ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
К практическому занятию на тему Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов нижнего этажа брюшной полости
Дисциплина: Топографическая анатомия и оперативная хирургия
Специальность: Лечебное дело, Код: 31.05.01.
Курс IV
Семестр VII
Количество часов: 4
Уфа
2018 г.
Практическое занятие № 9. Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов нижнего этажа брюшной полости
На основании рабочей программы дисциплины Топографическая анатомия и оперативная хирургия, направление подготовки Лечебное дело, код: 31.05.01.
утвержденной «27» декабря 2017г.
Рецензенты:
Зав. кафедрой нормальной анатомии топографической анатомии с оперативной
хирургией Медицинского института ФГБОУ ВО «Чеченский государственный университет, д.м.н., профессор Э.С. Кафаров
Зав. кафедрой анатомии ГБОУ ВО Астраханская ГМУ Минздрава России,
д.м.н., профессор Л.А. Удочкина
Авторы: Профессор И.И. Хидиятов
Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов
Утверждение на заседании № 11 кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии от 11 ноября 2017г.
1.Тема и ее актуальность: Знание взаимоотношений органов нижнего этажа брюшной полости и образований брюшины позволяет ориентироваться в постановке диагноза при заболеваниях кишечника. Знание топографии особенно необходимо при выполнении операций на этих органах.
2.Учебные цели:
Распознать анатомическую структуру и положение органов нижнего этажа брюшной полости, уметь определять брыжеечные пазухи и боковые каналы, отделы кишечника, топографию червеобразного отростка.
Для формирований профессиональных компетенций студент должен знать:
· органы нижнего этажа брюшной полости, их отделы и кровоснабжение.
· карманы брюшины.
· брыжеечные синусы и боковые каналы.
· положение верхней и нижней брыжеечных артерий.
· определить топографо-анатомические ориентиры нижнего этажа брюшной полости.
· границы и связи с малым тазом правого и левого брыжеечных синусов.
· расположение боковых каналов и их связь с верхним этажом брюшной полости и малым тазом.
· отличие толстую кишку от тонкой.
· верхнюю и нижнюю брыжеечные артерии и их основные ветви.
· особенности кровоснабжения кишечника.
· истоки воротной вены и основные портокавальные. анастомозы.
Для формирований профессиональных компетенций студент должен владеть и уметь:
· Накладывать на трупе различные виды кишечных швов на раны кишечной стенки и желудка.
· Накладывать кишечные швы на изолированные петли тонкой кишки.
· Накладывать на трупе энтеро-энтероанастомоз «конец в конец» и «бок в бок».
· Ушить рану тонкой кишки.
· Наложить швы Ламбера, Альберта, Шмидена.
· Обосновать этапы резекции тонкой кишки.
· Производить наложение гастростомы на переднюю поверхность желудка с погружением трубки в ее стенку по продольной оси с погружением конца трубки в дно желудка (способ Витцеля).
· Выполнить гастростомию с погружением кисетными швами передней стенки желудка вглубь (способ Кадера).
· Ориентироваться в отделах желудка.
· 10.Накладывать гастроэнтероанастомоз на трупе или органокомплексах.
· Ошибки при выполнении этих операций, осложнения.
· Выполнить аппендэктомию на изолированном комплексе органов.
· Выполнить операцию удаления червеобразного отростка от верхушки и от основания (ретроградно).
· Использовать внешние ориентиры для определения проекции основания червеобразного отростка по Мак-Бурнею.
· Наметить проекционную линию разреза на коже.
· Правильно осуществить послойное рассечение мягких тканей передней брюшной стенки, меняя направление разреза в зависимости от расположения мышечных пучков.
· Отличить слепую кишку от тонкой кишки и от остальных отделов толстой кишки и вывести слепую кишку в рану.
· Найти илеоцекальный угол, основание червеобразного отростка и весь отросток.
· Отделить отросток от брыжейки и перевязать кровеносные сосуды.
· Наложить кисетный шов на стенку слепой кишки и пережать отросток от основания.
