8.1. Любые изменения и дополнения к настоящему договору действительны лишь при условии, что они совершены в письменной форме и подписаны уполномоченными на то представителями сторон.
8.2. Во всем, что не урегулировано настоящим договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
8.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу, по одному каждой стороне.
РЕКВИЗИТЫИ ПОДПИСИ СТОРОН
| Исполнитель: Кировское областное государственное автономное учреждение «Спортивная школа «Юность» ИНН 4345243837 КПП 434501001 ОГРН 1084345139471 БИК 043304001 Департамент финансов Кировской области (КОГАУ «СШ «Юность» л/с 08856007953) Р/с 40601810200003000001 Отделение Киров г. Киров Юридический адрес: 610044, г. Киров, ул. Мира, д.46 Тел./факс: 8(8332) 53-10-51 ____________________Д.Г. Логиновский «___»_______________________2018 года | Заказчик: Фамилия: __________________________________ Имя: ______________________________________ Отчество: __________________________________ Дата рождения: ____________________________ Паспорт серия __________№ _________________ Выдан: ____________________________________ Адрес: ____________________________________ Телефон: ___________________________________ __________________________________ «___»_______________________2018 года |
Приложения к договору:
· Приложение № 1 «Согласие на обработку персональных данных».
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
г. Киров «______» _____________ 2018 г.
Субъект персональных данных, _______________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
свидетельство о рождении ___________________________________________________________
вид основного документа, удостоверяющий личность
выдан ____________________________________________________________________________,
(кем и когда)
Проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________________,
В лице представителя субъекта персональных данных, __________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество полностью)
__________________________________________________________________________________.
вид основного документа, удостоверяющий личность (кем и когда)
проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________ действующий от имени субъекта персональных данных на основании
___________________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя),
принимаю решение о предоставлении данных ребенка, законным представителем которго являюсь и моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе. Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Кировское областное государственное автономное учреждение "Спортивная школа "Юность", ИНН 4345243837, 109147, г. Киров, ул. Мира, д.46. Со следующей целью обработки персональных данных: выполнения поручения физических лиц (субъектов персональных данных), в случае обращения за медицинской помощью для субъекта персональных данных, для возмещения расходов по приобретению части путевки за счет субсидии. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес; семейное положение; фото и видео материалы, данные медицинской карты, паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа; Адрес регистрации места жительства. Адрес фактического места жительства. Пол. Номер контактного телефона. Сведения о трудовой деятельности. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение использования, распространение), в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных). Срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом: срок действия настоящего согласия – 1 год.
В порядке предусмотренным действующим законодательством РФ, согласие может быть отозвано субъектом персональных данных путем письменного обращения к оператору, получающему согласие субъекта персональных данных.
Подтверждаю, что ознакомлен (на) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Подпись субъекта персональных данных:
_________________________/___________________/
В администрацию ДОЛ «Волна» Директору КОГАУ «СШ «Юность»
Д.Г. Логиновскому
от
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество – полностью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование места работы, должность, телефон бухгалтерии.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне путевку в ДОЛ «Волна» с частичной оплатой стоимости путевки за счет целевой субсидии, выделенной из бюджета Кировской области на _____ смену, с «___» _____________ 2018 года, по «___» _____________ 2018 года для моего ребенка
Фамилия _______________________________________________
Имя ___________________________________________________
Отчество _______________________________________________
Дата рождения «____»____________________ г.
Домашний адрес, телефон:_______________________________________________
(город, улица, номер дома, квартиры, ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
- справка с места жительства ребенка полученная не ранее, чем за две недели до даты обращения за путевкой;
- копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка;
- копия паспорта родителя (общие сведения, место жительства, сведения о детях)
_______________________________ __________________________ _________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, _______________________________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающий по адресу: ____________________________________________________________________
адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее – Перечень видов медицинских вмешательств), при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) _______________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
«_________» _______________________________ ____________ г. рождения,
проживающего по адресу: ____________________________________________________________________
адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
первичной медико-санитарной помощи в ___________________________________________________________________________________________
наименование медицинской организации
Медицинским работником ___________________________________________________________________
должность, Ф.И.О. медицинского работника
я ознакомлен с Перечнем видов медицинских вмешательств, в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что при оформлении настоящего добровольного информированного согласия, а также перед осуществлением медицинского вмешательства, включенного в Перечень видов медицинских вмешательств, я имею право отказаться от одного или нескольких вышеуказанных видов медицинского вмешательства.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть):
Пациент (законный представитель):
_____________________/__________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Расписался в моем присутствии:
___________________ ______________________________________________
Подпись, Ф.И.О. медицинского работника
«________» _________________________ ____________г.
Дата оформления информированного добровольного согласия