Анкета пациента для введения 1го компонента вакцины
| НЕТ | ДА | ||
| ФИО | |||
| Дата рождения, полных лет на момент вакцинации | |||
| Где и кем работаете на момент вакцинации | |||
| Болеете ли Вы сейчас? | |||
| Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней? | |||
| Болели ли Вы COVID-19? (если да, то когда) | |||
| Последние 14 дней отмечались ли у Вас: | |||
| Повышение температуры | |||
| Боль в горле | |||
| Потеря обоняния | |||
| Насморк | |||
| Потеря вкуса | |||
| Кашель | |||
| Затруднение дыхания | |||
| Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка Если «да» указать дату | |||
| Были ли у Вас аллергические реакции? | |||
| Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие Сокращении например: ГБ-гипертоническая болезнь СД-сахарный диабет ИБС –ишемическая болезнь сердца | |||
| Для женщин: | |||
| Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время? | |||
| Кормите ли Вы в настоящее время грудью? | |||
Дата_________________________
Подпись______________________
Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё.
Я ниже подписавшийся (аяся)______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________года рождения
(ФИО вакцинируемого или законного представителя)
Зарегистрированного по адресу:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
адрес места жительства гражданина, либо законного представителя)
Номер телефона для связи:_ ______________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:
- о смысле и цели вакцинации:
- на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);
- я понимаю, что вакцинация - это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям:
- мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие): крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;
- о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;
- я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции. возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки «___»_________ 2021 года
(подпись пациента)___________________________________________________
добровольно отказываюсь от проведения прививки «____» _________2021 года
(подпись пациента)___________________________________________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.
Врач_____________________________________________________________
(фамилия, имя. отчество) (подпись)
Пациенту! Просим Вас внимательно ознакомиться с памяткой о порядке получения Сертификата вакцинированного от COVID- 19 на портале Госуслуги, сфотографировать памятку и внимательно получить подтвержденную учетную запись на Госуслугах.
Подпись пациента _________________________
Информированное добровольное согласие на виды медицинских
Вмешательств, включенные в Перечень определенных видов
Медицинских вмешательств, на которые граждане дают
Информированное добровольное согласие при выборе
Врача и медицинской организации для получения первичной
медико-санитарной помощи
| Я, | |
| (Ф. И. О. гражданина) |
| « | » | г. рождения, зарегистрированный по адресу: |
| , | |
| (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) |
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
| . | |
| (полное наименование медицинской организации) |
| Медицинским работником | |
| (должность, Ф. И. О. медицинского работника) | |
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),
| . | |
| (Ф. И. О. гражданина, контактный телефон) |
| (подпись) | (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина) |
| (подпись) | (Ф. И. О. медицинского работника) |
| « | » | г. | ||
| (дата оформления) |
| Санкт-Петербургское Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская поликлиника № 76» 194021, Санкт-Петербург, ул. Хлопина, дом 11, корп. 1, тел./факс 534-47-77 Е-mail:p76@zdrav.spb.ru | Согласие на обработку персональных данных «______»__________20 ___ года |
Я, нижеподписавшийся_________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающий по адресу: _______________________________________________________
(по месту регистрации)
Паспорт ____________________________, выдан ___________________________________
____________________________________________________________________________
(серия и номер) (дата и название выдавшего органа)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального Закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 76» (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес и место жительства, контактный(е) телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС).
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией ____________________________________________
(название)
и территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной _______________и действует, на период получения
(дата)
медицинских услуг, в соответствии с законодательством РФ.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случаях получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Контактный(е) телефон(ы) ______________________________________________________
и почтовый адрес ______________________________________________________________
Подпись субъекта персональных данных ____________________/_____________________