В мирное время травмы спинного мозга составляют 0,7 — 2% всех травматических повреждений. На догоспитальном этапе и в стационаре погибает 50 —90 % пострадавших (в большей степени это касается травмы шейного отдела). Шейный отдел повреждается в 6 — 9%, грудной — в 42 — 45%, поясничный — в 46 —50% наблюдений.
При закрытой травме позвоночника наблюдаются разные степени повреждения спинного мозга и корешков «конского хвоста»: от микроскопических изменений до ушибов, раз- мозжения и анатомического перерыва. При этом отек мозга может достигать такой степени, что мозг заполняет весь просвет позвоночного канала, что наиболее опасно в шейном отделе, когда восходящий отек приводит к смертельному исходу. Огромное значение в патогенезе осложненной травмы имеют сосудистые нарушения, особенно в верхнешейном и среднегрудном отделах, где артериальный кровоток зависит от передней спинальной системы соседних бассейнов с обильным кровоснабжением. Травма в этих зонах часто приводит к необратимым поражениям.
Классификация. В зависимости от степени повреждения спинного мозга, изменений спинного мозга и корешков «конского хвоста» больные с последствиями спинальной травмы могут быть разделены на три группы:
•обратимые функциональные изменения спинного мозга и корешков «конского хвоста» (сотрясение спинного мозга), патоморфологически проявляющиеся преходящими нарушениями спинального кровообращения;
• сочетание обратимых и необратимых изменений спинного мозга и корешков «конского хвоста» (ушиб и компрессия спинного мозга);
• необратимые изменения (анатомический перерыв или травматическая гематомиелия поперечника спинного мозга).
Тяжесть повреждения спинного мозга зависит от преобладания необратимых морфологических изменений, а восстановление его функций происходит за счет сглаживания обратимых функциональных изменений.
В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, изменения в спинном мозге могут относиться как к собственно травматическому поражению, возникающему в момент травмы и обусловленному ею, так и к вторичным изменениям, преимущественно ангионевротического характера, демиелинизациям и дегенерациям, а в отдаленном периоде — к последствиям травмы, характеризующимся процессами организации, рубцевания и кистообразования в спинном мозге.
Травматической болезнью спинного мозга называют сложный патологический процесс, развивающийся в организме в результате повреждения спинного мозга. Выделяют четыре периода травматической болезни спинного мозга:
Острый период (2 — 3 сут). В результате непосредственного воздействия травмирующего агента возникают первичные некрозы, отек спинного мозга, сосудистые расстройства. Нарушение кровообращения объясняет иногда встречающееся несоответствие между клиническими симптомами и уровнем повреждения позвоночника. Нарастают явления спинального шока. При тяжелой травме спинного мозга в этот период на основании клинических проявлений уточнить характер морфологических изменений в спинном мозге и корешках «конского хвоста» практически не представляется возможным.
Ранний период (до 2 — 3 нед). Увеличивается зона первичных и вторичных некрозов, прогрессируют расстройства крово- и ликвороциркуляции, начинается пролиферативная реакция с новообразованием сосудов и соединительнотканных волокон, формирова
нием рубцовых тканей. Дистальнее зоны повреждения развивается демиелинизация нервных волокон. В этой стадии некрозов и кровоизлияний, когда кажущаяся анатомическая целостность спинного мозга макроскопически сохранена, при хирургической ревизии спинного мозга обнаруживают участки ушиба, размозжения и геморрагические очаги. Клинически этот период также чаще проявляется синдромом полного функционального перерыва спинного мозга, однако при незначительном повреждении может проявляться частичный регресс неврологических нарушений за счет уменьшения отека.
Промежуточный период (до 3—4 мес). В начальной фазе этого периода исчезают явления спинального шока, формируется грубый соединительнотканный рубец в зоне травмы и выявляется истинный характер повреждения. При дефекте спинного мозга рубцовый процесс развивается как в дистальном, так и в проксимальном концах, происходит кистозная дегенерация спинного мозга. Часто образуются грубые сращения вещества мозга с поврежденными его оболочками и стенками позвоночного канала. Формирующаяся костная мозоль в зоне перелома может усугублять сдавление мозга.
