Болезни оперированного желудка
Код по МКБ-10: K91.1 Синдромы оперированного желудка.
Классификация:
1.Функциональные расстройства:
- демпинг-синдром;
- гипогликемический синдром;
- постгастррезекционная астения;
- синдром малого желудка;
- синдром приводящей петли (функционального генеза);
- пищевая (нутритивная) аллергия;
- гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы;
- постваготомная диарея.
2. Органические поражения:
- рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома Золлингера-Эллисона;
- желудочно-кишечный свищ;
- синдром приводящей петли (механического генеза);
- анастомозит;
- рубцовые деформации и сужения анастомоза;
- рак культи желудка;
- пептический дистальный эзофагит, пищевод Баррета;
- постгастррезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, гепатит).
3. Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.
Демпинг – синдром
- комплекс сосудистых и нейровегетативных и кишечных расстройств возникающий после приема пищи у больных, перенесших резекцию желудка.
Степени тяжести:
| 1 степени | слабо выраженные клинические и непродолжительные по времени 10-15 минут приступами слабости или недомогания после приема сладкой пищи и молока. Дефицит веса до 3-5 килограмм. Пульс учащается на 10 ударов в минуту, систолическое давление снижается на 5 мм рт ст. Эвакуация бария из желудка совершается в течение 15-20 минут, а пищевого завтрака 60-70 мин. |
| 2 степени | Приступы могут проявляться после приема любой пищи и длятся 30-40 минут, по своей яркости имеют более выраженный характер. Стул неустойчивый. Трудоспособность снижена. Дефицит веса составляет 8-10 кг. Пульс во время приступа учащается на 10-15 ударов, артериальное давление снижается на 5-10 мм рт ст. Культя желудка опорожняется от бария в течение 10-15 мин, от пищевого завтрака – за 30-40 минут. |
| 3 степени | Расстройства возникают после каждого приема пищи и продолжаются 1,5-2 часа. Больные во время приступа вынуждены лежать, т.к. при попытке встать наступает обморок. Боязнь приема пищи и резкие нарушения в процессе пищеварения и усвоения пищи приводят больных к истощению. Изнуряющий понос. Трудоспособность значительно снижена, больные имеют инвалидность 2 группы. Дефицит веса до 13-15 кг. Пульс учащается на 15-20 ударов, систолическое давление снижается на 10-15 мм рт ст. Эвакуация бария из культи желудка совершается в течение 5-7 минут, пищевого завтрака – за 12-15 минут. |
Лечение:
Диетические рекомендации.
1. Частое дробное питание небольшими порциями (5-7 раз в день); принимать пищу следует медленно;
2. Ограничение продуктов и блюд, наиболее часто вызывающих демпинг-синдром: сладостей (сахар, мёд, варенье), очень горячих и очень холодных блюд, жидких сладких молочных каш и др.;
3. Недопустимость приёма жидкости вместе с остальными блюдами, т.е. чай, молоко, 3-е блюдо в обед и кефир вечером следует употреблять через 20-30 минут после основного приёма пищи. Количество жидкости за один приём не должно превышать 1 стакана.
4. По возможности ложиться на 15-20 мин после еды, особенно после обеда.
При тяжелом демпинг синдроме – реконструктивная операция на желудке.
Гипогликемический синдром (поздний демпинг – синдром)
Клиника:
- чувство голода, спастическая боль в эпигастрии, слабость, усиленное потоотделение, чувство жара, сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, дрожание всего тела, иногда потеря сознания.
- Приступ возникает через 2–3 ч после еды и длится от нескольких минут до 1,5–2 ч.
Лечение:
- На высоте приступа назначение легко усваиваемых углеводов в небольших количествах. - С целью профилактики синдрома - частое, дробное питание (шестиразовое). Если гипогликемия носит отчетливый реактивный характер после предшествующей ей гипергликемии, необходимо ограничить углеводы до 150—200 г и полностью исключить легко всасываемые углеводы. В дальнейшем постепенное увеличение количества углеводов до 200—350 г.
Постгастрорезекционная астения
- постепенно нарастает астенизация психической и соматической сферы, что проявляется повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, плаксивостью, конфликтностью, апатией, аутизмом и др.
- Больные страдают бессонницей, головной болью, головокружением. Могут возникать отеки, исхудание, понос, кожные и эндокринные нарушения
- Перечисленные изменения выражены тем сильнее, чем больший объем желудка удален.
Лечение:
- соблюдение диеты, богатой нутриентами, восстановление водно-электролитного баланса.
Синдром малого желудка
- развивается после операции и исчезает в первые 6-8 мес.
- не зависит от объема резекции, величины культи желудка и связан в первую очередь с нарушением эвакуации в ранний период после операции.
