0- Фиброза нет
1- Слабовыраженный фиброз
2- Умеренный с наличием порто-портальных септ.
3- Выраженный фиброз с порто-центральными септами
4- Цирроз
ХГ с минимальной активностью (хр. персистирующему гепатиту).
Это доброкачественный вариант поражения печени, в активную форму переходит редко. Диагностируется спустя годы после начала симптомов. Жалоб нет или минимальные. Воспаление не затрагивает гепатоциты, а развивается в портальных каналах: фиброз отсутствует или слабо выражен. Уровни АлАТ: АсАТ повышены не более чем в 1,5 раза, гамма-глобулины до 23%, билирубин до 35-40 мкмоль/л.
УЗИ печени и сканирование: умеренное увеличение печени при сохранении гомогенной структуры печени (равномерное распространение изотопа).
В случае высокой активности воспалительного процесса в печени обычно появляются лимфоденопатия, геморрагии на коже и другие варианты экзантемы, характерно на 5-10 кг снижения массы тела.
Артралгия, миалгия, субфебрилитет, снижение липидов. Внепеченочные знаки не являются доказательством цирроза печени. При стихании обострения исчезают телеангиоэктазии, но пальпарная эритема сохраняется долго. При высокой активности воспаления увеличиваются размеры не только печени, но и слизистых. При сканировании печени радиоизотоп распределяется диффузно. Необходимо сделать ФГДС. Эталон верификации патологического процесса в печени- пункциональная биопсия печени.
Лечение ХГ.
В положении сидя кровоснабжение органа в 5 раз хуже, чем лежа или стоя. Характер режима определяется активностью, степенью тяжести, наличием осложнений (прежде всего печеночно-клеточный недостаточностью). Диета №5 должна быть разнообразной, богатой легкоусвояемым белком, фруктами, овощами.
При хронических вирусных гепатитах назначают противовирусные препараты: интерферонам, эссенциале.
ХГ аутоиммунный лечат глюкокортикостероидами: преднизолон 30-40-60 мг, через 10-14 дней снижают до поддерживающей дозы. Поддерживающая терапия длительная, т.к. часты рецидивы.
Дополнительно назначают азатиотропин- иммунодепрессант.
При неэффективности иммунодепрессантов решают вопрос о трансплантации печени.
В период ремиссии необходимо санаторно-курортное лечение: Моршин, Трускавец, Миргород, Одесса- Куяльник.
Диспансеризация: 2 раза в год, в период ремиссии назначают противорецидивное лечение 3-4 недели 2 раза в год. С диспансерного учета снимают после 5летнего отсутствия активности воспалительного процесса.
Уход за больным с ХГ
При обострении- постельный режим. Диета №5 с ограничением жиров. Вводят продукты с липотропным действием: растительные масла, фрукты, овощи, фрукты, ягоды. Нельзя: пряности, маринады, консервы, копчения, сладости, какао, шоколад, клюкву. Соль 5-6 г в сутки. Прием пищи 5-6 раз в сутки, через 2-2,5 часа. Небольшими порциями жидкость до 2 л в теплом виде.
Оценивают: цвет кожи и слизистых, положение в постели, при изменении поведения больного- необходимо сообщить врачу.
Делать гигиеническую ванную или душ, смену нательного и постельного белья. Помощь при выполнении физиологических отправлений, приеме пищи. При зуде обтирать кожу раствором уксусной кислоты 1-2 ст.л. на 0,5 л воды. Уход за слизистыми. Больные очень обидчивые- дают валерианку. При бессоннице- снотворное. Следить за цветом кала и мочи.
Хронические гепатиты (ХГ) – полиэтиологические хронические (длительностью более 6 мес.) поражения печени воспалительно-дистрофического характера с умеренно выраженным фиброзом и преимущественно сохраненной дольковой структурой печени.
Этиология. Наибольшее значение имеет вирусное (ОВГ), токсическое и токсико-аллергическое поражение печени (промышленные, бытовые, лекарственные хронические интоксикации, алкоголь, хлороформ, соединения свинца, аминазин, изониазид, метилдофа и др.).
Хронический холестатический гепатит может быть обусловлен:
· длительным подпеченочным холестазом (вследствие закупорки камнем или рубцового сдавления общего желчного протока, рака головки поджелудочной железы и т.д.)
· первично-токсическим или токсико-аллергическим поражением некоторыми медикаментами (производные фенотиазина, метилтестостерон и его аналоги и т. д.)
· после перенесенного вирусного гепатита.
Различают: первичные гепатиты (представляющих собой самостоятельное заболевание) и вторичные или реактивные гепатиты (возникающие на фоне хронических инфекций: туберкулеза, бруцеллеза и др., различных хронических заболевании пищеварительного тракта, системных заболеваний соединительной ткани и т. д.). Наконец, во многих случаях этиология хронического гепатита остается невыясненной.
Симптомы ХГ:
· увеличение печени (встречается приблизительно у 95%пациентов),
· боль в области печени (тупого характера, постоянная),
· чувство тяжести в правом подреберье,
· диспепсические явления,
· реже желтуха, кожный зуд, субфебрилитет,
· может быть незначительное увеличение селезенки.
· часто снижен аппетит, отрыжка, тошнота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул
· общая слабость, снижение трудоспособности, гипергидроз (повышенная потливость).
