Повреждения лучевого нерва – самая частая разновидность повреждений нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча.
При повреждении нерва на уровне средней трети плеча возникает наиболее известная клиническая картина, характеризующаяся парезом разгибателей кисти («висячая кисть»), становится невозможным разгибание кисти, основных фаланг пальцев, отведение 1 пальца, нарушается супинация. Кожная чувствительность расстраивается на тыле предплечья и радиальной половине тыла кисти (не всегда с четкими границами), чаще в зоне основных фаланг 1, 2 и половины 3 пальца.
Лечение повреждений нервов конечностей
Должно быть комплексным, его следует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и оперативное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановлению иннервации.
Консервативное лечение
Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на поврежденную, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством прфилактики контрактур в порочном положении. Применение ее обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно сложно. Иммобилизация в виде гипсовых и мягкотканых (повязка- змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не поврежденных нервов.
Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по следующей схеме:
· Иньекции монофостиамина по 1 мл п/к и бендазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней;
· Затем в течение 10 дней больной больной получает иньекции 0,06% раствора неостигмина метилсульфата по 1 мл в/м;
· Потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бендазола.
Параллельно назначают функциональное лечение. Начинают его с УВЧ на область травмы, затем применяют обезболивающие физиопроцедары (электрофорез прокаина, ДДТ, «Луч», лазер). В последующем переходят на лечение, направленное на профилактику и рассасывание рубцово-спаечного процесса: электрофорез калия йодида, фонофорез гиалуронидазы, парафин, озокерит, грязи. Очень полезны продольная гальванизация нервных стволов и электростимуляции мышц, находящихся в состоянии пареза. Эти процедуры предупреждают перерождение нервов и мышц, контрактуры, уменьшают отеки. Обязательно применение активной и пассивной лечебной гимнастики, массажа, водных процедур, гипербарической оксигенации.
Известно, что регенерация нерва и его рост не превышают 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не дает результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функций поврежденного нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.
Оперативное лечение показано в следующих случаях.
· При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.
· При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 мес.
· При развитии паралича через 3-4 нед после перелома.
При открытых повреждениях конечностей првичный шов нерва можно выполнить в тех случаях, когда после после ПХО предполагают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение д.б. отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идет о раннем отсроченном вмешательстве, во втором – о позднем. Если выявлено повреждение костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрорафию.
Первичный шов нерв производят после его мобилизации, усечения поврежденных концов бритвой, подготовки ложа, сближения и контакта «освежённых» поверхностей. Атравматичными иглами с тонкими нитями (№ 00) накладывают 4-6 узловтых швов за эпиневрий, стараясь избегать сдавлений нерва и его скручивания по оси. После ушивания раны накладывают гипсовую иммобилизацию (лонгету) в положении, способствующем сближению нерва, на 3 нед. Оперированному больному проводят весь комплекс консервативного лечения.
Источник: Котельников травматология, нац. рук-во 2008 год. Стр 71