Государственное бюджетное образовательное учреждение
Высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра патологической анатомии имени профессора В.А. Жухина
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой, профессор
__________Мустафин Т.И.
«31 » марта 2016 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
к практическому занятию на тему:
«Введение в нозологию. Учение о диагнозе »
Дисциплина: патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия
Специальность: 31.05.02 - Педиатрия
Курс: 4
Семестр: 7
Количество часов: 4
Уфа
Тема «Введение в нозологию. Учение о диагнозе» разработана на основании рабочей программы дисциплины «Патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия» по специальности «Педиатрия», утвержденной ректором ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России В.Н. Павловым «01 » марта 20 16 года.
Рецензенты:
Федорина Т.А. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой общей и клинической патологии Самарского государственного медицинского университета
Кирьянов Н.А. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Ижевской государственной медицинской академии
Авторы:
д.м.н, профессор Мустафин Т.И., к.м.н., доцент Шарифгалиев И.А.,
к.м.н., доцент Куклин Д.С., к.м.н, доцент Двинских А.В.
Утверждение на заседании № 9 кафедры патологической анатомии
от «31 » марта 2016 года
ТЕМА И ЕЕ АКТУАЛЬНОСТЬ
Знание темы необходимо для правильного оформления патологоанатомического диагноза, формирования клинического мышления, осуществления клинико-анатомических сопоставлений, правильного построения диагноза в практической деятельности врача.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ
Усвоить основные понятия общей нозологии, структуру, принципы и правила построения диагноза в различных клинических ситуациях.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
· строение, топографию и развитие клеток, тканей, органов и систем организма во взаимодействии с их функцией в норме и патологии, особенности организменного и популяционного уровней организации жизни;
· анатомо-физиологические, возрастно-половые и индивидуальные особенности строения и развития здорового и больного организма;
· функциональные системы организма детей и подростков, их регуляция и саморегуляция при воздействии с внешней средой в норме и при патологических процессах;
· структурные и функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходы типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем.
· понятия этиологии, патогенеза, морфогенеза, патоморфоза болезни, нозологии, принципы классификации болезней, основные понятия общей нозологии;
· правила техники безопасности и работы в физических, химических, биологических и клинических лабораториях, с реактивами, приборами, животными.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
· работать с увеличительной техникой (микроскопами, оптическими и простыми лупами);
· давать гистофизиологическую оценку состояния различных клеточных, тканевых и органных структур;
· описать морфологические изменения изучаемых макроскопических и микроскопических препаратов и электронограмм;
· анализировать вопросы общей патологии и современные теоретические концепции и направления в медицине;
· объяснить характер отклонений в ходе развития, которые могут привести к формированию вариантов аномалий и пороков;
· визуально оценивать и протоколировать изменения в органах и тканях трупа, обосновать характер патологического процесса и его клинические проявления; дать заключение о причине смерти и сформулировать патологоанатомический диагноз.
МАТЕРИАЛЫДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
К ОСВОЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ
Вопросы для самоподготовки:
· основные понятие общей нозологии – понятия о симптоме, синдроме, болезни (нозологической форме) и патологическом процессе;
· понятие о диагнозе, основные принципы построения и логика диагноза;
· структура диагноза, понятие об основном заболевании, осложнениях основного заболевания, сопутствующих заболеваниях;
· непосредственная причина смерти и ее место а диагнозе;
· понятие о моно-, би- и мультикаузальных диагнозах, конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания;
· деонтологические аспекты патологоанатомической деятельности.
4. ВИД ЗАНЯТИЯ – ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ
5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 ЧАСА
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
6.1. Дидактический материал:
· контролирующие компьютерные программы (тесты);
· мультимедийные атласы;
· ситуационные задачи, индивидуальные наборы тестов (16 вариантов);
· таблицы по данным годовых отчетов патологоанатомического отделения: перечень основных заболеваний, характер и причины диагностических ошибок, характеристика биопсийного материала и другие.
· международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10).