· у трети больных выявляется желтуха: нерезко выраженная (субиктеричность склер и неба) или умеренная.
·
При лабораторном исследовании определяются:
· увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно альфа - и гамма-фракции.
· положительны результаты белково-осадочных проб: тимоловой, сулемовой и др.
· в сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансфераз: АлАТ, АсАТ и ЛДГ, при затруднении оттока желчи - щелочной фосфатазы.
· приблизительно у 50% больных находят незначительную или умеренную гипербилирубинемию преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина
.
При холестатическом гепатите обычно наблюдается более выраженная стойкая желтуха и лабораторный синдром холестаза: в сыворотке крови повышено содержание щелочной фосфатазы, холестерина, желчных кислот, связанного билирубина, меди.
Выделяют: малоактивный (неактивный, доброкачественный, персистирующий) и активный (агрессивный, прогрессирующий рецидивирующий) гепатит.
Течение. Малоактивный (персистирующий ) гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами. Изменения лабораторных показателей также незначительны. Обострения процесса нехарактерны.
Хронический активный рецидивирующий (агрессивный) гепатит характеризуется выраженными жалобами и яркими объективными клиническими и лабораторными признаками.
У некоторых пациентов наблюдаются системные аутоаллергические проявления заболевания (полиартралгия, кожные высыпания и т. д.).
Характерны частые рецидивы болезни, иногда наступающие под воздействием даже незначительных факторов (погрешность в диете, переутомление и т. д.).
Частые рецидивы приводят к значительным морфологическим изменениям печени и развитию цирроза. В связи с этим прогноз при активном гепатите более тяжелый.
Диагностика
Пункционная биопсия печени и лапароскопия позволяют более точно различить эти две формы гепатита, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями печени.
Сканирование печени позволяет определить ее размеры; при гепатитах иногда отмечается уменьшенное или неравномерное накопление радиоизотопного препарата в ткани печени, в ряде случаев происходит повышенное его накопление в селезенке.
Дифференциальный диагноз. В первую очередь нужно проводить
1) с циррозом печени.
При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах (атрофическая фаза цирроза). Как правило, наблюдается спленомегалия, часто выявляются печеночные признаки (сосудистые телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной гипертензии.
Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы результатов, так называемых печеночных проб.
При пункционной биопсии - дезорганизация структуры печени, значительное разрастание соединительной ткани.
2) с Фиброзом печени. В отличие от гепатита обычно не сопровождается клиническими симптомами и изменением функциональных печеночных проб.
3) От хронического персистирующего гепатита позволяют дифференцировать: анамнез (наличие в прошлом заболевания, которое могло вызвать фиброз печени), длительное наблюдение за больным и пункционная биопсия печени.
4) с жировым гепатозом. При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом гепатите, селезенка не увеличена.
Решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.
5) С функциональными гипербилирубинемиями основывается на особенностях их клинической картины (легкая желтуха с гипербилирубинемией без яркой клинической симптоматики и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени).
6) с очаговым поражением (опухоль, киста, туберкулома и др.). Печень неравномерно увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной паренхимы.
Лечение. Пациенты хроническим персистирующим и агрессивным гепатитом вне обострения должны соблюдать диету с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких животных жиров, жареной пищи (№5). Рекомендуется творог (ежедневно до 100-150 г), неострые сорта сыра, нежирные сорта рыбы в отварном виде (треска и др.).
При токсических и токсико-аллергических гепатитах чрезвычайно важно полное прекращение контакта с соответствующим токсическим веществом, алкогольном гепатите - приема алкоголя, в необходимых случаях показано лечение от алкоголизма.
При обострении гепатита показана госпитализация, постельный режим, более строгая щадящая диета с достаточным количеством белков и витаминов. Назначают глюкозу по 25-30 г внутрь, витаминотерапию (особенно витамины В1, В2, B6, B12, никотиновую, фолиевую и аскорбиновую кислоту).
С целью улучшения анаболических процессов применяют анаболические стероидные гормоны (метандростенолон внутрь по 15-20 мг/сут с постепенным снижением дозы или ретаболил по 20- 50 мг 1 раз в 2 нед. в/м).
В более острых случаях, особенно с признаками значительной активации иммунокомпетентной системы, показаны в небольших дозах кортикостероидные гормоны (по 20-40 мг преднизолона в сутки) и (или) иммунодепрессанты также в небольших дозах, но длительно.
Проводят лечение экстрактами и гидролизатами печени (витогепат, сирепар и другие), но осторожно, так как при острых гепатитах введение печеночных гидролизатов может усилить аутоаллергические процессы и способствовать еще большему обострению гепатита.
При хроническом холестатическом гепатите основное внимание должно быть направлено на выявление и устранение причины холестаза.
Пациенты хроническим гепатитом нуждаются в трудоустройстве (ограничение тяжелой физической нагрузки, освобождение от работ, связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания).
Профилактика хронических гепатитов сводится к профилактике инфекционного и сывороточного гепатита, борьбе с алкоголизмом, исключений возможности производственных и бытовых интоксикаций гепатотропными веществами, а также к своевременному выявлению и лечению острого и подострого гепатита.