Осложненные повреждения позвоночника

В мирное время травмы спинного мозга составляют 0,7 — 2% всех трав­матических повреждений. На догоспи­тальном этапе и в стационаре погиба­ет 50 —90 % пострадавших (в большей степени это касается травмы шейного отдела). Шейный отдел повреждается в 6 — 9%, грудной — в 42 — 45%, по­ясничный — в 46 —50% наблюдений.

При закрытой травме позвоночни­ка наблюдаются разные степени по­вреждения спинного мозга и кореш­ков «конского хвоста»: от микроско­пических изменений до ушибов, раз- мозжения и анатомического переры­ва. При этом отек мозга может дости­гать такой степени, что мозг заполня­ет весь просвет позвоночного канала, что наиболее опасно в шейном отде­ле, когда восходящий отек приводит к смертельному исходу. Огромное зна­чение в патогенезе осложненной трав­мы имеют сосудистые нарушения, особенно в верхнешейном и средне­грудном отделах, где артериальный кровоток зависит от передней спи­нальной системы соседних бассейнов с обильным кровоснабжением. Трав­ма в этих зонах часто приводит к нео­братимым поражениям.

Классификация. В зависимости от степени повреждения спинного моз­га, изменений спинного мозга и ко­решков «конского хвоста» больные с последствиями спинальной травмы могут быть разделены на три группы:

•обратимые функциональные изменения спинного мозга и корешков «конского хвоста» (сотря­сение спинного мозга), патоморфоло­гически проявляющиеся преходящи­ми нарушениями спинального крово­обращения;

• сочетание обратимых и необратимых изменений спинного мозга и корешков «конско­го хвоста» (ушиб и компрессия спин­ного мозга);

• необратимые изменения (анатомический перерыв или травма­тическая гематомиелия поперечника спинного мозга).

Тяжесть повреждения спинного мозга зависит от преобладания необра­тимых морфологических изменений, а восстановление его функций происхо­дит за счет сглаживания обратимых функциональных изменений.

В зависимости от срока, прошедше­го с момента травмы, изменения в спинном мозге могут относиться как к собственно травматическому пора­жению, возникающему в момент трав­мы и обусловленному ею, так и к вто­ричным изменениям, преимуществен­но ангионевротического характера, демиелинизациям и дегенерациям, а в отдаленном периоде — к последстви­ям травмы, характеризующимся про­цессами организации, рубцевания и кистообразования в спинном мозге.

Травматической болезнью спинного мозга называют слож­ный патологический процесс, разви­вающийся в организме в результате по­вреждения спинного мозга. Выделяют четыре периода травматической болез­ни спинного мозга:

Острый период (2 — 3 сут). В резуль­тате непосредственного воздействия травмирующего агента возникают пер­вичные некрозы, отек спинного моз­га, сосудистые расстройства. Наруше­ние кровообращения объясняет иног­да встречающееся несоответствие меж­ду клиническими симптомами и уров­нем повреждения позвоночника. На­растают явления спинального шока. При тяжелой травме спинного мозга в этот период на основании клини­ческих проявлений уточнить характер морфологических изменений в спин­ном мозге и корешках «конского хво­ста» практически не представляется возможным.

Ранний период (до 2 — 3 нед). Увели­чивается зона первичных и вторичных некрозов, прогрессируют расстройства крово- и ликвороциркуляции, начи­нается пролиферативная реакция с новообразованием сосудов и соедини­тельнотканных волокон, формирова

нием рубцовых тканей. Дистальнее зоны повреждения развивается демиелинизация нервных волокон. В этой стадии некрозов и кровоизлияний, когда кажущаяся анатомическая цело­стность спинного мозга макроскопи­чески сохранена, при хирургической ревизии спинного мозга обнаружива­ют участки ушиба, размозжения и ге­моррагические очаги. Клинически этот период также чаще проявляется синдромом полного функционально­го перерыва спинного мозга, однако при незначительном повреждении мо­жет проявляться частичный регресс неврологических нарушений за счет уменьшения отека.