Поздний период (от 3 — 4 мес до конца жизни) характеризуется дальнейшим развитием в очаге повреждения сначала глиального, а затем грубого соединительнотканного рубца, нередко с образованием в веществе мозга посттравматических кист, что еще более нарушает функцию спинного мозга и делает прогноз в большинстве случаев неблагоприятным. Рубцовые изменения, развивающиеся в мозговых оболочках и эпидуральной клетчатке, а также образование костной мозоли могут привести в позднем периоде к сдавлению спинного мозга с нарушением крово- и ликворообращения, явлениями отека вещества мозга, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных очагов некроза и даже кровоизлияний. В результате нарастающей компрессии могут прогрессировать дистантные изменения в проксимальном конце спинного мозга.
нарушений крония, развития к клиническая ка$ ся и прояатяты логическими си спинного мозга раже ния:
• синдром л поражения (фун спинного мозп|
• синдром п поперечника ci ральный, дорса ный);
• синдром uei ражения.
Каждый из э теризуется опре: симптомов, кот тесно переплета ных стадиях из а объективных рас ности (гипестез вая, тактильная ная), определен] ценность прелсг расстройства. хар томами раздраж или же те и дру] ются у больного
Клиника и диагностика. Синдром функционального перерыва спинного мозга при осложненной травме позвоночника характеризуется в остром периоде (в зависимости от уровня повреждения) тетра- или параплегией с низким тонусом, арефлексией, анестезией по проводниковому типу, приапизмом, нарушением функции тазовых органов и вегетативной функции (потоотделение, пиломоторные рефлексы, изменения кожной температуры, нарушения гемодинамики и др.). В клинической практике период, характеризующийся указанными симптомами, обозначают термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случае обратимости неврологической патологии различна и может иногда составлять несколько недель и даже месяцев. У большинства больных картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности в момент травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изменения конфигурации позвоночного канала на уровне поражения. При всех повреждениях ниже шейного отдела и выше пояснично-сакральных сегментов вялая параплегия в дальнейшем переходит в спастическую. В случае отсутствия восходящей кистозной дегенерации при повреждениях ниже шейного отдела неврологических периферических расстройств в руках не отмечается.
В разные периоды травматической болезни спинного мозга в зависимости от морфологических изменений,
нарушений крово- и ликворообрагцения, развития кистозной дегенерации клиническая картина может изменяться и проявляться различными неврологическими синдромами дисфункции спинного мозга по поперечнику поражения:
• синдром полного поперечного поражения (функциональный перерыв спинного мозга);
• синдром поражения половины поперечника спинного мозга (вентральный, дорсальный или латеральный);
• синдром центромедуллярного поражения.
Каждый из этих синдромов характеризуется определенным комплексом симптомов, которые в свою очередь тесно переплетаются, переходя в разных стадиях из одного в другой. Кроме объективных расстройств чувствительности (гипестезия, анестезия, болевая, тактильная и суставно-мышечная), определенную диагностическую ценность представляют субъективные расстройства, характеризующиеся симптомами раздражения или выпадения, или же те и другие признаки появляются у больного одновременно.
К симптомам раздражения относятся боли и парестезии. Характер болей весьма разнообразен. Чаще всего отмечают боли разной интенсивности, которые больные определяют как «глубокие» (ломота в костях). Продолжительность болей также не одинакова. Они могут носить пароксизмальный характер, сначала в виде кратковременных приступов, которые затем продолжаются несколько дней. В других случаях боли более продолжительны, сохраняются неделями и месяцами, меняясь в своей интенсивности. Часто в местах их распространения имеется гипестезия или анестезия. В 0,3 — 0,5 % случаев болевой синдром при травматической болезни спинного мозга настолько выражен, что составляет самостоятельную хирургическую проблему.