- характеризуется быстрой насыщаемостью больного, болями, чувством полноты и тяжести в надчревной области после приема пищи.
- Количество однократно принятой пищи - не более 100-200 г, в связи с чем больной вынужден питаться 6-8 раз в сутки.
Синдром приводящей петли
- После резекции желудка по Бильрот-2
Клиника: тошнотой, горечь во рту, нарастающее чувство тяжести в правой подложечной области, больше справа, отрыжка.
- Рвота, приносящая облегчение
- Рентгенологически определяется расширенная, атоничная приводящая петля с большим количеством жидкости. Контрастирующее вещество попадает в приводящую петлю и задерживается в ней иногда на 2-3 ч и дольше.
Степени тяжести:
| Легкая | отрыжкой воздухом или пищей, необильной рвотой желчью, возникающей 1-2 раза в месяц. Изредка больные отмечают тупые боли в надчревной области. |
| Средняя | отличается интенсивными болями в надчревной области и в правом подреберье, возникающими вскоре после еды. Боли стихают обычно после срыгивания или рвоты желчью. Рвота возникает 2-3 раза в неделю, иногда ежедневно. Объем рвотных масс колеблется от 200 до 500 мл. Некоторые больные, стремясь избавиться от мучительных ощущений, искусственно вызывают рвоту. Наблюдается умеренная потеря массы тела. |
| Тяжелая | постоянная тошнота, обильная рвота желчью (по 500 мл и более) почти после каждого приема пищи. Рвоте предшествуют мучительные боли в правом подреберье и надчревной области. Наступают обезвоживание и истощение больных. |
Лечение:
- Консервативное: может применяться лишь при его легкой степени и сводится к щадящей диете, противовоспалительной терапии, повторным промываниям желудка.
- Оперативное: Реконструктивные операции
Рефлюкс-эзофагит
- воспаление слизистой оболочки пищевода с периодами ремиссий или обострений в результате забрасывания желудочного содержимого в пищевод после операций на желудке (до 80% всех эзофагитов), проксимальной резекции, гастрэктомии, реже - типичной дистальной резекции или ваготомии.
- Клинически проявляется срыгиванием, изжогой, чувством жжения за грудиной, болями при прохождении пищи по пищеводу (иногда типа стенокардии), дисфагией.
Степени тяжести:
| Легкая | незначительные боли за грудиной, непостоянная изжога и отсутствие дисфагии. Рентгенологически может быть выявлено забрасывание содержимого из кишки или желудка в пищевод. При ФГДС - умеренная гиперемия и отек в нижней трети пищевода. |
| Средняя | изжога и боли за грудиной, после каждого приема пищи, периодически возникающая дисфагия. При рентгенологическом исследовании выявляются заброс в пищевод, повышенный тонус пищевода, склонность к спазмам, при ФГДС - кровоточивость эрозии на фоне гиперемии и отека. |
| Тяжелая | нестерпимые боли за грудиной, постоянная дисфагия вследствие спазма и отека пищевода. Нарастает истощение. Отчетливая рентгенологическая картина. При ФГДС - эрозивно-язвенные изменения, возможны рубцы. |
Лечение:
- щадящая диета
- эзофагопротектогры (альфазокс, сукральфат, де-нол)
- прокинетики (гонатон)
- УДХК (для снижения агрессивности желчи
- точки приложения ИПП нет, поэтому не назначаются.
Постваготомная диарея
- Причинами диареи являются гипохлоргидрия, денервация кишечника, поджелудочной железы и печени, приводящие к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта.
- 2 формы диареи: преходящая (транзиторная) и рецидивирующая (эпизодическая).
- Преходящая диарея возникает непосредственно после операции, хорошо поддается медикаментозному лечению
- Рецидивирующая диарея развивается через некоторое время после операции и протекает в виде приступов.
Степени тяжести:
| Легкая | редкие (1-2 раза в месяц) приступы, продолжающиеся 1-2 дня. Понос возникает 2-3 раза в сутки после приема определенного вида пищи, чаще сладкой или молочной. Отказ от этих пищевых продуктов полностью предупреждает развитие приступов диареи. Нарушение функции пищеварения и упадка питания нет. |
| Средняя | еженедельные приступы диареи, продолжающиеся по 2-3 дня, с частотой стула до 5 раз в сутки |
| Тяжелая | жидкий стул более 5 раз в сутки после каждого приема пищи. Атаки диареи длятся по 3-5 дней, сопровождаются прогрессирующим ухудшением состояния больного и упадком питания на фоне выраженных нарушений функций пищеварения. |
Лечение:
- исключить из диеты молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию.
- Включить в рацион питания продукты, вызывающие задержку стула.
-Пробиотики
- средства, адсорбирующие желчные кислоты (холестирамин).
- лоперамид - антидиарейное средство, снижающее моторику ЖКТ