Промежуточный период (до 3—4 мес). В начальной фазе этого периода исче­зают явления спинального шока, фор­мируется грубый соединительноткан­ный рубец в зоне травмы и выявляет­ся истинный характер повреждения. При дефекте спинного мозга рубцо­вый процесс развивается как в дис­тальном, так и в проксимальном кон­цах, происходит кистозная дегенера­ция спинного мозга. Часто образуются грубые сращения вещества мозга с по­врежденными его оболочками и стен­ками позвоночного канала. Формиру­ющаяся костная мозоль в зоне перело­ма может усугублять сдавление мозга.

Поздний период (от 3 — 4 мес до кон­ца жизни) характеризуется дальней­шим развитием в очаге повреждения сначала глиального, а затем грубого соединительнотканного рубца, неред­ко с образованием в веществе мозга посттравматических кист, что еще бо­лее нарушает функцию спинного мозга и делает прогноз в большинстве слу­чаев неблагоприятным. Рубцовые из­менения, развивающиеся в мозговых оболочках и эпидуральной клетчатке, а также образование костной мозоли могут привести в позднем периоде к сдавлению спинного мозга с наруше­нием крово- и ликворообращения, явлениями отека вещества мозга, что в свою очередь обусловливает возник­новение вторичных очагов некроза и даже кровоизлияний. В результате на­растающей компрессии могут прогрес­сировать дистантные изменения в про­ксимальном конце спинного мозга.

нарушений крония, развития к клиническая ка$ ся и прояатяты логическими си спинного мозга раже ния:

• синдром л поражения (фун спинного мозп|

• синдром п поперечника ci ральный, дорса ный);

• синдром uei ражения.

Каждый из э теризуется опре: симптомов, кот тесно переплета ных стадиях из а объективных рас ности (гипестез вая, тактильная ная), определен] ценность прелсг расстройства. хар томами раздраж или же те и дру] ются у больного

Клиника и диагностика. Синдром функционального перерыва спинного мозга при осложнен­ной травме позвоночника характери­зуется в остром периоде (в зависимо­сти от уровня повреждения) тетра- или параплегией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по провод­никовому типу, приапизмом, наруше­нием функции тазовых органов и ве­гетативной функции (потоотделение, пиломоторные рефлексы, изменения кожной температуры, нарушения ге­модинамики и др.). В клинической практике период, характеризующий­ся указанными симптомами, обозна­чают термином «спинальный шок». Дли­тельность этого периода в случае об­ратимости неврологической патологии различна и может иногда составлять несколько недель и даже месяцев. У боль­шинства больных картина поражения спинного мозга достигает максималь­ной выраженности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения кон­фигурации позвоночного канала на уровне поражения. При всех повреж­дениях ниже шейного отдела и выше пояснично-сакральных сегментов вя­лая параплегия в дальнейшем пере­ходит в спастическую. В случае отсут­ствия восходящей кистозной дегене­рации при повреждениях ниже шей­ного отдела неврологических перифе­рических расстройств в руках не от­мечается.

В разные периоды травматической болезни спинного мозга в зависимо­сти от морфологических изменений,

нарушений крово- и ликворообрагцения, развития кистозной дегенерации клиническая картина может изменять­ся и проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции спинного мозга по поперечнику поражения:

• синдром полного поперечного поражения (функциональный перерыв спинного мозга);

• синдром поражения половины поперечника спинного мозга (вент­ральный, дорсальный или латераль­ный);

• синдром центромедуллярного по­ражения.

Каждый из этих синдромов харак­теризуется определенным комплексом симптомов, которые в свою очередь тесно переплетаются, переходя в раз­ных стадиях из одного в другой. Кроме объективных расстройств чувствитель­ности (гипестезия, анестезия, боле­вая, тактильная и суставно-мышеч­ная), определенную диагностическую ценность представляют субъективные расстройства, характеризующиеся симп­томами раздражения или выпадения, или же те и другие признаки появля­ются у больного одновременно.