Парестезии (тактильные, температурные) обычно возникают там, где ощущается боль, но могут существовать и самостоятельно. Часто парестезии выражаются онемением или чувством одеревенелости какой-либо части тела. Иногда к онемению присоединяется ощущение «ползания мурашек», «пробегания электрического тока» вдоль позвоночника (синдром Лермитта), которое связывают с поражением задних стволов спинного мозга. Температурные парестезии наблюдаются значительно реже, выражаются или чувством холода (прикосновение холодного предмета), озноблением части тела, или же чувством жара, жжения. Иногда оба вида температурных парестезий наблюдаются одновременно: чувство холода сменяется жаром или, наоборот, тепловая парестезия переходит в холодовую.
Локализация чувствительных расстройств позволяет установить место первичного и вторичного поражения спинного мозга как по длине, так и в поперечном направлении. Однако точность этого определения носит относительный характер.
Нарушения двигательной сферы касаются произвольных движений, рефлекторной сферы, мышечного тонуса. Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга является спастический синдром. Участок спинного мозга каудальнее места поражения приобретает известную автономную активность, связанную с функционированием моно- и полисинаптических рефлекторных дуг. Одним из наиболее ярких признаков повышения активности нейронов спинного мозга являются защитные рефлексы, проявляющиеся в форме разнообразных длительных синергий. В прямой зависимо
сти от частоты и выраженности синергий находятся изменения мышечного тонуса. Однако спастичность в приводящих мышцах бедер и поясничноподвздошных мышцах отмечается независимо от форм синергий. Повреждения мозгового конуса и корешков «конского хвоста» характеризуются стойкими вялыми парезами или параличами нижних конечностей с угнетением или выпадением коленных и пяточных рефлексов, гипотонией и гипотрофией мышц.
Нарушение мочепузырных функций. Одним из частых проявлений травматических поражений спинного мозга является нарушение мочеиспускания, нередко осложняющееся внутрипузырной инфекцией вследствие застаивания мочи. Это в свою очередь ведет к появлению рефлекса, осложняясь пиелитом или уро- сепсисом. Затруднения мочеиспускания связаны с нарушением нормальных механизмов регуляции сокращения детрузора и расслабления сфинктера.
Пролежни являются одним из наиболее частых осложнений у больных с повреждениями спинного мозга (20 — 53 % случаев). Чем выше уровень поражения спинного мозга, тем больше опасность развития пролежней. Будучи входными воротами инфекции, пролежни служат источником септических осложнений и в 20 — 30 % случаев обусловливают летальный исход. Через пролежни происходит большая потеря белковых фракций, что усиливает гипопротеинемию и еще больше отягощает состояние больных.
Г е теротопические осси- ф и к а т ы в области крупных суставов конечностей представляют костные перемычки, формирующиеся в пара- артикулярных тканях и приводящие к ограниченной или полной неподвижности сустава при сохраненной суставной щели. При травматической болезни спинного мозга гетеротопические оссификаты встречаются довольно часто (16 —53 %) и являются серьезным препятствием на пути активной реабилитации больных.
При планировании лечебной тактики во всех случаях травматической болезни спинного мозга проводят спондилографию, люмбальную пункцию с исследованием проходимости субарахноидальных пространств (ликвородинамические пробы), компьютерную и магнитно-резонансную томографии.
Лечение. Прогноз спинальной травмы во многом зависит от времени оказания специализированной помощи, алгоритм которой складывается из спасения жизни (компенсация нарушений жизненно важных функций), экстренной операции (декомпрессия спинного мозга, фиксация позвоночника на уровне повреждения), профилактики осложнений (пролежни, пневмония, уроинфекция) и реконструктивных операций в более поздние сроки (промежуточный и поздний периоды травматической болезни).
