действия
3) Ингаляционные ГКС, нестероидные противовоспалительные средства
2. Укажите препараты, используемые для профилактики приступов БА:
1) Муколитики, отхаркивающие средства
2) Эуфиллин
3) В2-агонисты длительного действия
3. Терапевтический эффект кромогликата натрия при бронхиальной астме обусловлен:
1) Бронходилатирующим действием
2) Стабилизаций мембран тучных клеток
3) Антигистаминным действием
4) Стероидоподобным действием
4. Клинический эффект от назначения ингаляционных ГКС больным с бронхиальной астмой обычно отмечается через:
1) 1 – 2 часа
2) 1 – 2 дня
3) 3 – 5 день
Месяцев
5. Отметить побочные эффекты ингаляционных ГКС:
1) Риноррея
2) Дисфония, ротоглоточный кандидоз
.3) Рефлекторный бронхоспазм
6. Клинико-фармакологической характеристикой ипратропия бромида является утверждение:
1) Обладает отсроченной и меньшей бронхолитической активностью, чем В-агонисты, но большей безопасностью;
2) Используется для купирования бронхообструктивного синдрома, он токсичнее В-агонистов;
3) Обладает более мощным бронхолитическим эффектом, чем В-агонисты, безопаснее их.
7. Отметить показания к назначению ипратропия бромида:
1) «Влажная» бронхиальная астма, ваготония.
2) Атопическая бронхиальная астма
3) Аспириновая астма
8. Указать побочные эффекты теофиллина:
1) Диспепсия, нарушение сердечного ритма, возбуждение ЦНС
2) Брадиаритмия, сонливость
3) Нефротоксичность, угнетение ЦНС
9. Препарат беродуал представляет собой комбинацию:
1) Ипратропиум бромид + фенотерол
2) Ипратропиум бромид + сальбутамол
3) Кромогликат натрия + фенотерол
4) Кромогликат натрия + сальбутамол
10. Отметить муколитики:
1) Амброксол, бромгексин
2) Мукалтин, бронхикум
3) Бронхолитин, ацетилцистеин
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ
Препараты, применяемые для контроля заболевания:
1. Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия, недокромил натрия)
2. Глюкокортикостероиды:
А) Ингаляционные (беклометазон, будесонид, флутоказон);
Б) Системные (Преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон)
3. Теофиллины пролонгированного действия
4. Бета2 – агонисты длительного действия
А) Ингаляционные Б) Таблетированные
5. Блокаторы лейкотриеновыхрецепторов (монтелукаст, зафирлукаст)
Средства неотложной помощи, быстро облегчающие состояние больного:
1. Бета2 – агонисты короткого действия
А) Ингаляционные Б) Таблетированные
2. Системные глюкокортикостероиды
3. Антихолинергические препараты
4. Теофиллины короткого действия
Комбинированные средства:
1. Будесонид + сальбутамол (Биастен)
2. Флутиказон +сальметерол (Серетид)
3. Будесонид + формотерол (Симбикорт)
1. Ингаляционные ГКС (ИГКС) – основная группа препаратов для профилактики приступов БА, нарушают выработку медиаторов воспаления, стабилизируют мембраны тучных клеток, обладают мощным противоотечным действием. Улучшают функцию мерцательного эпителия (отхаркивающее действие), восстанавливают чувствительность В 2 -рецепторов к катехоламинам.
| Препараты | Беклометазон | Будесонид Флутиказон |
| Поколение | ||
| Частота назначения | 2 – 4 раза в сутки | 2 раза в сутки |
| Эффективность | Более низкая, используются более высокие дозы | Выше |
| Системные побочные эффекты | Чаще. Может быть угнетение функции надпочечников, угнетение иммунитета, остеопороз, лейкопения | Менее выражены |
Суточные дозы ИГКС в зависимости от тяжести течения БА
| Препарат | Низкие дозы | Средние дозы | Высокие дозы |
| Беклометазонс фреоновым носителем | 84-336 мкг | 400-600 мкг; у детей раннего возраста – 200 – 300 мкг | >600 мкг |
| Бекламетазонбесфреоновый | 80-160 мкг | 160-320 мкг | >320 мкг |
| Будесонид | 200-400 мкг | 400-800 мкг | >800 мкг |
| Будесонид Р-р д/небулайзера | 500 мкг | 1000 мкг | 2000 мкг |
| Флунизолид | 500-750 мкг | 1000-1250 мкг | >1250 мкг |
| Флутиказон | 85-200 мкг | 200-400 мкг | >400 мкг |
2.Стабилизаторы мембран тучных клеток (более эффективны у детей, чем у взрослых) – стабилизируя мембраны тучных клеток, снижают выход биологическиакивных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин), предупреждают развитие БОС.