· Отсечь червеобразный отросток и погрузить в кисетный шов.
· Использовать по показаниям (переход воспалительного процесса с основания отростка на купол слепой кишки) лигатурный метод обработки культи.
· Послойно ушить операционную рану передней брюшной стенки.
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
1. Голотопия, скелетотопия и синтопия тонкой кишки.
2. Топография брыжейки тонкой кишки.
3. Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую.
4. Голотопия, скелетотопия и синтопия различных отделов толстой кишки.
5. Топография брыжейки поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.
6. Варианты положения слепой кишки и червеобразного отростка.
7. Голотопия, и синтопия слепой кишки и червеобразного отростка (точки Мак-Бурнея и Ланца).
8. Дивертикул Меккеля.
9. Пути распространения гноя при аппендиците.
10. Основные требования, которые предъявляются к кишечным швам.
11. Виды кишечных швов.
12. Техника аппендэктомии.
13. Возможные послеоперационные осложнения аппендэктомии.
14. Виды межкишечных соустий.
15. Противоестественный задний проход.
4.Вид занятия: Практическое занятие.
5. Продолжительность занятия: 4 академических часа.
6. Оснащение: Музейные препараты, органокомплексы (2-3) брюшной полости, труп со вскрытой брюшной стенкой, горизонтальные серийные распилы живота, таблицы по теме.
7.Содержание занятия:
7.1.Контроль исходного уровня знаний и умений:
1. Правый боковой канал прямо сообщается
1) с сальниковой сумкой
2) с преджелудочной сумкой
3) с печеночной сумкой
4) с селезеночным карманом
2.Левый боковой канал прямо сообщается
1) с сальниковой сумкой
2) с преджелудочной сумкой
3) с печеночной сумкой
4) с малым тазом
3.Правый и левый брыжеечные синусы разделены
1) корнем брыжейки тонкой кишки
2) корнем брыжейки поперечной ободочной кишки
3) большим сальником
4) связкой Трейца
4.Какое анатомическое образование отделяет селезеночный карман от левого бокового канала
1) связка Трейца
2) желудочно-поджелудочная связка
3) диафрагмально-толстокишечная связка
4) селезеночно-желудочная связка
5.Что не проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке?
1) воротная вена
2) нижняя полая вена
3) общий желчный проток
4) печеночная артерия
6. Какие связки образуют большой сальник
1) печеночно-желудочная
2) желудочно-ободочная
3) печеночно-двенадцатиперстная
4) диафрагмально-толстокишечная
7.Каким способом проводят ревизию задней стенки двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы?
1) путем рассечения брюшины вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки
2) путем рассечения брюшины вдоль латерального края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки
3) путем вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки
4) путем рассечения печеночно-двенадцатиперстной кишки
8.Какие доступы не применяются при ревизии поджелудочной железы?
1) через левую желудочно-поджелудочную связку
2) через желудочно-ободочную связку
3) через сальниковое отверстие
4) через малый сальник
5) через брыжейку поперечно-ободочной кишки
9.В каких случаях применяется лигатурный метод удаления червеобразного отростка
1) при ретроперитониальном расположении отростка
2) у пожилых больных
3) у маленьких детей, когда купол слепой кишки не развит
4) при перитоните
10.С какой целью после формирования противоестественного заднего прохода откладывается вскрытие выведенной кишки?
1) необходимо время для заживления раны брюшной стенки
2) требуется время для образования спаек и изолирования брюшной полости
3) для восстановления перистальтики кишечника
4) для предупреждения инфицирования операционной
Эталоны ответов:
1. 3
2. 4
3. 1
4. 3
5. 2
6. 2
7. 2
8. 1
9. 3
10. 2
7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.
Деление брюшной полости на этажи.
Топография брыжейки поперечно-ободочной кишки и тонкого кишечника.
- Нижний этаж брюшной полости, топография тонкого и толстого кишок.
- производные брюшины нижнего этажа брюшной полости, карманы, сумки, синусы их сообщения и практическое значение
Общая характеристика кишечных швов и наложение их на изоливанных петлях тонкой кишки.