Принципы экстренного хирургического лечения осложненной травмы позвоночника. Одной из причин прогрессирующей спинальной патологии при травмах спинного мозга является не- устраненная в остром периоде травматической болезни компрессия спинного мозга и его корешков, деформация и нестабильность поврежденного позвоночного сегмента. Наличие костных фрагментов в позвоночном канале или веществе спинного мозга, воздействующих механически на спинной мозг и его сосуды, может привести к появлению в них внеочаговых деструктивных изменений, кистообразованию, глиальному перерождению спинного мозга (вплоть до анатомического разобщения). Наиболее часто это
наблюдается в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника как в наиболее подвижных его участках.
При определении показаний и выборе метода хирургического вмешательства следует учитывать следующие моменты:
• любая осложненная травма позвоночника сопровождается повреждением опорно-связочного аппарата и должна расцениваться как нестабильная, которая в остром и отдаленном периодах травматической болезни спинного мозга может усугубить, его морфологические изменения;
• при вывихе, переломовывихе и проникающем компрессионном переломе тел позвонков первичным компрессионным фактором являются смещенный позвонок или деформированный отрезок позвоночного канала и костные фрагменты позвонка, которые создают переднюю компрессию спинного мозга и обусловливают травматизацию передней спинальной и корешковых артерий, что может привести к нарушению васкуляризации спинного мозга, дистантным поражениям и образованию ишемических полостей.
В остром периоде повреждения спинного мозга в зависимости от данных обследования возможны два варианта операции: задним (ламинэкто
мия) и передним доступами с удалением смещенного тела позвонка. На шейном уровне в основном используют переднюю декомпрессию и спондилодез аутокостью и металлической пластиной, что позволяет решить сразу две проблемы — декомпрессии и фиксации. На грудном и поясничном уровнях чаще используют ламинэктомию и транспедикулярную фиксацию.
Оперативный метод вправления и стабилизации в грудопоясничном отделе позвоночника при травматической болезни спинного мозга выходит за рамки только вправления сместившихся позвонков, так как при соответствующих показаниях и возникшей необходимости позволяет ревизовать позвоночный канал и провести необходимые манипуляции на его содержимом (сшивание корешков, менин- гомиелорадикулолиз, вскрытие кист и др.). Декомпрессию спинного мозга следует проводить не только на уровне повреждения, но и на один уровень выше и ниже травмы. Ламинэктомия, проведенная на одном уровне может привести еще к большему сдавлению спинного мозга, в результате продолжающегося отека и ущемления в ламинэктомическом «окне». Все манипуляции на спинном мозге и его корешках должны выполняться под оптическим увеличением
с применением микрохирургической техники.
Противопоказания к экстренной операции при осложненной травме позвоночника могут быть абсолютными (наличие симптомов поражения ствола мозга в сочетании с функциональным перерывом спинного мозга, а также сопутствующих повреждений или заболеваний, недопустимо повышающих степень операционного риска) и относительными (быстрый, в пределах нескольких часов, регресс неврологических симптомов).
Профилактика и лечение осложнений. Пролежни. Отсутствие чувствительности при спинальной травме приводит к тому, что пациент не ощущает ишемических болей при начинающемся некрозе, поэтому чрезвычайно важна постоянная инспекция кожных покровов (особенно в местах костных выступов), постоянное изменение положения больного каждые 2 — 3 ч. Правильный уход за кожей, ранний массаж, использование подвешивающих устройств и противопролежневых матрасов, особенно в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга могут предотвратить развитие пролежней. В то же время обязательным условием профилактики развития пролежней является грамотный и тщательный круглосуточный уход.
В качестве лечебных мероприятий применяют хирургическое (некрэктомия), физическое (вакуумирование, аппликации сорбентов), химическое (протеолитические ферменты) очищение от некротических тканей, аппликации биостимулирующих и антибактериальных раневых покрытий, антимикробная терапия (кварцевание, лазеротерапия, озонотерапия, антибиотики и антисептики), электростимуляция. Для ликвидации образовавшихся кожных дефектов применяют разные виды кожной пластики.
