Комплексные кровезаменители - полуфункциональные кровезаменители, одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (волемический и дезинтоксикационный и т.д.). Например, реоглюман проявляет диуретический эффект за счет маннита и служит энергетическим субстратом благодаря свойствам сорбита. В его состав входят также реополиглюкин, и бикарбонат натрия, что способствует устранению тканевого ацидоза. Полифер является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием как полиглюкин и способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях.
Полиглюсоль - декстран с ММ 60000 - 80000 Д, содержащий соли Na+, K+, Ca++, Mg++. Применение данного препарата позволяет наряду с противошоковым действием осуществлять коррекцию электролитного дисбаланса.
Рондеферрин – радиационно модифицированный декстран с молекулярной массой 60000 ± 10000 Д. В его состав введены железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат обладает плазмоэкспандерным действием, восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию, стимулирует эпитропоэз. Дополнительное введение в макромолекулы рондеферрина карбоксильных и карбонильных групп способствует проявлению у него иммуностимулирующих и дезинтоксикационных свойств.
Разработка кровезаменителей всегда велась для того, чтобы уменьшить применение донорской крови. Однако в полной мере вытеснить ее из клинического применения они не в состоянии.
Существует три основных показания к переливанию крови и ее компонентов: а) обеспечение адекватной кислородтранспортной функции крови; б) восстановление объема циркулирующей крови; в) восполнение дефицита факторов свертывания или тромбоцитов.
|
|
При анемии доставка кислорода в ткани может оставаться удовлетворительной, если снижение гемоглобина компенсируется соответствующим увеличением кровотока в тканях или повышением экстракции кислорода. К сожалению, эти компенсаторные механизмы у больных, находящихся в тяжелом состоянии, часто нарушаются. По этой причине концентрацию гемоглобина обычно поддерживают выше 100 г/л (гематокрит более 30 %). Этот уровень особенно важен для пациентов с коронарной болезнью или стенозом сонных артерий, для больных с гипоксемией или сниженным сердечным резервом. Наоборот, более низкий предел для гемоглобина может быть приемлем для пациентов с давно существующей анемией и для тех, чьи ткани и функция сердца приспособились к хронически уменьшенной доставке О2. Однако даже здоровые люди редко могут выдержать острую потерю 1-1,5 л крови без гемотрансфузии. Повышение гематокрита до уровня более 40 % может привести к ухудшению доставки кислорода; при дальнейшем повышении гематокрита происходит увеличение вязкости крови, что в конечном счете препятствует его общему транспорту.
Большинству больных, нуждающихся в трансфузии, не требуются все компоненты, имеющиеся в цельной крови.
Цельная кровь подходит для экстренного восстановления циркулирующего объема и транспорта кислорода, но не может служить источником факторов свертывания и тромбоцитов после хранения в течение 24 ч (к этому времени факторы V и VII присутствуют только в уменьшенных количествах). Кроме того, переливание цельной крови может вызвать циркуляторную перегрузку у пациентов, которым требуются только эритроциты. Объемный эффект цельной крови особенно опасен для пациентов с почечной или застойной сердечной недостаточностью.
|
|
500 мл цельной крови содержит примерно 60 мэкв натрия и обычно имеет гематокрит от 35 до 40 %. Цельная кровь содержит микроагрегаты лейкоцитов и тромбоцитов. Единственным прямым показанием для переливания цельной крови в настоящее время является массивное кровотечение. Однако и в этом случае трансфузию цельной крови следует дополнить переливаниями плазмы и плазмозаменителей.
Свежая цельная кровь, взятая менее 6-8 ч назад, полезна больным, нуждающимся в одновременном восполнении ОЦК, эритроцитов, тромбоцитов и факторов свертывающей системы крови. Тромбоциты перестают функционировать через 24 ч после забора донорской крови.
Через 48 ч по существу теряет активность фактор VIII. В пределах одной недели исчерпывается даже дольше сохраняющийся V фактор. Кроме того, когда кровь "стареет", эритроциты становятся менее гибкими и лизируются, уменьшая гематокрит и увеличивая концентрацию калия в плазме. После 3 недель хранения может быть утрачено тридцать процентов эритроцитов. Снижение аденозинтрифосфата (АТФ) и 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) вызывает смещение влево кривой диссоциации оксигемоглобина, затрудняя отдачу кислорода в ткани.
