2. Секретолитики (химотрипсин, трипсин) – применяются редко, т.к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции, способствуют формированию фиброзных изменений в легких.
3. Муколитики (ацетилцистеин – АЦЦ) – разжижает гнойную мокроту, расщепляет фибрин и кровяные сгустки, обладает выраженной антиоксидантной активностью, снижает бактериальную обсемененность бронхов. Считается препаратом выбора при ХОБЛ, муковисцидозе. Однако высокие дозы и продолжительное применение может уменьшить продукцию защитных IgА и лизоцима, снизить функциональную активность реснитчатого эпителия. Нежелателен при БА.
4. Стимуляторы выработки сурфактанта (бромгексин, амброксол) – разжижение слизи за счет расщепления мукополисахаридов, обладают дополнительным отхаркивающим и местноанальгизирующим эффектом, повышают концентрацию антибиотиков в легочной ткани и бронхиальном секрете, снижают бронхиальную реактивность, наиболее употребляемые муколитические средства.
Алгоритм выбора препаратов, влияющих на кашель:
1. Муколитические препараты показаны при продуктивном кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Препараты нельзя сочетать с противокашлевыми средствами (кодеин, глауцин, преноксиндиазин и др.)
2. Отхаркивающие средства показаны, когда кашель не сопровождается наличием густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой.
Ступенчатый подход к медикаментозной терапии БА
Заключается в том, что:
- терапию начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания;
- впоследствии интенсивность терапии (выбор ЛС, дозу и частоту введения) меняют в зависимости от изменения тяжести состояния.
| Вид терапии | 1-я ступень | 2-я ступень | 3-я ступень | 4-я ступень |
| Базисная | низкие дозы ИГКС или блокаторы лейкотриеновых рецепторов | Средние дозы ИГКС + пролонгирован-ные бронхо-литики | Высокие дозы ИГКС + пролонгированные бронхолитики, возможно СГКС | |
| Симпто-матическая | Короткодействующие В2-агонисты + ипратропиум бромид Теофиллины быстрого действия |
1 ступень – Легкое интермитирующее течение
2 ступень – Легкое персистирующее течение
3 ступень – Среднетяжелое течение БА
4 ступень – Тяжелое течение БА
Схему лечения необходимо пересматривать каждые 3 – 6 месяцев:
Ступень вниз: если контролирование симптомов поддерживается в течение последних 3 месяцев, то возможно постепенное уменьшение медикаментозного лечения.
Ступень вверх: если контролирование симптомов астмы недостаточное, то рекомендуется перейти на более высокую ступень, но сначала проверьте, правильно ли больной пользуется лекарственными средствами, следует ли он советам, условия его жизни.
Астматический статус.
Основные принципы лечения:
1. Кортикостероиды (оказывают противовоспалительное, противоотечное действие, восстанавливают чувствительность В2-адренорецепторов, устраняют угрозу надпочечниковой недостаточности, которая может развиться на гипоксию, усиливают бронходилятирующий эффект эндогенных катехоламинов). Введение кортикостероидов проводят до выведения пациента из статуса.
Стартовая доза преднизолона составляет до 8 мг/кг в виде болюса, затем каждые 3 – 6 часов по 2 мг/кг до клинического улучшения, далее постепенное снижение дозы (на 25-30% в сутки) до минимальной поддерживающей дозы.
Терапия СГКС внутрь проводится из расчета 0,5 мг/кг по преднизолону.
2. Метилксантины – эуфиллин в/в (оказывает бронходилятирующий эффект, снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает агрегацию тромбоцитов)
Начальная доза – 5 – 6 мг/кг в/в медленно (за 15 – 20 минут), затем в/в капельно со скоростью 0,7 – 1,0 мк/кг/час до улучшения состояния.
3. В2- агонисты короткого действия (предпочтительнее сальбутамол или беродуал) вводятся ингаляционно с помощью небулайзера 3 – 4 раза в сутки.
4. Инфузионная терапия - восполняет дефицит ОЦК, улучшает микроциркуляцию увеличивает водный компонент мокроты). Все вводимые растворы гепаринизируются (2,5 тыс. Ед. гепарина на 500 мл жидкости).
Инфузионная терапия проводится в объеме 30 – 50 мл/кг под контролем ЦВД, которое не должно превышать 120 мм.вод.ст., диуреза – не менее 80 мл/час.
5. Оксигенотерапия предупреждает неблагоприятные воздействия гипоксемии на процессы тканевого метаболизма. Проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2 – 6 л/мин.
6. Улучшение отхождения мокроты: введение ингаляционно через небулайзер или в/в амброксола, 10% калия йодида, вибрационный массаж грудной клетки. Во 2-ую стадию проводится неотложная лечебная бронхоскопия
7. Коррекция ацидоза: введение гидрокарбоната натрия под контролем КЩС.
8. Симптоматическая терапия.
Примеры выписывания рецептов:
1. Rp: Beclomethasoni 0,00025
D.t.d. № 200
S. По 2 вдоха 2 раза в день
2. Rp: Budesonidi 0,00016
Formoteroli 0,0000045
D.t.d. № 60
S. По 1 дозе утром
3. Rp: Fenoteroli 0,0005
Ipratropii bromidi 0,000021
D.t.d. № 200
S. По 2 вдоха 4 раза в день
Практическая работа
- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез
- Анализ фармакотерапии курируемого пациента по листам назначения.
- Изучение аннотаций на лекарственные препараты по теме.