Нарушения мочеиспускания и уроинфещия. Тактику наложения надлобкового мочепузырного свища у больных с нарушениями мочеиспускания при любой тяжести повреждения спинного мозга в мирное время следует считать порочной. На фоне антибиотико- терапии возможна длительная периодическая катетеризация мочевого пузыря. Катетеризацию обычно осуществляют от 3 — 4 до 6 раз в сутки в зависимости от скорости наполнения мочевого пузыря. Даже при постоянной катетеризации (до 6 — 8 мес) у большинства больных при правильном проведении манипуляций с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики не наблюдается каких- либо признаков мочепузырной инфекции. Периодическая катетеризация строго в определенные часы приводит к образованию стойкого мочевого автоматизма.
С определенной осторожностью следует относиться также к оставлению постоянного катетера в мочевом пузыре. Пребывание его в мочеиспускательном канале допустимо длительное время при условии периодических промываний мочевого пузыря (2 — 3 раза в сутки). Система Монро не всегда оправдывает те надежды, которые на нее возлагают в плане профилактики мочепузырной инфекции и выработки автоматизма мочеиспускания. В ряде случаев эта система может быть использована, однако при этом необходимо следить за появлением начальных симптомов автоматизма и в случаях их возникновения переходить на периодическую катетеризацию (частота ее зависит от количества остаточной мочи). «Передерживание» системы Монро чревато опасностью дезорганизации автоматизма опорожнения мочевого пузыря.
Рис. 35.21. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника
Гетеротопическая оссификация. Одним из признаков зреющего гетеро- топического оссификата является повышение уровня щелочной фосфатазы в крови. Предотвратить образование параартикулярных гетеротопических оссификатов практически невозможно, однако реально минимизировать отрицательные ортопедические последствия их развития, осуществляя постоянные пассивные движения в суставах конечностей с максимальной амплитудой. В случае сформировавшегося гетеротопического параартикулярного оссификата показано оперативное лечение — удаление оссификата, которое, однако, не гарантирует от рецидивов.
Поздние хирургические вмешательства при осложненной травме позвоночника. Особенностью ламинэктомий при поздних хирургических вмешательствах являются их обширность и радикальность на любом уровне позвоночника. Конечными целями операции являются устранение всех источников раздражения или сдавления спинного мозга и восстановление ликвороциркуляции, что удается благодаря разъединению всех спаек (менингомиелорадикулолиз), вскрытия интра-медуллярных кист и мобилизации спинного мозга. Большое значение имеет устранение деформации позвоночного канала и при явлениях нестабильности — полноценная фиксация, которая является профилактикой прогрессирующих расстройств спинного мозга в результате продолжающейся микротравматизации.
В позднем периоде травматической болезни спинного мозга выполняют ортопедические операции на конечностях, помогающие больным в реабилитации (устранение деформаций, мобилизация или, наоборот, стабилизация конечностей, увеличение захвата кистей, удлинение или транспозиция мышц и сухожилий и др.). Проводят также операции, уменьшающие спастический и болевой синдромы.
Послеоперационное лечение складывается из общей медикаментозной и локальной лекарственной терапии, электростимуляции, физио- и кинезотерапии, массажа, лечебной физкультуры и лечения осложнений. Основная задача реабилитационного периода — обучение пациентов навыкам, позволяющим им самостоятельно двигаться, обслуживать себя, а также, по возможности, работать.
Алгоритм оказания медицинской помощи и лечения при повреждениях позвоночника представлен на рис. 35.21.
ф
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
1.ВВЕДЕНИЕ.
Травмы и ранения груди встречаются довольно часто. При некоторых диагноз очевиден, при других - достаточно сложен. Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым.
К основным угрожающим жизни состояниям, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи, относятся:
Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).
Тотальный гемоторакс при повреждении сердца или легкого, разрыве магистрального сосуда, кровотечении из межреберных сосудов, травмах живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость.
Напряженный пневмоторакс при разрыве легкого, обширном повреждении бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи.