Компонентная терапия расширяет возможности снабжения кровью, допуская длительное хранение стабильных факторов и позволяя нескольким пациентам получить определенные компоненты, в которых они нуждаются, от одного донора. Ограничивая вводимый объем, компонентная терапия уменьшает риск перегрузки жидкостью и опасность инфицирования, а также требует меньшего количества антикоагулянта (консерванта) для переливания.
|
|
Эритроцитарную массу (ЭМ) получают путем удаления плазмы из цельной крови, получая 200—300 мл консервированных эритроцитов с гематокритом 65—75 %. Их используют, чтобы восстановить способность крови переносить кислород. Перелитые 200-300 мл ЭМ повышают гематокрит у взрослого пациента приблизительно на 3 %.
Эритроцитарная масса содержит мало тромбоцитов, факторов свертывающей системы крови или лейкоцитов и сама по себе неэффективна как средство увеличения циркулирующего объема. Препарат можно переливать быстро, так же как и цельную кровь, если уменьшить вязкость, добавив около 100 мл физиологического раствора натрия хлорид.
Эритроцитарная масса обладает несколькими преимуществами: для увеличения кислородтранспортной функции требуется меньший объем по сравнению с цельной кровью. Кроме того, в ней содержится меньшее количество консерванта (цитрата), что сокращает потенциальный риск проявления его токсического эффекта.
Риск спонтанного кровотечения, вызванного тромбоцитопенией, возникает, когда концентрация функционирующих тромбоцитов у больного падает ниже 20 000 в 1 мм3. Если тромбоцитов в крови находится более 50 000 в 1 мм3, этого обычно достаточно, чтобы обеспечить гемостаз даже при инвазивных процедурах.
Тромбомассу можно переливать достаточно быстро (1 доза за 5-10 мин). Нормальная продолжительность жизни циркулирующих тромбоцитов составляет 3-4 дня. Соответственно и переливания тромбоцитов обычно осуществляют через 2—3 дня, если нет их ускоренного разрушения. АВО-совместимая тромбомасса минимизирует формирование антитромбоцитарных антител, и тромбоциты дольше остаются жизнеспособными в кровеносном русле. Поскольку с тромбомассой переливаеся только небольшой объем плазмы, несовместимость между донорской плазмой и эритроцитами реципиента обычно не имеет большого значения. Тромбоциты не содержат резус-антигенов, и поэтому Rh-сенсибилизации не происходит. Хотя для предотвращения агглютинации тромбоциты должны вводиться через фильтр, фильтрация удлиняет время переливания и уменьшает число жизнеспособных перелитых тромбоцитов.
Криопреципитат образуется, когда плазму, отделенную от свежей цельной крови, быстро замораживают и затем нагревают. Препарат содержит большую часть фактора VIII (приблизительно 80-100 ЕД), фибриноген (250 мг) и 40-60 % фактора Виллебранда, присутствующего в дозе обычной плазмы. Криопреципитат можно использовать для лечения: гипофибриногенемии (например, при тромболитической терапии, врожденном дефиците фибриногена и коагулопатии потребления), гемофилии (дефицит фактора VIII), болезни Виллебранда.
В военных лечебных учреждениях инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется как важная составная часть комплексных лечебных мероприятий, направленных на устранение патофизиологических сдвигов, обусловленных заболеванием (травмой, отравлением), на профилактику их осложнений.
Для определения характера и степени тяжести патофизиологических нарушений, требующих коррекции с помощью ИТТ, наряду с общеклиническими признаками используют лабораторные и инструментальные методы исследования. Особое внимание следует уделять выявлению: величины кровопотери, гипоальбуминемии, вида и степени тяжести обезвоживания, нарушений кислотно-основного состояния, электролитного состава, функций сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, а также почек. Учитывают эффект лечебных мероприятий, выполненных на этапе оказания первой врачебной медицинской помощи. На основании полученных данных определяют последовательность и способы коррекции имеющихся нарушений.
Объем и содержание ИТТ предопределяются главным образом величиной кровопотери, ее темпом и временем, прошедшим с момента травмы. Ориентировочную величину кровопотери определяют по характеру и локализации травмы, клиническим и лабораторным данным.
При кровопотере до 1,0 л (20% ОЦК) показана инфузия кровезамещающих растворов общим объемом 2,0-2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л (30 - 40% ОЦК) возмещение дефицита ОЦК проводится за счет гемокомпонентов и кровезаменителей в соотношении 1:1 общим объемом до 3,5-4,0 л в сутки. При кровопотере, превышающей 2,0 л (40% ОЦК), потребность в гемотрансфузиях увеличивается, а общий объем вводимой жидкости должен превышать 4,0 л.
В большинстве случаев показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 20 - 30% ОЦК и более, сопровождающаяся снижением содержания гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Трансфузии эритроцитосодержащих гемокомпонентов должны сопровождаться переливанием свежезамороженной плазмы.
