I. По этиологии
А) Вирусный (В, С)
Б) Токсический
В) Токсико-аллергический
Г) Алкогольный
Д) Неспецифический реактивный
II. По морфологии:
1. Агрессивный
2. Персистирующий
3. Холестатический
Клиника (основные клинические синдромы)
1) Болевой: боли чаще тупые в правом подреберье, возникающие после приема жирной пищи, алкоголя.
2) Диспептические расстройства: тошнота, плохой аппетит, горечь во рту, рвота, неустойчивый стул или запоры.
3) Холестатический синдром: кожный зуд, желтуха, изменение цвета кожи, кала, мочи.
4) Интоксикации: слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, ипохондрии.
При пальпации: болезненная печень, иногда увеличена и болезненная селезенка.
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)
Протекает маловыраженно, длительно ничем не проявляется, течение волнообразное. Характерны постоянные тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, физических нагрузок, чувство тяжести, тошнота, горечь во рту, общая слабость, раздражительность.
Осмотр: субикторичность склер и мягкого неба.
Пальпация: увеличенная и уплотненная печень, край закруглен, умеренно болезнен.
Диагностика: в период обострения отмечается повышенный уровень билирубина в крови, уменьшение альбуминов и увеличение глобулинов, повышение уровня трансаминаз.
ОАК: в норме, небольшой лейкоцитоз.
ОАМ: желчные пигменты.
При гистологическом исследование: умеренная дистрофия печени.
Хронический агрессивный (аутоиммунный) гепатит (ХАГ)
Основная причина ХАГ- острый вирусный гепатит.
У пациентов- ноющие боли в верхней половине, усиливаются после нарушения диеты, приема алкоголя, диспептические расстройства (тошнота, рвота). Повляется раздражительность, снижается трудоспособность, появляются головные боли, кожный зуд, увеличивается печень и иногда селезенка.
Диагностика: увеличивается уровень билирубина в крови, активность трансаминаз, альдолазы и ЛДГ.
Гистологически: массивные инфильтраты портальных полей, мелкоочаговые некрозы, фиброз, перестройки структуры печени нет.
Хронический холестатический гепатит (ХХГ)
Развивается при внутрипеченочном холестазе, т.е. нарушена желчевыделительная функция печёночных клеток,происходит поражение мельчайших желчных ходов при длительным воспалениям в желчных путях. Отмечаются боли в области печени, иррадиируется в правую лопатку, диспептические явления, похудание, быстрая утомляемость, основной симптом- кожный зуд, желтуха развивается медленно, кровоточивость десен.
Осмотр: желтуха, пигментация кожи, расчёсы кожи. Увеличена печень(плотная с гладкими краями).
Диагностика: в крови повышен холестерин, щелочная фосфатаза, уровень билирубина.
ОАМ: желчные пигменты.
Сканирование, КТ, МРТ, УЗИ печени (желчного пузыря, поджелудочной железы) необходимо всем больным с желтухой.
Лечение гепатитов
1. Постельный режим, т.к. в 5 раз улучшается обмен веществ в печеночных клетках;
2. Улучшать обмен в печеночных клетках;
3. Подавлять воспалительный процесс;
4. Диета с ограничением жиров, достаточным количеством витаминов и белков, диета №5;
5. Питание дробное, частое;
6. Избегать жирного, жаренного, острого;
7. Витамины группы В;
Принцип лечения- минимум лекарств, нужно лежать и нормально есть.
При активном воспалении- курс преднизолона или длительный прием иммунодепрессивного препарата- делагила или плаквенила.
При наличии сопутствующих воспалительных изменений желчных путей проводят курсы антибиотиков широкого спектра действия.
Профилактика ХГ
1. Предупреждение заболеваний вирусного гепатита А, В,С;
2. Диспансерный учет лиц, перенесших гепатит;
3. Устранение причин приводящих к ХГ;
4. Запрещение употребления алкоголя;
5. Рациональное питание.
Классификация ХГ
(предложена Всемирным конгрессом гастроэнтерологов, Лос-Анжелис, 1994г.)
1) Аутоиммунный (агрессивный, липоидный)
2) Хронический вирусный гепатит В
3) Хронический вирусный гепатит С
4) Хронический вирусный гепатит Д
5) Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, Y, YB)
6) Лекарственный хронический гепатит
7) Криптогенный хронический гепатит.