· наборы макро- и микропрепаратов к ситуационным задачам.
6.2. ТСО (компьютер, мультимедийный видеопроектор, кодоскоп, светооптические микроскопы и др.)
7. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений с применением индивидуальных наборов тестов и ситуационных задач:
Задания для самоконтроля:
Тестовые задания - выберите один правильный ответ:
1. Как называется врачебное заключение о сущности болезни и состоянии больного или о причине смерти, выраженное в терминологии, предусмотренной Международной классификацией болезней?
а) эпилог
б) эпитафия
в) некролог
г) диагноз
Ответ: г
2. Кто должен сформулировать заключительный клинический диагноз, если больной умер в стационаре?
а) судебно-медицинский эксперт
б) лечащий врач
в) патологоанатом
г) главный врач лечебного заведения или его заместитель
д) начальник патологоанатомического бюро
Ответ: б
3. Когда выставляется заключительный клинический диагноз?
а) при выписке больного из стационара или же в случае смерти
б) в день госпитализации больного
в) в течение трех суток с момента госпитализации
г) после проведения всех необходимых исследований
д) после осмотра больного главным врачом
Ответ: а
4. Характеристика понятия «основное заболевание» в патологоанатомическом диагнозе:
а) это нозологическая форма, которая сама по себе или через связанное с ней осложнение привела больного к смерти
б) имеющиеся у больного болезни, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием и его осложнениями и не оказывают неблагоприятного влияния на их течение и не способствуют наступлению смерти
в) две имеющиеся нозологические единицы, каждая из которых сама по себе или через осложнения могла привести к смерти, и не поддаются разделение из-за «тесноты» клинико-морфологических проявлений
г) нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений
Ответ: а
5. Что такое "основное заболевание" в структуре патологоанатомического диагноза?
а) заболевание, послужившее причиной госпитализации больного
б) заболевание, по поводу которого лечили больного на момент смерти
в) заболевание, которое было диагностировано перед смертью
г) одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в терминах, принятых в МКБ-10 и отечественных классификациях, которые сами по себе или через тесно связанные с ними или обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу
д) симптом, ставший непосредственной причиной смерти
Ответ: г
6. Какое заболевание в структуре патологоанатомического диагноза следует считать основным?
а) заболевание, послужившие причиной госпитализации больного
б) заболевание, по поводу которого лечили больного на момент смерти
в) заболевание, причиною которого стала неправильно избранная тактика лечения
г) заболевание, патоморфологические признаки которого обнаружены во всех органах и тканях организма
д) заболевание, которое само по себе или через тесно связанные с ним или обусловленные ним осложнения привело к летальному исходу
Ответ: д
7. Характеристика понятия «сопутствующее заболевание» в патологоанатомическом диагнозе:
а) две имеющиеся нозологические единицы, каждая из которых сама по себе или через осложнения могла привести к смерти, и не поддаются разделение из-за «тесноты» клинико-морфологических проявлений
б) имеющиеся у больного болезни, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием и его осложнениями и не оказывают неблагоприятного влияния на их течение и не способствуют наступлению смерти
в) это нозологическая форма, которая сама по себе или через связанное с ней осложнение привела больного к смерти
г) любое новое, побочное заболевание или патологический процесс, связанное с действиями врача или другого медицинского работника
Ответ: б
8. Характеристика понятия «осложнение» в патологоанатомическом диагнозе:
а) нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений
б) это нозологическая форма, которая сама по себе или через связанное с ней осложнение привела больного к смерти
в) случаи смерти от наркоза (анестезии)
г) нозологические единицы, синдромы, патологические процессы и состояния, которые патогенетически связаны с основным заболеванием, и способствующие смертельному исходу
Ответ: г
9. Характеристика понятия «фоновое заболевание» в патологоанатомическом диагнозе:
а) нозологические единицы, синдромы, патологические процессы и состояния, которые патогенетически связаны с основным заболеванием, и способствующие смертельному исходу
б) нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений
в) любое новое, побочное заболевание или патологический процесс, связанное с действиями врача или другого медицинского работника
г) это нозологическая форма, которая сама по себе или через связанное с ней осложнение привела больного к смерти
Ответ: б
10. В каких вариантах могут совмещаться нозологические формы, составляющие основное комбинированное заболевание в патологоанатомическом диагнозе?