К симптомам раздражения относят­ся боли и парестезии. Характер болей весьма разнообразен. Чаще всего от­мечают боли разной интенсивности, которые больные определяют как «глу­бокие» (ломота в костях). Продолжи­тельность болей также не одинакова. Они могут носить пароксизмальный характер, сначала в виде кратковремен­ных приступов, которые затем продол­жаются несколько дней. В других слу­чаях боли более продолжительны, со­храняются неделями и месяцами, ме­няясь в своей интенсивности. Часто в местах их распространения имеет­ся гипестезия или анестезия. В 0,3 — 0,5 % случаев болевой синдром при травматической болезни спинного мозга настолько выражен, что состав­ляет самостоятельную хирургическую проблему.

Парестезии (тактильные, темпера­турные) обычно возникают там, где ощущается боль, но могут существо­вать и самостоятельно. Часто паресте­зии выражаются онемением или чув­ством одеревенелости какой-либо ча­сти тела. Иногда к онемению присо­единяется ощущение «ползания мура­шек», «пробегания электрического тока» вдоль позвоночника (синдром Лермитта), которое связывают с по­ражением задних стволов спинного мозга. Температурные парестезии на­блюдаются значительно реже, выра­жаются или чувством холода (прикос­новение холодного предмета), озноб­лением части тела, или же чувством жара, жжения. Иногда оба вида тем­пературных парестезий наблюдаются одновременно: чувство холода сменя­ется жаром или, наоборот, тепловая парестезия переходит в холодовую.

Локализация чувствительных рас­стройств позволяет установить место первичного и вторичного поражения спинного мозга как по длине, так и в поперечном направлении. Однако точ­ность этого определения носит отно­сительный характер.

Нарушения двигательной сферы ка­саются произвольных движений, реф­лекторной сферы, мышечного тонуса. Характерным при надсакральных по­ражениях спинного мозга является спастический синдром. Участок спин­ного мозга каудальнее места пораже­ния приобретает известную автоном­ную активность, связанную с функ­ционированием моно- и полисинаптических рефлекторных дуг. Одним из наиболее ярких признаков повышения активности нейронов спинного мозга являются защитные рефлексы, прояв­ляющиеся в форме разнообразных дли­тельных синергий. В прямой зависимо

сти от частоты и выраженности синер­гий находятся изменения мышечного тонуса. Однако спастичность в приво­дящих мышцах бедер и пояснично­подвздошных мышцах отмечается не­зависимо от форм синергий. Повреж­дения мозгового конуса и корешков «конского хвоста» характеризуются стойкими вялыми парезами или па­раличами нижних конечностей с угне­тением или выпадением коленных и пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.

Нарушение мочепузырных функций. Одним из частых прояв­лений травматических поражений спинного мозга является нарушение мочеиспускания, нередко осложняю­щееся внутрипузырной инфекцией вследствие застаивания мочи. Это в свою очередь ведет к появлению рефлекса, осложняясь пиелитом или уро- сепсисом. Затруднения мочеиспускания связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции сокращения детрузора и расслабления сфинктера.

Пролежни являются одним из наиболее частых осложнений у боль­ных с повреждениями спинного моз­га (20 — 53 % случаев). Чем выше уро­вень поражения спинного мозга, тем больше опасность развития пролежней. Будучи входными воротами инфек­ции, пролежни служат источником септических осложнений и в 20 — 30 % случаев обусловливают летальный ис­ход. Через пролежни происходит боль­шая потеря белковых фракций, что усиливает гипопротеинемию и еще больше отягощает состояние больных.

Г е теротопические осси- ф и к а т ы в области крупных суставов конечностей представляют костные перемычки, формирующиеся в пара- артикулярных тканях и приводящие к ограниченной или полной неподвиж­ности сустава при сохраненной су­ставной щели. При травматической бо­лезни спинного мозга гетеротопические оссификаты встречаются доволь­но часто (16 —53 %) и являются серь­езным препятствием на пути активной реабилитации больных.

При планировании лечебной такти­ки во всех случаях травматической бо­лезни спинного мозга проводят спондилографию, люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарахноидальных пространств (ликвородинамические пробы), компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

Лечение. Прогноз спинальной трав­мы во многом зависит от времени ока­зания специализированной помощи, алгоритм которой складывается из спасения жизни (компенсация нару­шений жизненно важных функций), экстренной операции (декомпрессия спинного мозга, фиксация позвоноч­ника на уровне повреждения), про­филактики осложнений (пролежни, пневмония, уроинфекция) и рекон­структивных операций в более по­здние сроки (промежуточный и по­здний периоды травматической болез­ни).