Разрыв аорты или ее крупной ветви: тупая травма - результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже - проникающее ранение груди.
Перелом ребер и грудины с флотацией грудной стенки, что часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом.
Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы сопровождается выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания.
2. ПЕРЕЛОМЫРЕБЕР
Переломы ребер возникают при падении, при прямом ударе по грудной клетке, при сдавлении грудной клетки.
Различают:
Трещину - поднадкостничный перелом, когда ломается костная ткань, а надкостница остается неповрежденной Полный перелом ребра.
Переломы ребер сами по себе не опасны, но могут осложняться повреждениями оболочки легких - плевры, самих легких. При повреждении легких и плевры существует вероятность возникновения скопления крови в грудной полости между внутренней и наружной оболочкой легких и скопления воздуха в грудной полости. Иногда воздух из легких попадает в подкожную клетчатку, что называется подкожная эмфизема.
Переломы ребер сопровождаются ограничением подвижности грудной клетки, уменьшением дыхательного объема легких, особенно у пожилых людей.
Чаще всего переломы случаются в месте наибольшего изгиба ребер - по боковой поверхности грудной клетки. Если сломано одно ребро, смещения отломков обычно не бывает. При множественных переломах ребер отломки могут смещаться в разных направлениях, травмировать близлежащие ткани и органы и вызывать опасные осложнения.
Симптомы переломов ребер
Пациента беспокоит боль в грудной клетке, которая усиливается при глубоком дыхании, кашле, разговоре. Боль может уменьшаться в положении больного сидя и усиливается при движениях.
При множественных переломах легких пациент обычно сидит неподвижно, дышит поверхностно. При прощупывании грудной клетки обнаруживается резко болезненное место перелома. При повреждении ткани легких и выходе воздуха в подкожную клетчатку при прощупывании ощущается специфическое поскрипывание жировой клетчатки под пальцами - крепитация.
При множественном переломе ребер у пациента может нарушиться дыхание, ритм сердечных сокращений. Кожа становится бледной с синюшным оттенком. Если отломки ребер повреждают ткань легких - возникает кровохарканье. Множественные переломы ребер могут осложняться развитием воспаления легких.
Диагностика переломов ребер
Диагностику переломов ребер осуществляют на основании рентгенологического исследования. Производят снимки ребер.
Лечение переломов ребер
При изолированных и неосложненных переломах ребер проводят обезболивание места перелома. Для этого применяются местные новокаиновые или спирт-новокаиновые блокады в область перелома каждого ребра. Пациенту рекомендуется сидячее положение в постели, назначается дыхательная гимнастика, отхаркивающие препараты, физиотерапевтическое лечение, направленное на предупреждение застойных явлений в легких и улучшение вентиляции легких.
Изолированные и неосложненные переломы ребер часто не требую госпитализации и пациенты могут лечиться амбулаторно. При неосложненных переломах для сращения ребер обычно требуется около одного месяца.
Множественные и осложненные переломы требуют фиксации ребер, вытяжения, для восстановления целостности грудной клетки и нормализации дыхания, для чего пациент обязательно должен быть госпитализирован. Сдавление легких воздухом или кровью при пневмотораксе и гемотораксе должно быть устранено. Для этого выполняют пункцию грудной полости, воздух или кровь удаляют. Иногда пункции приходится выполнять повторно. В особо тяжелых случаях прибегают к искусственной вентиляции легких.
ПЕРЕЛОМЫКЛЮЧИЦЫ
Переломы ключицы встречаются часто. Они происходят вследствие прямого удара по ключице или, чаще, при падении на боковую поверхность плеча, локоть, вытянутую руку. Чаще всего переломы возникают в средней трети или на границе наружной и средней третей ключицы в наиболее изогнутой и истонченной части ее. У взрослых наблюдаются поперечные, косые и оскольчатые переломы ключицы, при которых часто бывает большое смещение отломков. У детей встречаются главным образом поднадкостничные переломы, когда ключица надламывается по типу «зеленой ветки».