ХГ- полиэтиологическое диффузное воспалительное дистрофическое поражение печени длительностью не менее шести месяцев с развитием умеренного фиброза в сочетании с дистрофией гепатоцитов на органе сохраненной дольковой структуры печени.
Печень- это барьер, между пищеварительным трактом и остальными системами организмами. Один из полюсов гепатоцитов обращен к кровеносному сосуду, другой- к межклеточному желчному канальцу.
В лизосомах гепатоцитов функционирует 40 ферментов, в том числе участвующих в синтезе желчи и регенерации элементов паренхимы.
Ферменты участвуют в синтезе белка, метаболизме липидов, конъюгации «непрямого» билирубина и детоксикации.
При патологии печени любой природы ферменты покидают гепатоцит, поступают в плазму, где и выявляются в повышенном количестве.
Печень с помощью ферментов (более 2000) обеспечивает не только синтез аминокислот, но и постоянство их состава. Поэтому нарушение функции печени проявляется снижением альбуминов, протромбина, фибриногена => нарушается коагуляция.
Печень- это «депо» витаминов А, Д, К, В12, РР, С, В1, В2, фолиевой кислоты, снижение поступления в 12-перстную кишку желчных кислот ведет к нарушению всасывании жирорастворимых витаминов (А, Д, Е,К). поэтому клиническую картину ХГ могут дополнять симптомы полигиповитаминоза.
Клиника ХГ определяется мощным компенсаторным потенциалом органа, «смягчающим» симптоматику и осложняющим диагностику болезни, а так же системным характером поражения, его полиорганностью.
Основные клинические проявления ХГ (симптомы и синдромы):
1) Астено-невротический синдром: слабость, сонливость, раздражительность, снижение памяти, интереса к окружающему, повышенная утомляемость, недомогание, немотивированная тахикардия.
2) Диспептический синдром:(старое правило: «на печень всегда жалуются соседи»)- нарушение аппетита, метеоризм, чувство горечи во рту, тяжесть после приема пищи, отрыжка горечью, неустойчивый стул.
3) Тупая ноющая боль в правом подреберье, обусловлена или растяжением капсулы печени, или присоединением дискинезии желчновыводящих путей.
4) Увеличение печени (по данным перкуссии, пальпации, УЗИ) размеры печени могут варьироваться в широких пределах. При ХГ- поверхность печени гладкая, край острый, тонкий умеренно повышенной плотности. При жировой дистрофии- типичен закругленный край печени, а так же это характерно при ХСН
5) Гипербилирубинемия ( появление желтухи возникает после повышения нормальной концентрации билирубина 30 мкмоль/л). Незначительное увеличение билирубина не визуализируется как желтуха.
6) Снижение массы тела
7) Кожный зуд
8) Лимфаденопатия
9) Артралгии, миалгии
10) Лихорадка
11) Геморрагический синдром (т.к. при недостаточности гепатоцитов снижается синтез факторов свертывания крови)
12) Гиперальдостеронизм (вторичный)
13) Синдром Шегрена (при ХГ аутоиммунная) проявляется утолщением и сухостью кожи, слизистых, трофическими изменениями слизистых.
14) Серозиты: плевриты, перикардиты, поражение брюшины (асцит, без проявлений серозита)
15) Экзантема (при ХГ- аутоиммунном) как следствие геморрагического синдрома или иммунокомплексного васкулита – петехиальная сыпь в симметричных областях.
16) «Печеночные» ладони
17) Темангиоэктазии.
18) Гепаторенальный синдром - патология почек (один из вариантов), заканчивающийся ХПН. Часто ХГ протекает в сочетании с язвой желудка: клинические симптомы язвы «наслаиваются» на симптомы поражения печени или даже выступают на первый план.
ХГ классифицируется:
По фазам болезни:
1) Обострение
2) Ремиссия
По степени тяжести (активности):
а) Минимальная - уровень АлАТ в плазме в 3-5 раз превышает норму)
б) Умеренная- 5-10 кратные повышения концентрации АлАТ)
в) Выраженная- АлАТ более чем в 10 раз превышают норму)
При проведении биопсии печени существует индекс гистологической активности:
от 1 до 18 баллов.