Принципы экстренного хирургического лечения ос­ложненной травмы позво­ночника. Одной из причин прогрес­сирующей спинальной патологии при травмах спинного мозга является не- устраненная в остром периоде трав­матической болезни компрессия спин­ного мозга и его корешков, деформа­ция и нестабильность поврежденного позвоночного сегмента. Наличие кост­ных фрагментов в позвоночном кана­ле или веществе спинного мозга, воз­действующих механически на спинной мозг и его сосуды, может привести к появлению в них внеочаговых деструк­тивных изменений, кистообразованию, глиальному перерождению спин­ного мозга (вплоть до анатомического разобщения). Наиболее часто это

наблюдается в шейном и грудопояснич­ном отделах позвоночника как в наи­более подвижных его участках.

При определении показаний и вы­боре метода хирургического вмеша­тельства следует учитывать следующие моменты:

• любая осложненная травма позво­ночника сопровождается повреждени­ем опорно-связочного аппарата и дол­жна расцениваться как нестабильная, которая в остром и отдаленном пери­одах травматической болезни спинного мозга может усугубить, его морфоло­гические изменения;

• при вывихе, переломовывихе и проникающем компрессионном пере­ломе тел позвонков первичным ком­прессионным фактором являются сме­щенный позвонок или деформирован­ный отрезок позвоночного канала и костные фрагменты позвонка, кото­рые создают переднюю компрессию спинного мозга и обусловливают травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что может при­вести к нарушению васкуляризации спинного мозга, дистантным пораже­ниям и образованию ишемических полостей.

В остром периоде повреждения спинного мозга в зависимости от дан­ных обследования возможны два ва­рианта операции: задним (ламинэкто

 

мия) и передним доступами с удале­нием смещенного тела позвонка. На шейном уровне в основном использу­ют переднюю декомпрессию и спондилодез аутокостью и металлической пластиной, что позволяет решить сразу две проблемы — декомпрессии и фик­сации. На грудном и поясничном уров­нях чаще используют ламинэктомию и транспедикулярную фиксацию.

Оперативный метод вправления и стабилизации в грудопоясничном от­деле позвоночника при травматичес­кой болезни спинного мозга выходит за рамки только вправления сместив­шихся позвонков, так как при соот­ветствующих показаниях и возникшей необходимости позволяет ревизовать позвоночный канал и провести необ­ходимые манипуляции на его содер­жимом (сшивание корешков, менин- гомиелорадикулолиз, вскрытие кист и др.). Декомпрессию спинного мозга следует проводить не только на уров­не повреждения, но и на один уро­вень выше и ниже травмы. Ламинэктомия, проведенная на одном уровне может привести еще к большему сдавлению спинного мозга, в результате продолжающегося отека и ущемления в ламинэктомическом «окне». Все манипуляции на спинном мозге и его корешках должны выпол­няться под оптическим увеличением

с применением микрохирургической техники.

Противопоказания к экстренной операции при осложненной травме позвоночника могут быть абсолютны­ми (наличие симптомов поражения ствола мозга в сочетании с функцио­нальным перерывом спинного мозга, а также сопутствующих повреждений или заболеваний, недопустимо повы­шающих степень операционного рис­ка) и относительными (быстрый, в пределах нескольких часов, регресс неврологических симптомов).

Профилактика и лечение осложнений. Пролежни. Отсутствие чувствительности при спинальной травме приводит к тому, что пациент не ощущает ишемических болей при начинающемся некрозе, поэтому чрез­вычайно важна постоянная инспекция кожных покровов (особенно в местах костных выступов), постоянное изме­нение положения больного каждые 2 — 3 ч. Правильный уход за кожей, ран­ний массаж, использование подвеши­вающих устройств и противопролежневых матрасов, особенно в остром и раннем периодах травматической бо­лезни спинного мозга могут предотв­ратить развитие пролежней. В то же время обязательным условием профи­лактики развития пролежней являет­ся грамотный и тщательный кругло­суточный уход.

