Классификация степени кровопотери
Крючкова и Луцевича
1 ст. состояние удовлетворительное, незначительная бледность кожных покровов, АД ↓ до 100 мм рт ст, ↑РS до 100, ↓ ОЦК до 20%, Эр = 3,5 Нв=60 г/л
2 ст. состояние средней степени тяжести, ↓ АД до 90, ↑ Рs до 120, Нв ↓ до 50 гр., ЭЧ ≈ 2,5• 10 п/н, дефицит ОЦК до 30%
3 ст. тяжелая степень; состояние тяжелое, резкая бледность холодный пот, больной зевает, испытывает жажду, состояние коллапса, ↓ АД до 60, Нв=30, Эр = 1,5-1 ↓ ОЦК › 30%
4 ст. обильное кровотечение, исчезновение Рs и АД, Нв ‹ 30 г/л, длительная потеря сознания гастродуоденальные кровотечения дифференцируют от легочных; из варикозно расширенных вен пищевода, желудка; из носоглотки; при заболеваниях крови, сосудов, печени, селезенки.
Гастродуоденальные кровотечения.
Причины: 1) язва тела и кривизны желудка
2) доброкачественные и злокачественные опухоли
3) геморрагический гастрит
4) синдром Маллори – Вейса
5) травмы
Кровотечения, не связанные с желудком и 12-пк.
Патология носоглотки, сосудов, печени. Важное значение в диагностике кровотечений имеет R – скопия
1) но она может возобновить или усилить кровотечение
2) в большинстве случаев удается поставить д/з, по R – ки не удается установить продолжается ли кровотечение или нет; имеется ли угроза возобновления кровотечение или нет. => сейчас к этому методу на высоте кровотечения обращаются редко.
Используют ЭГДС: д/з, интенсивность, есть ли угроза кровотечения, имеется ли тромб в сосуде. т.е.
1) точная диагностика
2) попытки остановки кровотечения (электрокоагуляция, лазеры, орошение язвы сосудосуживающими средствами).
Лечение:
1) Если кровотечение тяжелое (геморрагический шок) →операционный стол
2) Если кровотечение средней степени → реанимация
3) Легкая степень кровотечения → хирургическое отделение.
Эндоскопическое исследование
Гемостатическая заместительная терапия
- стол - № 0 в 1-ые сутки,
- на следующий день – стол по Менлейгрофту
(всё жидкое и холодное).
- переливание плазмы, крови, 1% (викасол)
- фибриноген в/в 3,0-4,0
- CaCl2
- Гемохолин 4 мл вм
- Вит.В12 В6 В1
- 3% NaHCO3
- Если кровотечение продолжаются или возобновляется ч/з время → операция
Если больной в состоянии геморрагического шока→ операция
Если удалось остановить кровотечение, то в плановом порядке; или ч/з 7-10 дней выписывают.
Если было выраженное кровотечение, то все показатели→ к № и предлагают операцию
Прободная язва желудка п.12 п.к.
Прободение (перфорация) – прорыв язвы в свободную брюшную полость в 5% случаев, ♂ › ♀
Прободению обычно предшествуют осенние весенние обострения; могут быть при зондировании, R – скоп., употреблении ↑ боли, обострения язвенной болезни, но могут быть «немые язвы» – при ↑ физической нагрузке появляются «кинжальные» боли.
Чаще всего перфорируют старые каллезные язвы или простые язвы, с быстро прогрессирующим течением. Чаще (80-90%) перфорация передней стенки 12 п.к., что связано.
1) с толщиной (очень толстый)
2) с постоянным перемещением, что связано с перистальтикой и дыхательными движениями.
Обычно в центре язвы 0,3 – 0,5 см в d с ровными, гладкими краями. В брющшной полости → содержимое 12 п.к. кислое → выливается на брюшину, где много Rц. → вначале в подложечной области, правом подреберье, правом боковом канале → вся полость.
Симптом – «кинжальные» боли при любой перфорации полого органа → может быть шок, испуган, вид страдальческий лежат на стиле или на боку с приведенными ногами. Незначительные движения.
Кашель → боль.
Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки – доскообразный живот – он плоский или ладьевидно втянут, доскообразный живот. Симптом Щеткина – Блюмберга +. В 70 – 30% + симптом Спижарного (исчезновение печеночной тупости – тимпанит. Брадикардия за счет раздражения вагуса. Обзорная R – скопия брюшной полости.: газ из полого органа → в брюшную полость и в виде полосы виден под куполом диафрагмы (изменение положения больного → полоска перемещается).
Прикрытая перфорация
Может прикрыться пищей, складкой слизистой, печенью, фибрином.
1) Нужно дать водорастворимый контраст
2)ЭГДС (перфорацию не определит); перед ЭГДС вводят Н2О, при прикрытой перфорации Н2О выдавливание воздух в брюшную полость → опять делает R – скопию.
3) лапароскопия
4) ректальное исследование → воспаление брюшины определяется – резкая болезненность; парез кишечника.
Мандо выделил 3 степени прободения.
1 ст. - первичного шока – 6 ч.
абактериальная (химическая) фаза перитонита
2 ст. - 6-12 ч. период мнимого благополучия (гибель нервных окончаний брюшной полости) ↑ интоксикация нарастает → ↓ боли, болезненность при пальпации ↓, доскообразный живот менее выражен, может быть врачебная ошибка и выписка больного.
3 ст. разлитого прогрессирующая, гнойного перитонита лицо Гиппократа, заострение черт лица, гробовая тишина – перистальтики нет, нарастает ↑ полиорганная недостаточность.
Лечение:
оперативное
часто больные отказываются
Тейлор предложил консервативное лечение.
Зонд в желудок на 7-10 дней; парентеральное питание, противошоковые препараты, ↑дозы а/б.
В большинстве случаев
- ушивание язвы; пластика сальником на нотке.
В 70% случаев удается обойтись без повторных операций. При свежих язвах без язвенного анамнеза; при перфорации стрессовых язв, у больных преклонного возраста делают ваготомию с иссчением перфоративной язвы. Резекция 2/3 желудка
- допустимо в первые 6 ч.
- При хронических каллезных язвах до 6 ч. – резекция желудка.