Резекция тонкой кишки.
Наложение энтероанатомозов на изолированных петлях тонкой кишки. Ушивание раны стенки тонкой и толстой кишок.
Разбираются слои кишечной стенки и указывается, что она имеет футлярное строение, где тесно связаны слизистый с подслизистым слоем и серозный слой с мышечным. Анатомически они составляют неразрывное целое. Между мышечной и подслизистой оболочками имеется очень рыхлая связь, что обеспечивает смещение внутреннего и наружного слоев относительно друг друга. Поэтому, рассматривая стенку тонкой кишки на поперечном сечении, ясно видны 2 футляра - наружный и внутренний (футлярное строение тонкой кишки изображается на доске) и схематически на них наносятся швы Альберта, Ламбера.
Разбирается топография слепой кишки и червеобразного отростка, их отношение к брюшине, синтопия слепой кишки, синтопия червеобразного отростка (варианты его расположения). Разбирается кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка, осуществляемое подвздошно-ободочной артерией. Изучаются вены, иннервация, отток лимфы слепой кишки и червеобразного отростка.
Проводится подробный разбор анатомо-физиологических особенностей доступов к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову и по Ленандеру, дается анализ - отмечаются недостатки и преимущества. Разбираются способы обработки культи червеобразного отростка.
1. Шов Шмидена (вворачивающий) - прочный, гемостатичный, но
инфицированный. При наложении этого шва вкол производится изнутри,
поэтому слизистая вворачивается внутрь, поэтому прилежать друг к другу
будут различные слои кишечной стенки. В результате плохой адаптации их возникают условия для вторичного диастаза раны.
2. Шов Альберта. Отмечается несовершенство шва - сильное травмирование
сквозным обвивным швом краев слизистой оболочки, создание в области
анастомоза тканевого вала, выступающего внутрь кишки и суживающего
просвет соустья, возникновение краевого некроза. Шов создает прочность и гемостатичность за счет захвата в основном подслизистого слоя приводятся данные Кирпатовского.
3. Шов Лямбера. Серо-серозный (захватывается серозно-мышечный слой) -непрочный, негемостатичный, но асептичный.
4. Учитывая особенности указанных швов отмечается необходимость наложения при операциях на желудке и тонком кишечнике двухрядных швов: Альберта или Шмидена и затем шва Лямбера, при операциях на толстом кишке - трехрядного шва, из которых 2 ряда накладываются серо серозных швов.
5. Указывается, что швы Шмидена и Альберта накладываются кетгутом, непрерывным швом, а шов Лямбера - шелком, чаще узловатыми швами.
Каждому студенту предлагается зашить просветы культи кишки: накладывается шов Альберта или Шмидена и затем они погружаются внутрь серо-серозным швом - получается двурядный шов.
Во время операции ассистент следит за правильным использованием инструментария, за техникой выполнения манипуляций и дает постоянные разъяснения.
На петли кишок наносятся раны различных размеров и на эти раны в зависимости от их величины накладываются или кисетный Z –образный, швы Альберта и серо-серозный шов Лямбера в поперечном направлении к длиннику кишки.
В конце занятия преподаватель подводит итог занятия, при этом указывает на особенности резекции и наложения анастомоза на толстую кишку, на необходимость наложения при этом трехрядного шва. Указывается на судьбу шовного материала. Отмечается, что шов Альберта и Шмидена прорезывается в просвет кишки в течение от 4-х до 8 -ми недель и вызывает сильный краевой некроз с последующим вторичным диастазом. Шов Лямбера - непрерывный, прорезывается в течение 2-х лет. Заживление раны кишки может происходить первичным или вторичным натяжением, что зависит от техники наложения шва.
- Разобрать хирургическую анатомию илеоцекальной области
-Разобрать доступы к червеобразному отростку - разреза Дъяконова-Волковича и Ленандера, дать сравнительную характеристику их.