В качестве лечебных мероприятий применяют хирургическое (некрэктомия), физическое (вакуумирование, аппликации сорбентов), хими­ческое (протеолитические фермен­ты) очищение от некротических тка­ней, аппликации биостимулирующих и антибактериальных раневых покры­тий, антимикробная терапия (кварцевание, лазеротерапия, озонотерапия, антибиотики и антисептики), электростимуляция. Для ликвидации образовавшихся кожных дефектов применяют разные виды кожной пла­стики.

Нарушения мочеиспускания и уроинфещия. Тактику наложения надлобко­вого мочепузырного свища у больных с нарушениями мочеиспускания при любой тяжести повреждения спинно­го мозга в мирное время следует счи­тать порочной. На фоне антибиотико- терапии возможна длительная перио­дическая катетеризация мочевого пу­зыря. Катетеризацию обычно осуще­ствляют от 3 — 4 до 6 раз в сутки в за­висимости от скорости наполнения мочевого пузыря. Даже при постоян­ной катетеризации (до 6 — 8 мес) у большинства больных при правильном проведении манипуляций с тщатель­ным соблюдением правил асептики и антисептики не наблюдается каких- либо признаков мочепузырной инфек­ции. Периодическая катетеризация строго в определенные часы приводит к образованию стойкого мочевого ав­томатизма.

С определенной осторожностью следует относиться также к оставле­нию постоянного катетера в мочевом пузыре. Пребывание его в мочеиспус­кательном канале допустимо длитель­ное время при условии периодиче­ских промываний мочевого пузыря (2 — 3 раза в сутки). Система Монро не всегда оправдывает те надежды, ко­торые на нее возлагают в плане про­филактики мочепузырной инфекции и выработки автоматизма мочеиспус­кания. В ряде случаев эта система мо­жет быть использована, однако при этом необходимо следить за появле­нием начальных симптомов автоматиз­ма и в случаях их возникновения пе­реходить на периодическую катетери­зацию (частота ее зависит от количе­ства остаточной мочи). «Передерживание» системы Монро чревато опасно­стью дезорганизации автоматизма опо­рожнения мочевого пузыря.

Рис. 35.21. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника

 

Гетеротопическая оссификация. Од­ним из признаков зреющего гетеро- топического оссификата является по­вышение уровня щелочной фосфатазы в крови. Предотвратить образова­ние параартикулярных гетеротопических оссификатов практически невоз­можно, однако реально минимизиро­вать отрицательные ортопедические последствия их развития, осуществляя постоянные пассивные движения в суставах конечностей с максимальной амплитудой. В случае сформировавше­гося гетеротопического параартикулярного оссификата показано опера­тивное лечение — удаление оссифи­ката, которое, однако, не гарантиру­ет от рецидивов.

Поздние хирургические вмешательства при ослож­ненной травме позвоночника. Особенностью ламинэктомий при поздних хирургических вмешатель­ствах являются их обширность и ра­дикальность на любом уровне по­звоночника. Конечными целями опе­рации являются устранение всех ис­точников раздражения или сдавления спинного мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается бла­годаря разъединению всех спаек (менингомиелорадикулолиз), вскрытия интра-медуллярных кист и мобилизации спинного мозга. Большое значение имеет устранение деформации позво­ночного канала и при явлениях неста­бильности — полноценная фиксация, которая является профилактикой про­грессирующих расстройств спинного мозга в результате продолжающейся микротравматизации.

В позднем периоде травматической болезни спинного мозга выполняют ортопедические операции на конеч­ностях, помогающие больным в реа­билитации (устранение деформаций, мобилизация или, наоборот, стаби­лизация конечностей, увеличение захвата кистей, удлинение или транс­позиция мышц и сухожилий и др.). Проводят также операции, уменьша­ющие спастический и болевой синд­ромы.