Периферический отломок вместе с верхней конечностью под влиянием тяжести и сокращения прикрепляющихся к нему мышц смещается вниз, вперед и внутрь. При этом положении происходит также смещение отломков в сторону и по длине. Имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и купола плевры при закрытых переломах ключицы. В некоторых случаях острый конец отломка ключицы прокалывает кожу изнутри.
Симптомы и распознавание. Переломы ключицы со смещением распознаются сравнительно легко: Плечевой сустав на стороне перелома ключицы по сравнению с другим стоит ниже и несколько впереди. Пострадавший здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье поврежденной верхней конечности и прижимает ее к телу. Г олова наклонена в сторону повреждения, вследствие чего расслабляются шейные мышцы, поднимающие внутренний отломок. Плечо на этой стороне кажется более длинным, чем на противоположной. В области перелома видны припухлость и кровоизлияние. Расстояние между акромиально-ключичным и грудино-ключичным сочленениями на стороне повреждения короче, чем на здоровой. Ощупывание и надавливание на область перелома болезненны; часто удается прощупать конец центрального отломка. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но вызывают боль в области перелома; иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст.
Исследование должно быть завершено ощупыванием пульса на лучевой артерии, определением чувствительности кожи и подвижности пальцев. У детей при поднадкостничных переломах ключицы отмечаются припухлость, кровоизлияние и местная боль при ощупывании и надавливании. Рентгеновский снимок дает точное представление о характере перелома и смещении отломков.
Лечение. Установить отломки в правильном положении нетрудно. Для этого достаточно, приподняв плечо, отвести его назад и кнаружи, однако удержать отломки в этом положении до сращения, несмотря на целый ряд предложенных способов, трудно. Сращение перелома даже в неправильном положении в большинстве случаев не вызывает заметных функциональных расстройств, если только плечевой сустав не был слишком длительно иммобилизован. У лиц старше 40 лет, если не проводить упражнения в ранних стадиях, может развиться тугоподвижность и ограничение движений в плечевом суставе вследствие быстрого образования периартикулярных спаек и сморщивания сумки сустава. При переломах ключицы без смещения или с небольшим смещением, а также у детей применяют 8-образную повязку. У взрослых повязку укрепляют гипсовыми бинтами. До наложения повязки в область перелома вводят 20 мл 1 % раствора новокаина.
Для лечения переломов ключицы, особенно оскольчатых и со смещением отломков, мы применяем специальную шину, составленную из двух согнутых и связанных между собой шин Крамера (размером 60X11 и 50x8 см) (рис. 36). Передний край подмышечной части шины должен быть выше, чем задний. Это предупреждает сползание руки кпереди. Для того чтобы плечо отвести назад, поверхность шины, упирающаяся в подмышечную впадину, должна иметь наклон спереди назад. Под влиянием тяжести плеча, свисающего над подведенной в подмышечную впадину шиной, отломки ключицы хорошо сопоставляются. Шина удерживает периферический отломок в приподнятом положении и отводит его назад.
С первых же дней при описанных выше способах лечения больной производит движения в пальцах, лучезапястном, локтевом суставах, а затем в плечевом суставе. При переломах без смещения повязку или шину снимают через 2-3 недель, а при смещениях спустя 3-4 недель. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 недель после перелома.
Сращение отломков, наступает в зависимости от возраста больного через 2-5 недель. Псевдоартрозы наблюдаются редко. У взрослых при сращении отломков в смещенном положении на месте перелома отмечаются утолщение и деформация, которая может вызвать косметический дефект, особенно нежелательный у молодых людей и женщин. Сращение отломков даже в неправильном положении обычно не приводит к заметным функциональным расстройствам, если только плечевой сустав не был длительно иммобилизован. В детском возрасте функция верхней конечности полностью восстанавливается за 2-3 нед от момента перелома. Деформации, искривления и избыточная мозоль с ростом ребенка исчезают почти бесследно. Об этом всегда следует заранее предупреждать родителей.