а) первичные, вторичные и третичные заболевания
б) наследственные, врожденные и приобретенные заболевания
в) конкурирующие заболевания, сочетанные заболевания, основное и фоновое заболевания
г) заболевания, диагностированные прижизненно и заболевания, обнаруженные на вскрытии
д) во всех перечисленных вариантах
Ответ: в
11. В какой части патологоанатомического диагноза перечисляются патологические процессы, патогенетически связанные с основным заболеванием, которые ухудшили его протекание и в результате привели к смерти больного?
а) сопутствующие заболевания
б) осложнения основного заболевания*
в) основное заболевание
г) фоновая патология
д) конкурирующие заболевание
Ответ: б
7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия:
· основные понятие общей нозологии – понятия о симптоме, синдроме, болезни (нозологической форме) и патологическом процессе;
· понятие о диагнозе, основные принципы построения и логика диагноза;
· структура диагноза, понятие об основном заболевании, осложнениях основного заболевания, сопутствующих заболеваниях;
· непосредственная причина смерти и ее место а диагнозе;
· понятие о моно-, би- и мультикаузальных диагнозах, конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания;
· деонтологические аспекты патологоанатомической деятельности.
7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.
· Разбор таблиц.
· Клинико-морфологический анализ материалов выполненного вскрытия, клинико-анатомические сопоставления.
· Оформление моно-, би- и мультикаузальных диагнозов на клинических примерах.
7.4. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя - решение ситуационных задач по оформлению протокола патологоанатомического вскрытия, построению патологоанатомического диагноза, определению непосредственной причины смерти на различных клинико-анатомических примерах.
7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы занятия: проверка преподавателем решений ситуационных задач по теме занятия и тестов.
Материалы для контроля уровня освоения темы (тесты, ситуационные задачи).
Выберите несколько правильных ответов:
1. Принципы формулирования и оформления патологоанатомического диагноза:
а) структурность с унифицированными рубриками
б) патогенетический
в) отсутствие структурности
г) нозологический в соответствии с МКБ-10
Ответ: а,б,г
2. Понятие «Диагноз» содержит заключение о:
а) виновности врача, допустившего дефект оказания медицинской помощи, приведшего к смерти
б) эпидемическом очаге инфекционной болезни
в) имеющемся у обследуемого заболевании (травме) или о причине смерти
г) состоянии здоровья обследуемого
Ответ: б,в,г
3. Какие аспекты должны отображаться в патологоанатомическом диагнозе?
а) нозология заболевания
б) этиология заболевания
в) патогенез заболевания
г) морфофункциональные проявления заболевания
д) длительность заболевания
Ответ: а,б,в,г
4. Характеристика понятия «конкурирующее заболевание» в патологоанатомическом диагнозе:
а) вариант комбинированного основного заболевания
б) каждое из этих заболеваний могло привести к смерти
в) вариант полипатии
г) одновременно развившиеся у пациента 3 тяжелые болезни
Ответ: а,б
5. Установите соответствие:
ВИД ДИАГНОЗА СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ 1.Клинический а. Нозологическая единица, по поводу которой 2.Заключительный клинический проводилось лечение
3.Патологоанатомический б. Болезнь с наиболее выраженными проявлениями.
в. Нозологическая форма, наиболее угрожающая
состоянию здоровья и жизни.
г. Нозологическая форма, сама по себе повлекшая
смерть.
д. Нозологическая форма, приведшая к смерти через
свои осложнения.
Ответ: 1 – а, б, в; 2 – г, д; 3 – г, д. В клиническом диагнозе основное заболевание – это нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, угрожающие здоровью и жизни пациента, лечение этого страдания требует наибольших затрат. Патологоанатомический и заключительный клинический диагнозы при наличии специфических черт составляются по одинаковым принципам. В этих диагнозах к основному заболеванию относят нозологическую единицу (единицы), которая сама по себе или через свои осложнения вызвала смерть.