- Разобрать разные способы обработки культи червеобразного отростка особенности ретроградной аппендэктомии и показания к ней.
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
После ознакомления с техникой наложения кишечных швов начинается разбор и демонстрация преподавателем видов энтероанастомозов: «конец в конец», «бок в бок» и «конец» в «бок».
7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя.
После разбора темы путем опроса и разъяснений преподавателя, студенты распределяются на группы для выполнения энтероанастомозов: «конец в конец», «бок в бок» и «конец» в «бок».
Каждому студенту предлагается зашить просвет культи кишки наложением двухрядного шва или погружением в кисет.
Кишечный шов.
1. Ручной.
а) однорядный
- Ламбера
- Бира
- Матешука
Сшиваемые слои: серозно-мышечные
б) двухрядный
- Альберта
- Шмидена
Сшиваемые слои: все и серозно-мышечный
-Черни
- Пирогова
Сшиваемые слои: серозно-мышечно-подслизистый
Применяются на: желудке и тонкой кишке
в) трехрядный
Сшиваемые слои: все и серозно-мышечный (дважды) Применяется на: толстой кишке Требования к шву: - адаптация слоев
- соприкосновение серозы
- гемостаз
- герметизм
2. Механический.
а) однорядный
-НЖКА-60
-СПТУ
-КЦ-28
б) двухрядный
~УО-60,УО-40 -УКЛ-60 -УКЖ-8
Сшиваемые слои: все
Применяется на: желудочно-кишечном тракте
Требования к шву:
- соприкосновение серозы
- гемостаз
- герметичность
Аппендэктомии на изолированной слепой кишке с червеобразным отростком. Доступы к червеобразному отростку разбираются на вскрытом трупе.
В конце занятия преподаватель подводит итог по теме. Указывает на возможные ошибки и осложнения во время операций на органах брюшной полости, зависящие от особенностей топографо-анатомических отношений и на меры профилактики их.
На одном из занятий студенты производят или резекцию кишки или наложение желудочно-кишечного анастомоза, или резекцию желудка на собаках в стерильных условиях (по расписанию кафедры
-Уметь показать на трупе проекционные точки червеобразного отростка:
Мак-Бурнея и Ланца.
- Уметь подобрать хирургические инструменты для аппендэктомий.
- Провести послойные разрезы Волковича-Мак-Бурнея-Дьяконова и Ленандера.
- Знать основные этапы антеградного и ретроградного удаления червеобразного отростка.
- Уметь произвести аппендэктомию на изолированном органокомплексе.
7.5. Контроль освоения темы занятия.
1. Что можно повредить при создании отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum)?
1. Общий жёлчный проток (ductus choledochus).
2. Воротную вену (v. porta).
3. Верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior).
4. Нижнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica inferior).
5. Среднюю ободочную артерию (a. colica media).
2. Где проводят тонкую кишку при резекции желудка по Гофмейстеру—Финстереру?
1. Впереди поперечной ободочной кишки.
2. Впереди большого сальника.
3. Позади большого сальника.
4. Через брыжейку поперечной ободочной кишки.
5. Через малый сальник.
3. Назовите показания для наложения противоестественного заднего прохода:
1. Рак сигмовидной кишки.
2. Рак желудка.
3. Наложенный свищ на желудок по Топроверу.
4. Неоперабельный рак прямой кишки.
5. Ущемлённая бедренная грыжа.
4. Назовите показания для гастроэнтеростомии:
1. Перфоративная язва желудка.
2. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.
3. Рак кардиального отдела желудка.
4. Неоперабельный рак антрального отдела желудка.
5. Все перечисленные заболевания.
5. Серозно-мышечный кишечный шов обеспечивает:
1) прочность
2) гемостаз
3) улучшает перистальтику
4) герметичность
6. Что происходит краевыми кишечными швами при заживлении раны кишечной стенки?
1) прорезываются и отходят в просвет кишки
2) инкапсулируются
3) образуют прочный рубец
4) прорезываются и отходят в брюшную полость
7.Что происходит узловыми серозно-мышечными кишечными швами при заживлении раны кишечной стенки?