Послеоперационное лечение скла­дывается из общей медикаментозной и локальной лекарственной терапии, электростимуляции, физио- и кинезотерапии, массажа, лечебной физ­культуры и лечения осложнений. Ос­новная задача реабилитационного пе­риода — обучение пациентов навыкам, позволяющим им самостоятельно дви­гаться, обслуживать себя, а также, по возможности, работать.

Алгоритм оказания медицинской помощи и лечения при поврежде­ниях позвоночника представлен на рис. 35.21.

 

ф

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1.ВВЕДЕНИЕ.

Травмы и ранения груди встречаются довольно часто. При некоторых диагноз очевиден, при других - достаточно сложен. Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым.

К основным угрожающим жизни состояниям, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи, относятся:

Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).

Тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость.

Напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи.

Разрыв аорты или ее крупной ветви: тупая травма - результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже - проникающее ранение груди.

Перелом ребер и грудины с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом.

Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания.

2. ПЕРЕЛОМЫРЕБЕР

Переломы ребер возникают при падении, при прямом ударе по грудной клетке, при сдавлении грудной клетки.

Различают:

Трещину - поднадкостничный перелом, когда ломается костная ткань, а надкостница остается неповрежденной Полный перелом ребра.

Переломы ребер сами по себе не опасны, но могут осложняться повреждениями оболочки легких - плевры, самих легких. При повреждении легких и плевры существует вероятность возникновения скопления крови в грудной полости между внутренней и наружной оболочкой легких и скопления воздуха в грудной полости. Иногда воздух из легких попадает в подкожную клетчатку, что называется подкожная эмфизема.

Переломы ребер сопровождаются ограничением подвижности грудной клетки, уменьшением дыхательного объема легких, особенно у пожилых людей.

Чаще всего переломы случаются в месте наибольшего изгиба ребер - по боковой поверхности грудной клетки. Если сломано одно ребро, смещения отломков обычно не бывает. При множественных переломах ребер отломки могут смещаться в разных направлениях, травмировать близлежащие ткани и органы и вызывать опасные осложнения.

Симптомы переломов ребер

Пациента беспокоит боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком дыхании, кашле, разговоре. Боль может уменьшаться в положении больного сидя и усиливается при движениях.

При множественных переломах легких пациент обычно сидит неподвижно, дышит поверхностно. При прощупывании грудной клетки обнаруживается резко болезненное место перелома. При повреждении ткани легких и выходе воздуха в подкожную клетчатку при прощупывании ощущается специфическое поскрипывание жировой клетчатки под пальцами - крепитация.

При множественном переломе ребер у пациента может нарушиться дыхание, ритм сердечных сокращений. Кожа становится бледной с синюшным оттенком. Если отломки ребер повреждают ткань легких - возникает кровохарканье. Множественные переломы ребер могут осложняться развитием воспаления легких.

Диагностика переломов ребер

Диагностику переломов ребер осуществляют на основании рентгенологического исследования. Производят снимки ребер.

Лечение переломов ребер

При изолированных и неосложненных переломах ребер проводят обезболивание места перелома. Для этого применяются местные новокаиновые или спирт-новокаиновые блокады в область перелома каждого ребра. Пациенту рекомендуется сидячее положение в постели, назначается дыхательная гимнастика, отхаркивающие препараты, физиотерапевтическое лечение, направленное на предупреждение застойных явлений в легких и улучшение вентиляции легких.

Изолированные и неосложненные переломы ребер часто не требую госпитализации и пациенты могут лечиться амбулаторно. При неосложненных переломах для сращения ребер обычно требуется около одного месяца.

Множественные и осложненные переломы требуют фиксации ребер, вытяжения, для восстановления целостности грудной клетки и нормализации дыхания, для чего пациент обязательно должен быть госпитализирован. Сдавление легких воздухом или кровью при пневмотораксе и гемотораксе должно быть устранено. Для этого выполняют пункцию грудной полости, воздух или кровь удаляют. Иногда пункции приходится выполнять повторно. В особо тяжелых случаях прибегают к искусственной вентиляции легких.