6. Установить соответствие
ВИД ДИАГНОЗА ФУНКЦИИ
- Клинический. а. Определение причин и механизмов смерти.
- Патологоанатомический. б. Обучение клиническому мышлению.
в. Статистический учет заболеваемости и смертности.
г. Научный анализ патоморфоза заболеваний.
д. Медицинская реабилитация.
е. Медицинское прогнозирование.
Ответ: 1 – а, б, в, г, д, е; 2 – б, в, г. Функции полноценного клинического и патологоанатомического диагнозов многообразны и по многим параметрам совпадают, но в то же время каждый из этих видов диагноза имеет и свои специфические функциональные черты. Все перечисленные функции выполняет полноценный клинический диагноз, включая научный анализ патоморфоза заболеваний. Патоморфоз – стойкие изменения клинических и морфологических проявлений болезней под влиянием факторов окружающей среды. В заключительном клиническом диагнозе отражаются также причины и механизмы смерти. В патологоанатомическом диагнозе они уточняются, как и проявления патоморфоза. К специфическим функциям клинического диагноза относят его свойство способствовать преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике, а также медицинскому прогнозированию и реабилитации.
7. Установить соответствие:
Генез болезни и смерти Структура рубрики «Основное заболевание»
1.Монокаузальный. а. Одно основное заболевание.
2.Биказуальный. б. Сочетанные болезни.
3.Мультиказуальный. в. Конкурирующие болезни.
г. Основное и фоновое заболевания.
д. Ассоциация болезней
е. Семейство болезней.
Ответ: 1 – а; 2 – б, в, г; 3 – д, е. При монокаузальном генезе болезни и смерти одна болезнь является основной, создавая угрозу здоровью и жизни, а также является причиной смерти пациента. В том случае, если 2 заболевания приводят к смерти, используется понятие «комбинированное основное заболевание», которое реализуется в трех вариантах: 2 конкурирующих, 2 сочетанных либо основное и фоновое заболевания. Утяжелять состояние пациента и приводить к летальному исходу могут 3 нозологические формы и более – основное заболевание в форме «полипатии», имеющей мультикаузальный генез. Последняя может быть представлена в двух вариантах: сочетание этиологически и/или патогенетически связанных нозологических форм (семейство болезней) или случайное сочетание нескольких болезней и состояний (ассоциация болезней).
Задача 1. Женщина 23 лет, 2-я беременность на сроке 35-36 нед, первые роды. В анамнезе медицинский аборт. С 23 нед настоящей беременности диагностирован планцетит, с 28 нед – отёки, протеинурия, хроническая фетоплацентарная недостаточность. За 4 сут до родов исчезло сердцебиение плода. При родовспоможении использованы кожно-головные щипцы. Родился мертвый мацерированный плод массой 2300 г, рост 46 см.
Клинический диагноз – Преждевременные роды мёртвым плодом. Нефропатия лёгкой степени на фоне нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу, кандидозный кольпит.
Данные патологоанатомического исследования – Мацерация кожных покровов плода, покрашивание их мекониевыми массами в зелёный цвет, мекония в толстой кишке мало. Внутренние органы дряблые, полнокровные. В мягких мозговых оболочках и эпикарде – точечные кровоизлияния. Плацента массой 450 г, с плодной поверхности окрашена в зеленоватый цвет. Околоплодные оболочки мутные, отёчные, зеленоватого цвета, пупочный канатик длинной 60 см, по его ходу – ложные узлы.
При гистологическом исследовании – в лёгких аспирированные мелкозернистые эозинофильные и мекониевые массы; в почках, печени, миокарде – частичный аутолиз, венозное полнокровие. В плаценте – флегмонозное воспаление, в плодных оболочках – отёк, очаговая лейкоцитарная инфильтрация.