1) прорезываются и отходят в просвет кишки
2) инкапсулируются и остаются на месте
3) образуют прочный рубец
4) прорезываются и отходят в брюшную полость
8. Кетгут рассасывается в течение:
1) 3-х суток
2) от 1 недели до 1,5 месяцев
3) от 2-х до 4-х месяцев
4) не рассасывается
9. Кетгут изготовляется из:
1) подслизистой основы тонкой кишки мелкого рогатого скота
2) подслизистой основы желудка мелкого рогатого скота.
3. сырья растительного происхождения (лен)
4) хлопка
Эталоны ответов
1. 5
2. 4
3. 4
4. 4
5. 4
6. 1
7. 2
8. 2
9. 1
Задачи.
Задача №1. У больного с циррозом печени появились кровавая рвота и дегтеобразный стул, указывающие на желудочное и пищеводное кровотечение.
Объясните появление этого синдрома.
Назовите источник кровотечения.
Эталон ответа: Источник кровотечения – верхняя пищеводная артерия, которая повреждается при портальной гипертензии за счет варикоза верхних портокавальных анастомозов.
Задача №2. При аппендэктомии применяют косой переменный разрез по Дьяконову-Волковичу и параректальный разрез по Леннандеру.
Приведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомий на основе требований, предъявляемых к рациональным оперативным доступам.
Эталон ответа: Разрез по Леннандеру даёт большой обзор брюшной полости, но при этом пересекает нижний надчревный нерв, что может привести к бедренной грыже. Разрез по Волковичу-Дьяконову не повреждает нервы, разрез межмышечный непосредственно над проекцией основания червеобразного отростка. Данный разрез можно продолжить вверх и вниз при необходимости.
Задача №3. У больного перфорация язвы задней стенки желудка. В какой отдел брюшной полости изливается содержимое желудка при прободной язве такой локализации? Почему при прободении такой язвы часто не выражены классические симптомы напряжения передней брюшной стенки?
Эталон ответа: Жидкость изливается в сальниковую сумку, затем через винслово отверстие в подпеченочную область и в правый боковой канал, при этом раздражается рефлексогенная зона солнечного сплетения, дающая характерную клинику раздражения передней брюшной стенки.
Задача №4. В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в собственно эпигастральной области. Заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Какие особенности топографии сердца могут иметь значение в возникновении такой клинической картины инфаркта миокарда? Инфаркты какой локализации могут чаще давать подобную симптоматику?
Эталон ответа: Раздражение левого возвратного нерва, входящего в дальнейшем в образование солнечного сплетения.
Задача №5. При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по большой кривизне были пересечены не только желудочно-поперечно-ободочная, но и желудочно-селезеночная связка. После операции развился некроз культи желудка. Объясните причину возникновения осложнения.
Эталон ответа: В составе желудочно-селезеночной связки проходият короткие желудочные артерии, которые кровоснабжают дно желудка. Некроз обусловлен повреждением данных артерий.
Место проведения самоподготовки: учебная комната для самостоятельной работы студентов.
Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме (проводится в учебное время) Работа с основной и дополнительной литературой, выполнение экспериментов с анализом полученных результатов, работа с препаратами
Литература
Список литературы:
1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия./ И. И. Каган, И. Д. Кирпатовский., [Электронный ресурс]: в 2-х т.:учебник /. Электрон. текстовые дан. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2012- Т. 2.- 2012. - 512 с. Режим доступа:
https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970421543.html
Дополнительная литература
1. Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / А. В. Николаев. Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 2. - 2009. – 480 с.
Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412091.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов: в 2 т. Электронный ресурс] / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина./ 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010. Т. 2. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417584.html5.
3. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: учебно-метод. пособие для студ., обучающихся по специальности 060101 -лечебное дело / Башк. гос. мед. ун-т; сост.: М. Т. Юлдашев, И. И. Хидиятов, Г. Т. Гумерова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - 117 с. Режим доступа: https://92.50.144.106/jirbis/.