При переломах ключицы со смещением, особенно если важно в связи с профессией больного предупредить функциональные нарушения и косметические дефекты, а также с целью достигнуть сращения в правильном положении, мы с успехом применяем отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо или скелетное вытяжение за.локтевой отросток. Шину в отличие от положения, в котором она укрепляется при перелома лечат фиксируют назад в горизонтальной плоскости. Так положение абдукционной шины считается для лечения переломов плеча неправильным, а при переломах ключицы со смещением оно удовлетворяет всем требованиям: периферический отломок отводится назад, вверх и кнаружи и таким образом отломки удерживаются в правильном.положении. С первых же дней в этом положении проводится лечебная гимнастика. Шину снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 недель после перелома. Таких же результатов можно достичь путем вытяжения при постельном режиме. Для этого под соответствующую лопатку и плечо подкладывают клиновидный валик или подушку. Плечо отводят на 90° и ротируют также на 90°. Предплечье сгибают под углом 90°. Применяется вытяжение за плечо с грузом 3-5 кг, а за предплечье 1,5-3 кг. Для противотяги соответствующую сторону приподнимают на 10 см. Вытяжение накладывают на 4 нед. При сочетанных и множественных травмах у больных, которым необходим постельный режим, перелом ключицы можно лечить свешиванием руки через край кровати (метод Крупко). Для этого больного укладывают на край кровати, под лопатку подкладывают подушку, а плечо свисает через край кровати. Под тяжестью свисающей руки отломки растягиваются, а периферический отломок оттягивается кверху и назад.
Оперативное лечение. Неотложное оперативное лечение свежих закрытых переломов ключицы показано при повреждении или сдавлении сосудисто-нервного пучка и в тех случаях, когда попытка к вправлению отломков может вызвать прободение кожи или повредить сосудисто-нервное сплетение. Операция показана также, когда при значительном смещении отломков вправление удается, но удержать их во вправленном положении не представляется возможным. Следует избегать повторных и многократных вправлений.
Если, несмотря на наложение соответствующей повязки после вправления отломков, клиническое и рентгенологическое исследования показывают, что смещение остается, причем сращение в таком положении создает значительную деформацию и косметический дефект, особенно у молодых людей, показано оперативное лечение. Операция показана и потому, что во многих случаях неудавшееся вправление зависит от интерпозиции мягких тканей. Детей и пожилых людей по поводу переломов ключицы оперируют в исключительных случаях, когда возможно повреждение сосудисто-нервного пучка осколком или прободение кожи изнутри, а также при интерпозиции мягких тканей,
препятствующих сращению. Если нет срочных показаний, оперировать, можно на 2-Зй день после травмы.
Операция выполняется под местным или общим обезболиванием. Разрез кожи производят продольно над ключицей. Обнажается место перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Ни один костный осколок, в том числе и свободный, не следует удалять. Осушают рану и удаляют сгустки крови. При наличии интерпозиции вправление удается лишь после того, как концы отломков освобождаются от охватывающих их мягких тканей. Наилучшая фиксация достигается внутрикостным введением толстой спицы или тонкого стержня из нержавеющей стали. Удобно провести спицу или стержень следующим путем. После обнажения ключицы на передней поверхности медиального отломка, отступя на 6-7 см от места перелома в косом направлении снутри кнаружи, просверливают переднюю стенку костномозгового канала ключицы. В ряде случаев целесообразно для этого не расширять рану кнутри, а дополнительно сделать небольшой разрез кожи. Через просверленный канал вводят толстую спицу или тонкий стержень в костномозговой канал медиального отломка в направлении снутри кнаружи до уровня перелома. Затем сопоставляют отломки и стержень продвигают в костномозговой канал латерального отломка на глубину 3-5 см.
В большинстве случаев до введения стержня лучше ретроградно просверлить костномозговой кан