При продолжающемся кровотечении программу ИТТ реализуют в два этапа: на первом (до окончательной остановки кровотечения) используют кровезаменители и кровь с целью поддержания гемодинамики на безопасном для жизни больного (раненого) уровне, регидратации интерстиция. На втором этапе (после окончательной остановки кровотечения) осуществляют коррекцию дефицита эритроцитов, нарушений гемостаза, восстанавливают концентрацию плазменных белков и т.д.
Содержание инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативного вмешательства зависит от исходного состояния оперируемого, величины операционной кровопотери, травматичности и продолжительности операции.
Поддерживающая инфузионная терапия при операциях с минимальной кровопотерей и потерей жидкости составляет 2 мл/кг/ч, заместительная (неосложненные операции) — 4 мл/кг/ч. Инфузионная терапия при умеренной хирургической травме (лапаротомия, аппендэктомия, грыжесечение, торакотомия) планируется из расчета 6 мл/кг/ч, а при значительной (резекция желудка, кишечника, радикальная мастэктомия и др.) - 8 мл/кг/ч.
Для поддержания устойчивого периферического кровообращения показаны инфузии реологически активных сред (реополиглюкин 0,5-0,8 л), 10 % раствора альбумина (до 0,3 л), электролитных растворов и 5-10 % растворов глюкозы.
При отсутствии противопоказаний необходимо собрать излившуюся кровь и произвести ее реинфузию. Если у раненого в исходном состоянии не было анемии, а кровопотеря не превышает 1 л для больного средней массы тела, гемотрансфузии не всегда показаны. Лицам с исходной постгеморрагической анемией для возмещения операционной кровопотери более 0,5 л необходимо перелить количество донорской крови или эритроцитосодержащих сред, равное величине операционной кровопотери. При длительных травматичных операциях, потребовавших инфузии больших объемов растворов, показан тщательный мониторинг систем кровообращения и дыхания, водно-электролитного баланса, при необходимости – введение диуретиков.
В послеоперационном периоде содержание инфузионно-трансфузионной терапии предопределяется необходимостью поддержания устойчивой гемодинамики, борьбы с гиповолемией, анемией, гипопротеинемией и нарушениями водно-электролитного баланса, а также необходимостью дополнительного парентерального питания. Достижение лечебного эффекта обеспечивается прежде всего использованием кровезаменителей в сочетании с кардиотоническими средствами (0,5-1,0 мл 0,06 % раствора коргликона), эуфиллином (10—20 мл 2,4 % раствора), комплексом витаминов С, В12 В1, В6.
При нарушениях энтерального питания, а также после продолжительных травматичных операций назначают 10-25 % растворы глюкозы с калием (10-20 мл 8 % раствора калия хлорида) и инсулином (1 МЕ на 3—4 г глюкозы) параллельно с аминокислотными смесями; жировые эмульсии. При продолжении потери эритроцитов и плазменных белков показаны повторные гемотрансфузии в количестве, близком к объему потерянной крови, а также переливания плазмы (альбумина) по 0,25-0,4 л.
В первые-вторые сутки после операции обычно требуется переливание 1,5 - 4 л растворов и крови. За это время уровень гематокрита должен быть стабилизирован на цифрах 0,33—0,35 л/л.
Программа инфузионной терапии должна быть строго индивидуальной, т.е. рассчитанной на конкретного пациента. Во время ее проведения необходимо осуществлять клинический контроль изменений функциональных показателей, отражающих состояние сознания, параметров системной гемодинамики и внешнего дыхания, работу желудочно-кишечного тракта, почек и других органов.
Эффективность ИТТ оценивают по степени ликвидации основных патофизиологических нарушений (восстановление сознания, нормализация окраски кожи и слизистых, тургора кожи, снижение температурного градиента, урежение пульса, нормализация систолического и диастолического АД, подъем центрального венозного давления, восстановление диуреза и др.).
Осложнения ИТТ. При переливании крови гемолитические реакции могут быть немедленными или поздними. Немедленные реакции обычно возникают из-за групповой несовместимости. Их наиболее частая причина – ошибка при определении группы крови больного или донора. Наиболее тяжелые реакции (гемотрансфузионный шок) возникают, когда введены первые 50-100 мл препарата. Тяжелые реакции на гемотрансфузию могут привести к смерти реципиента, поскольку они вызывают внутрисосудистый гемолиз, коагулопатию, шок, почечную и дыхательную недостаточность. Реакцию на переливание иногда распознать трудно, особенно при бессознательном состоянии пациента. Основные ее признаки - впервые выявленная одышка, лихорадка, боли в костях и диффузное кровотечение. В этих случаях надо прежде всего прекратить переливание. По показаниям следует применить инфузию жидкости и вазопрессоры для поддержания перфузии жизненно важных органов. Чтобы предотвратить осаждение свободного гемоглобина в почечных канальцах и последующую острую почечную недостаточность, целесообразно ввести внутривенно бикарбонат натрия для ощелачивания мочи. Салуретики и осмотические мочегонные агенты также могут быть полезны: они поддерживают выведение мочи и предотвращают почечную недостаточность. Донорская кровь и кровь из системы должны быть возвращены в трансфузиологическое отделение (станцию, банк крови) с соблюдением правил асептики. Одновременно туда же передаются образцы свернувшейся крови реципиента, а также его кровь с добавлением консерванта и несколько миллилитров мочи.