ПЕРЕЛОМЫКЛЮЧИЦЫ

Переломы ключицы встречаются часто. Они происходят вследствие прямого удара по ключице или, чаще, при падении на боковую поверхность плеча, локоть, вытянутую руку. Чаще всего переломы возникают в средней трети или на границе наружной и средней третей ключицы в наиболее изогнутой и истонченной части ее. У взрослых наблюдаются поперечные, косые и оскольчатые переломы ключицы, при которых часто бывает большое смещение отломков. У детей встречаются главным образом поднадкостничные переломы, когда ключица надламывается по типу «зеленой ветки».

Периферический отломок вместе с верхней конечностью под влиянием тяжести и сокращения прикрепляющихся к нему мышц смещается вниз, вперед и внутрь. При этом положении происходит также смещение отломков в сторону и по длине. Имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и купола плевры при закрытых переломах ключицы. В некоторых случаях острый конец отломка ключицы прокалывает кожу изнутри.

Симптомы и распознавание. Переломы ключицы со смещением распознаются сравнительно легко: Плечевой сустав на стороне перелома ключицы по сравнению с другим стоит ниже и несколько впереди. Пострадавший здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье поврежденной верхней конечности и прижимает ее к телу. Г олова наклонена в сторону повреждения, вследствие чего расслабляются шейные мышцы, поднимающие внутренний отломок. Плечо на этой стороне кажется более длинным, чем на противоположной. В области перелома видны припухлость и кровоизлияние. Расстояние между акромиально-ключичным и грудино-ключичным сочленениями на стороне повреждения короче, чем на здоровой. Ощупывание и надавливание на область перелома болезненны; часто удается прощупать конец центрального отломка. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но вызывают боль в области перелома; иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст.

Исследование должно быть завершено ощупыванием пульса на лучевой артерии, определением чувствительности кожи и подвижности пальцев. У детей при поднадкостничных переломах ключицы отмечаются припухлость, кровоизлияние и местная боль при ощупывании и надавливании. Рентгеновский снимок дает точное представление о характере перелома и смещении отломков.

Лечение. Установить отломки в правильном положении нетрудно. Для этого достаточно, приподняв плечо, отвести его назад и кнаружи, однако удержать отломки в этом положении до сращения, несмотря на целый ряд предложенных способов, трудно. Сращение перелома даже в неправильном положении в большинстве случаев не вызывает заметных функциональных расстройств, если только плечевой сустав не был слишком длительно иммобилизован. У лиц старше 40 лет, если не проводить упражнения в ранних стадиях, может развиться тугоподвижность и ограничение движений в плечевом суставе вследствие быстрого образования периартикулярных спаек и сморщивания сумки сустава. При переломах ключицы без смещения или с небольшим смещением, а также у детей применяют 8-образную повязку. У взрослых повязку укрепляют гипсовыми бинтами. До наложения повязки в область перелома вводят 20 мл 1 % раствора новокаина.

Для лечения переломов ключицы, особенно оскольчатых и со смещением отломков, мы применяем специальную шину, составленную из двух согнутых и связанных между собой шин Крамера (размером 60X11 и 50x8 см) (рис. 36). Передний край подмышечной части шины должен быть выше, чем задний. Это предупреждает сползание руки кпереди. Для того чтобы плечо отвести назад, поверхность шины, упирающаяся в подмышечную впадину, должна иметь наклон спереди назад. Под влиянием тяжести плеча, свисающего над подведенной в подмышечную впадину шиной, отломки ключицы хорошо сопоставляются. Шина удерживает периферический отломок в приподнятом положении и отводит его назад.

С первых же дней при описанных выше способах лечения больной производит движения в пальцах, лучезапястном, локтевом суставах, а затем в плечевом суставе. При переломах без смещения повязку или шину снимают через 2-3 недель, а при смещениях спустя 3-4 недель. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 недель после перелома.

Сращение отломков, наступает в зависимости от возраста больного через 2-5 недель. Псевдоартрозы наблюдаются редко. У взрослых при сращении отломков в смещенном положении на месте перелома отмечаются утолщение и деформация, которая может вызвать косметический дефект, особенно нежелательный у молодых людей и женщин. Сращение отломков даже в неправильном положении обычно не приводит к заметным функциональным расстройствам, если только плечевой сустав не был длительно иммобилизован. В детском возрасте функция верхней конечности полностью восстанавливается за 2-3 нед от момента перелома. Деформации, искривления и избыточная мозоль с ростом ребенка исчезают почти бесследно. Об этом всегда следует заранее предупреждать родителей.