| Препараты | Кромолин натрия | Недокромил натрия | Кетотифен |
| Эффективность | Слабее | Сильнее в 6-10 раз | Слабее |
| Быстрота эффекта | Через 3-4 недели | Через 7-10 дней | Через 3-4 недели |
| Метод применения | Ингаляционно, интраназально | Ингаляционно | Перорально |
| Дополнительные свойства | Антигистаминное действие | ||
| Показания | аллергический ринит | аллергический ринит, конъюктивит, сенная лихорадка, аллергодерматозы, хроническая крапивница |
3. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (Зафирлукаст, Монтелукаст) показаны при БА легкой и средней степени тяжести, котороая плохо контролимруется ИГКС и β2-адреномиметиками, профилактика приступов удушья при БА физического усилия. Удобство применения – перорально. ПЭ – головная боль, утомляемость, бессонница, гриппоподобные симптомы, артралгия, миалгия, диспепсия, лекарственный гепатит.
4. β2-адреномиметики - составляют основу лечения БА, в частности, купирования приступа. Стимуляруя В2-адренорецепторы снижают внутриклеточную концентрацию Са++, расслабляют гладкую мускулатуру бронхиального дерева. Усиливают функцию мерцательного эпителия. Увеличивают просвет бронхов на 150-200% (сильнее, чем остальные бронхолитики). Расширяют преимущественно бронхи среднего и мелкого калибра. Используются, главным образом, ингаляционно.
| β2-адреномиметики | |
| Короткого действия (для купирования приступов удушья) | Длительного действия (для профилактики приступов БА) |
| Сальбутамол более cелективен, меньше ПЭ, эффект короче Фенотерол –чаще ПЭ,эффект 6-8 часов | Сальметерол - более селективен, меньше ПЭ, эффект медленно – через 10-30 мин. Формотерол –эффект быстро (через 1-5 мин), можно для купирования приступа |
ПЭ: Тремор, тахикардия, ↑ АД (чаще фенотерол), ↑ уровня сахара в крови (контроль при сахарном диабете), ↓ уровня К+, снижение эффекта – при бесконтрольном применении за счет снижения чувствительности рецепторов, отечности слизистых. Бесконтрольное применение может привести к статусу.
5. М-холиноблокаторы - применяются при БА (у пожилых пациентов, при гиперсекреции бронхиальных желез, преимущественно ночных приступах, более эффективны при ХОБЛ). Блокируют селективно М-холинорецепторы бронхиального дерева, расширяют премущественно крупные бронхи, по бронхолитическому эффекту – слабее В2-адреномиметиков, менее токсичны. При длительном применении – эффективность не снижается.
Ипратропия бромид (Атровент) – основной препарат данной группы. Бронхолитический эффект развивается позднее, чем у В2-адреномиметиков, через 20-30 мин. Входит в состав комбинированного препарата – Беродуал (с фенотеролом)
Тиотропия бромид (спирива) – пролонгированный эффект, назначается 1 раз в сутки, используется в качестве базисной терапии при ХОБЛ.
6.Препараты теофиллина блокируют фосфодиэстеразу, снижают внутриклеточную концентрацию Са++, оказывают бронхорасширяющий эффект. Блокируя аденозиновые рецепторы, препараты стабилизируют мембраны тучных клеток, улучшают мукоцилиарный клиренс, стимулируют дыхательный центр. Уменьшают давление в малом круге кровообращения, снижая, таким образом, риск развития отека легких при тяжелом приступе бронхиальной астмы.
| Препараты теофиллина | |
| Короткого действия (показаны для купирования приступов удушья при неэффективности β2-адреномиметиков) | Длительного действия (показаны в качестве базисной терапии) |
| Аминофиллин (эуфиллин) | Пролонгированные теофиллины: теопэк, теотард, неотеопэк А (100мг, 200мг, 300мг) |
Относятся группе токсичных препаратов: тахикардия, гипотония, возбуждение, тремор рук, может быть судорожный синдром. При приеме внутрь могут раздражать слизистую желудка.
Муколитические и отхаркивающие средства:
1. Усиливающие мукоцилиарный клиренс.
А) Рефлекторного действия (мукалтин, термопсис, алтей, солодка, истод, подорожник, мать-и-мачеха, эфирные масла) – у детей раннего возраста необходимо применять с осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет патологию ЦНС.
Б) Резорбтивного действия (минеральные воды, йодид калия, натрия гидрокарбонат, терпингидрат) – в настоящее время используются реже.