Необходимо учитывать происходящие в консервированной крови и эритроцитарной массе так называемые повреждения при хранении. Изменение в результате этого качества крови и жизнеспособности отдельных клеток в конечном итоге снижает ее лечебную эффективность: уменьшается рН, возникает гемолиз, повышается концентрация ионов калия, аммиака, разрушаются тромбоциты и лейкоциты, образуются микроагрегаты из клеточных элементов. Изменение ферментных систем в красных клетках и плазме приводит к инактивации факторов коагуляции.
В консервированной крови к 21-му или 35 дню хранения (в зависимости от применяемых гемоконсервантов) остаются жизнеспособными 70-80% эритроцитов, тромбоциты теряют свои свойства значительно раньше, а гранулоциты не способны к фагоцитозу уже через 24-48 ч после заготовки крови от донора.
В 1 мл консервированной цитратом крови содержится в 1-й день около 200, а при двухнедельном хранении - около 20000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм. Следовательно, при переливании 1 л крови в сосудистое русло больного будет инфузировано 200000 сгустков, а длительно хранившейся крови - около 20 млн. Первый капиллярный фильтр на пути этих взвесей - легкие, которые и страдают при этом в первую очередь.
Неоправданные переливания цельной крови не только неэффективны, но и нередко представляют определенную опасность: больной помимо эритроцитов получает ненужные и нежелательные для него лейкоциты, тромбоциты, белки, антигены и т.д., что может явиться причиной посттрансфузионных реакций. Все это небезразлично для него в последующей жизни (при повторных беременностях, при необходимости продолжительной гемотерапии и пр.), так как может явиться причиной тяжелых посттрансфузионных реакций. Помимо этого при использовании цельной крови нельзя забывать о риске заражения гепатитом А, В, С, Д и другими вирусными заболеваниями - трансфузионным мононуклеозом и т.д., СПИДом.
Осложнения инфузионно-трансфузионной терапии могут быть обусловлены: а) непосредственно методом проведения; б) техническими погрешностями; в) особенностями действия инфузионных растворов; г) недоучетом особенностей функционального состояния пациента.
Метод инфузии сам по себе чреват следующими осложнениями. Во-первых, при внутривенных инфузиях чаще всего страдает сосудистая стенка, что провоцирует тромбообразование, особенно при продолжительных вливаниях в одну вену. При катетеризации вен (в том числе центральных) инородное тело (катетер) в сосудистом русле уже через 30-40 мин покрывается пленкой фибрина, а это приводит к образованию эмболов, способных отрываться и мигрировать в легочные сосуды. Во-вторых, при внутриартериальных вливаниях непосредственно раздражаются сосудистые рецепторы, что способствует возникновению ангиоспазма и нарушению кровообращения в дистальных отделах конечностей. В-третьих, при использовании внутрикостного метода нарушается структура губчатого вещества кости. В последующем происходит склерозирование и нарушение ее трофики, а в дальнейшем - асептические некрозы и гнойно-септические осложнения.
К техническим погрешностям следует отнести повреждения или разрыв сосудов при грубом манипулировании иглой или инструментами, кровотечение, образование гематом, возникновение пневмо-, гемо- или гидроторакса, воздушной эмболии, тампонады сердца, "уплывание" катетера, нагноение.
Состав и физико-химические свойства инфузионных препаратов также могут служить причиной возникновения некоторых осложнений. Практически все кровезаменители имеют кислую реакцию, что при длительных вливаниях обусловливает развитие асептических флебитов (пример: глюкозированные растворы, подкисляемые соляной кислотой с целью исключения карамелизации глюкозы во время стерилизации). Сосудистая стенка повреждается также в связи с гиперосмоляльностью вводимых растворов. Когда осмоляльность превышает 600 мосмоль/л, флебит возникает уже на вторые сутки после начала инфузии.
Нередким осложнением инфузионной терапии является гипергидратация больного ("утопление") пациента.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х