При переломах ключицы со смещением, особенно если важно в связи с профессией больного предупредить функциональные нарушения и косметические дефекты, а также с целью достигнуть сращения в правильном положении, мы с успехом применяем отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо или скелетное вытяжение за.локтевой отросток. Шину в отличие от положения, в котором она укрепляется при перелома лечат фиксируют назад в горизонтальной плоскости. Так положение абдукционной шины считается для лечения переломов плеча неправильным, а при переломах ключицы со смещением оно удовлетворяет всем требованиям: периферический отломок отводится назад, вверх и кнаружи и таким образом отломки удерживаются в правильном.положении. С первых же дней в этом положении проводится лечебная гимнастика. Шину снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 недель после перелома. Таких же результатов можно достичь путем вытяжения при постельном режиме. Для этого под соответствующую лопатку и плечо подкладывают клиновидный валик или подушку. Плечо отводят на 90° и ротируют также на 90°. Предплечье сгибают под углом 90°. Применяется вытяжение за плечо с грузом 3-5 кг, а за предплечье 1,5-3 кг. Для противотяги соответствующую сторону приподнимают на 10 см. Вытяжение накладывают на 4 нед. При сочетанных и множественных травмах у больных, которым необходим постельный режим, перелом ключицы можно лечить свешиванием руки через край кровати (метод Крупко). Для этого больного укладывают на край кровати, под лопатку подкладывают подушку, а плечо свисает через край кровати. Под тяжестью свисающей руки отломки растягиваются, а периферический отломок оттягивается кверху и назад.

Оперативное лечение. Неотложное оперативное лечение свежих закрытых переломов ключицы показано при повреждении или сдавлении сосудисто-нервного пучка и в тех случаях, когда попытка к вправлению отломков может вызвать прободение кожи или повредить сосудисто-нервное сплетение. Операция показана также, когда при значительном смещении отломков вправление удается, но удержать их во вправленном положении не представляется возможным. Следует избегать повторных и многократных вправлений.

Если, несмотря на наложение соответствующей повязки после вправления отломков, клиническое и рентгенологическое исследования показывают, что смещение остается, причем сращение в таком положении создает значительную деформацию и косметический дефект, особенно у молодых людей, показано оперативное лечение. Операция показана и потому, что во многих случаях неудавшееся вправление зависит от интерпозиции мягких тканей. Детей и пожилых людей по поводу переломов ключицы оперируют в исключительных случаях, когда возможно повреждение сосудисто-нервного пучка осколком или прободение кожи изнутри, а также при интерпозиции мягких тканей,

препятствующих сращению. Если нет срочных показаний, оперировать, можно на 2-Зй день после травмы.

Операция выполняется под местным или общим обезболиванием. Разрез кожи производят продольно над ключицей. Обнажается место перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Ни один костный осколок, в том числе и свободный, не следует удалять. Осушают рану и удаляют сгустки крови. При наличии интерпозиции вправление удается лишь после того, как концы отломков освобождаются от охватывающих их мягких тканей. Наилучшая фиксация достигается внутрикостным введением толстой спицы или тонкого стержня из нержавеющей стали. Удобно провести спицу или стержень следующим путем. После обнажения ключицы на передней поверхности медиального отломка, отступя на 6-7 см от места перелома в косом направлении снутри кнаружи, просверливают переднюю стенку костномозгового канала ключицы. В ряде случаев целесообразно для этого не расширять рану кнутри, а дополнительно сделать небольшой разрез кожи. Через просверленный канал вводят толстую спицу или тонкий стержень в костномозговой канал медиального отломка в направлении снутри кнаружи до уровня перелома. Затем сопоставляют отломки и стержень продвигают в костномозговой канал латерального отломка на глубину 3-5 см.

В большинстве случаев до введения стержня лучше ретроградно просверлить костномозговой кан