Причины гастродуоденальных кровотечений

Острые гастродуоденальные кровотечения

Классификация

1. По этиологическим признакам:

1) Язвенные кровотечения при:

а) хронических каллезных и пенетрирующих язвах,

б) пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов,

в) острых язвах; в результате токсического или лекарственного воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки, стрессовых (ожоговый, травматический, кардиогенный психический шок), при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, лейкоз, цирроз печени, уремия), эндокринных язвах (синдром Золлиегера- Эллисона, гиперпаратиреиодоз).

2) Неязвенные кровотечения при:

а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии,

б) ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы,

в) линейных разрывах слизистой оболочки и глубжележащих слоев стенки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейса).

г) эрозивном геморрагическом гастрите,

д) доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишечника,

е) дивертикулах пищеварительного тракта,

ж) химических ожогах пищевода и желудка,

и) травмах желудка.

2. По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные кровотечения.

При дифференциальной диагностике следует учесть, что кровь может проникнуть из носоглотки и легочных путей.

3. По клиническому течению: остановившееся, рецидивное, продолжающееся.

4. По степени тяжести: (классификация А.И.Горбашко)

Степень 1 - легкая кровопотеря. Общее состояние пациента удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение и сухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок. ЧСС не превышает 100 ударов в 1 мин, АД в пределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) - 5-15 см вод.ст. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, а дефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20% по отношению к должному.

Степень 2 - средняя кровопотеря. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в 1 мин, систолическое АД не ниже 90 мм.рт.ст., ЦВД меньше 5 см вод. ст. Темп мочевыделения снижается до 50% нормы (при норме 1-1,2 мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК - 20-30%.

Степень 3 - тяжелая кровопотеря. Общее состояние больного тяжелое, сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания и кома. Тахикардия более 110 ударов в 1 мин, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. Содержание гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения, развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда.Дефицит ОЦК превышает 30%.

При быстрой потере более 40% ОЦК развивается геморрагический шок.

Причины гастродуоденальных кровотечений

1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 71,2%.

2. Варикозное расширение вен пищевода -10,6%

3. Геморранический гастрит - 3,9%

4. Рак желудка-2,9%

5. Прочие (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, синдром Мэллори-Вейса, разрыв
аневризматически измененной стенки артерий желудка и др.) -10,4%.

6. Ожоги, травмы.

Диагностическая программа

Цель: 1. Установить источник кровотечения

2. Установить степень кровопотери

3. Установить продолжается кровотечение или нет

1. Жалобы:

а/ жалобы, указывающие на сам факт кровотечения (рвота типа «кофейной гущи», рвота кровью, мелена);

б/ жалобы, отражающие состояние гиповолемии (слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение).

2. Анамнез:

Выявляют данные за наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, цирроз печени), на предшествующую многократную рвоту, на желудочный дискомфорт, прием улцерогенных препаратов, склонность к кровотечениям.

3. Объективные данные (выраженность объективных данных зависит от степени кровопотери):

а/ отмечается степень реакции на внешние раздражители (больной активен, апатичен, прекоматозное состояние);

б/ обращают внимание на бледность и мраморность кожных покровов;

в/ измеряют артериальное давление и частоту пульса.

4. Лабораторные данные:

а/ выявляется снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита;

б/ проводятся анализы крови, отражающие состояние свертывающей системы (протромбин, фибриноген, тромбоциты, скорость свертывания и ретракции сгустка, кальций крови);

в/ биохимические анализы крови, на основании которых определяют степень декомпенсации функции паренхиматозных органов (билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза).

Зондирование желудка

Зондирование желудка позволяет установить сам факт наличия крови (кофейной гущи) в желудке и ее количество. При помощи зондирования можно косвенно судить об источнике кровотечения и о том, продолжается кровотечение или нет. Возможно провести предварительные лечебные мероприятия: промывание желудка холодной водой с норадреналином и аминокапроновой кислотой. Зондирование и промывание желудка является необходимым этапом перед ФГДС.

6. Пальцевое исследование прямой кишки.

Черный цвет каловых масс говорит в пользу желудочно-кишечного кровотечения (необходимо исключить факт приема больным препаратов (викаир) и пищи (свекла, смородина), окрашивающих кал в черный цвет). Жидкая консистенция каловых масс косвенно свидетельствует за массивное кровотечение. Если на перчатке имеется примесь свежей крови, то больше данных за кровотечение из толстой кишки.

7. ФГДС (ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ):

а/ указывает на источник кровотечения;

б/ устанавливает, продолжается кровотечение или нет;

в/ если кровотечение остановилось, то определяет, насколько высок риск рецидива кровотечения;

г/ если кровотечение не остановилось, то возможно выполнение эндоскопического гемостаза.

7. Определение степени кровопотери (необходимо для определения объема инфузионной заместительной терапии)

Степени тяжести острой кровопотери

ЭКГ