В отечественной классификации различают следующие виды переломов проксимального конца плечевой кости:
1. Надбугорковые или внутрисуставные переломы головки плеча;
2. Переломы анатомической шейки;
3. Подбугорковые или внесуставные чрезбугорковые переломы;
4. Изолированные переломы большого и малого бугорка;
5. Переломы хирургической шейки (вколоченные - один костный отломок внедреятся в другой, невколоченные – смещение отломков под действием тяги мышц происходит в разных плоскостях, включая ротацию). (Котельников, нац. рук-во 2008).
Согласно УКП АО/ASIF, переломы проксимального фрагмента плеча разделяются на три типа в зависимости от особенностей повреждения метафиза и затронутости суставной поверхности:
Тип А – унифокальный перелом – включает один из бугорков или метафиз плеча без повреждения суставной поверхности;
Тип В – бифокальный перелом –сочетание одного из бугорков и метафиза плеча без перехода на эпифиз;
Тип С – бифокальный внутрисуставной перелом головки и анатомической шейки – единственный из трех типов распространяется на суставную поверхность. Эти типы переломов делятся на группы.
| Типы переломов | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа |
| А- унифокальные внесуставные | А1 –перелом большого бугорка | А2 – вколоченный метафизарный | А3 – невколоченный метафизарный |
| В – бифокальные внесуставные | В1- околосуставной с вколоченным метафизарным переломом | В2 –околосуставный с невколоченным метафизарным переломом | В3 – с вывихом плеча |
| С – бифокальные внутрисуставные | С1 – с незначительным смещением (менее 1 мм или 10*) | С2 – вколоченный с выраженным смещением (свыше 1 мм или 10*) | С3 – многофрагментарный со смещением |
(Кавалерский 2005 год)
|
|
Надбугорковые переломы, переломы головки и анатомической шейки плеча встречают редко.
Механизм травмы прямой – удар по наружной поверхности плечевого сустава, но м.б. и косвенным – при падении на локтевой сустав отведенной руки. Головка плеча сминается, а чаще раскалывается на несколько фрагментов. Иногда разрушению подвергается весь проксимальный эпиметафиз.
Клиника: пострадавших беспокоят боль и нарушении функций в плечевом суставе.
Диагностика
Анамнез: указание на соответствующую травму.
Осмотр и физикальное обследование.
Плечевой сустав увеличен в размерах за счет отека и гемартроза. Контуры его сглажены. Активные движения возможны, но болезненны. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль. Положительный симптом осевой нагрузки – давление на локтевой сустав снизу вверх вызывает боль в плечевом сочленении. Отличительным признаком надбугорковых переломов служит абсолютная невозможность активного отведения плеча (после анестезии!), поскольку исчезает опора о суставную поверхность лопатки.
Лабораторные и инструментальные исследования.
Подтверждает диагноз рентгенограмма плечевого сустава, выполненная в двух проекциях: прямой и аксиальной. Без аксиальной проекции невозможно точно определить наличие перелома и характер смещения отломков.
Подбугорковые переломы и переломы хирургической шейки встречают очень часто, особенно у лиц пожилого возраста.составляют половину всех переломов плечевой кости.
Возникают преимущественно от непрямого насилия, но и возможны и при прямом механизме травмы.
|
|
В зависимости от механизма травмы и смещения отломков различают аддукционные и абдукционные переломы.
Аддукционный перелом – результат падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. На локтевой сустав приходится основное действие силы. За счет подвижности нижних ребер дистальный конец плеча совершает максимальное приведение. Истинные же ребра (особенно выстоящие 5-7) соединены с грудиной и не столь податливы, что создает точку опоры на границе верхней трети плеча. Возникает рычаг, продолжение нагрузки на длинное плечо которого должно вывихнуть головку плеча кнаружи. Мощный капсулярный аппарат препятствует этому, в результате возникает перелом в слабом месте кости – на уровне хирургической шейки.
Центральный отломок смещается кнаружи и кпереди, ротируется кнаружи за счет механизма травмы и тяги надостной, подостной и малой круглой мышц. Периферический отломок в результате механизма повреждения отклоняется кнаружи и смещается кверху под действием дельтовидной, двуглавой и других мышц, перебрасывающихся через сустав. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.
Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Казалось бы, при одном уровне перелома и действии одних и тех же мышц смещение отломков при аддукционном и абдукционном переломах д.б. одинаковым. Но механизм травмы вносит свои коррективы. Одновременное действие сил в двух направлениях приводит к тому, что периферический отломок смещается кнутри и своим наружным краем разворачивает центральный в сторону приведения. В результате центральный отломок несколько отклоняется кпереди икнизу. Периферический, располагаясь кнутри от него, образует угол, открытый кнаружи.
|
|
Клиника: жалобы на боль и нарушение функций в плечевом суставе. Пострадавший поддерживает сломанную руку под локоть.
Диагностика
Анамнез – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование.
Внешне плечевой сустав не изменен. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки.
Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.
Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча поврежденной конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, произодит легкие ротационные движения. Вращение плеча не передается на головку, а совершается в месте перелома.
Обследуя больных с переломами хирургической шейки плеча, нельзя забывать о подкрыльцовом нерве, ветви которого проходят по задней поверхности плечевой кости в этой зоне. Их повреждения наиболее часто ведут к парезу дельтовидной мышцы и потере кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча, а это ведет к отвисанию конечности, перерастяжению мышц и нервных окончаний, вторичному парезу, сублюксации головки плеча.
Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков выполняют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.
Изолированные переломы бугорков плечевой кости
Возникают в большинстве своем при непрямом механизме травмы, частой разновидностью которых бывают отрывные переломы. Последние почти всегда происходят со смещением отломков.
Клиника: больные жалуются на боль в месте перелома и ограничение движений в плечевом суставе.
Диагностика. Осмотр и физикальное обследование.
Проксимальный отдел плеча отечен, иногда виден кровоподтек и другие признаки насилия. При пальпации выявляют резкую болезненность в проекции бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограниченные – затруднены ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны.
Окончательный диагноз ставят после обязательной рентгенографии, так как переломы бугорков в некоторых случаях не диагностируют, относя их к ушибам плеча.