Амбулаторная карта пациента
Выполнила:Сытдыкова Ардак
Группа:26-02
Проверил:Жумагалиев К.Ж.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О: Романова Елена Сергеевна.
Возраст: 65 лет.
Дата рождения: 15.03.1952 год.
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: г.Алматы
Профессия: проводник
Дата посещения:25.11.17
Жалобы
Больная жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке(при подьеме на 1 этаж или при прохождении 150-200 метров).Слабость в течении дня;давящие боли в нижней трети грудины,перебои в работе сердца возникающие в связи с физической и психоэ-моциональной,длительностью до 20 мин.отеки на ногах,под глазами.Повышение артериального давления до 180/100,которое сопровождается тошнотой,мельканием мурашек перед глазами. До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Больная отмечает тяжесть в эпигастральной области после приема пищи,отрыжку,изжогу.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2011 года после психо-эмоционального стресса(смерть супруга).Тогда возникла артериальная гипертензия,которая проявлялась головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств.В 2012 году обратилась в поликлинику по месту жительства где был назначен препарат диакарб,принимала по схеме. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечала пациентка, было 180/100 мм рт. ст. По поводу головных болей принимала баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. В августе 2014 года появилась одышка на вдохе при выполнении физической работы.При обращении в поликлинику был поставлен диагноз-ИБС,стенокардия напряжения.Последнее ухудшение состояния – около 3-4-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней,чаще возникают гипертонические кризы.
Стационарное лечение в ГКБ №1 в 2013, 2014 г.
Анамнез жизни.
Родилась в 15 марта 1952 года в городе Кызылорды, в полной семье, была единственным ребенком.Вскармливалась грудью. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена хорошо. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет одна.
Семейно-половой анамнез: менархе в 14 лет,цикл 28 дней,продолжительность 4 дня.Вступила в брак и начала половую жизнь в 20 лет.Беременностей 4,роды 1,аборты-3. В48 лет- менопауза,климакс протекал без выраженных расстройств.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств: димексид,никотиновая кислота,новокаин.
Семейный анамнез: замужем с 1972 года, имеет одну дочь.
Наследственность: У матери была гипертоническая болезнь.Отец умер от болезни легких.
Перенесенные операции:1978 г-аппендэктомия. 2011 год-лапароскопия по поводу камня правой почки. В течении жизни сделала 3 аборта
Перенесенный заболевания: дифтерия в детстве. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.
Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.
Объективное обследование.
- Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное
- Телосложение правильное, астеническое.
- Рост – 162 см, вес – 80 кг. Индекс массы тела по Кетле – 30,5кг/м2.
- выражение лица спокойное
- Состояние кожных покровов: кожные покровы бледные, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Рубец в правой подвздошной области,размером 7-8 см,безболезненный,подвижный.. Акроцианоз умеренный.
- Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
- Периферические отеки ног до нижней трети голени,симметричны.
- Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на пердней брюшной стенке 3 см.Тургор мягких тканей понижен.
- Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, околоушные, подьязычные, надключичные,подключичные) не пальпируются.
- Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус в норме. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.
- Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Телосложение правильное. Деформация отсутствует.
- Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.
2. Система органов дыхания.
Осмотр:
Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание смешанное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация:
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Верхняя граница легких:
| Слева | Справа | |
| Высота стояния верхушек легких спереди | 5 см | 5 см |
| Высота стояния верхушек легких сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Аускультация:
Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.
Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре область сердца не изменена.Видимая пульсация (верхушечный толчок,сердечный толчок,эпигастральная пульсация,атипичная пульсация в области сердца)отсутствует, крупные сосуды шеи не изменены
Пальпация области сердца: верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости;
| Граница | Местонахождение |
| Правая | По правому краю грудины в 4 межреберье |
| Левая | На 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
| Верхняя | В 3-м межреберье по l.parasternalis |
границы абсолютной сердечной тупости.
| Правая | У Левого края грудины в 5 межреберье |
| Верхняя | У левого края грудины на 5 ребре |
| Левая | на 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Поперечник сердца – 17 см (12 см).
Длинник сердца – 15 см (13 см).
Конфигурация сердца – митральная.
Аускультация сердца: Тоны на верхушке сердца притуплены,ритмичные.Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено.Акцент второго тона на аорте.Шумы не выслушиваются.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а так же в проекции сонных артерий и равен 68 уд/мин.Ритм правильный. АД на пр. и лев. Руках 160/90 мм. рт. рт..Пульсовое давление-70 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен желтовато-коричневым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
При поверхностной пальпации брюшная стенка напряжена,болезненная в эпигастральной области.. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
Желчный пузырь не прощупывается, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.
План обследования больного.
- Общий анализ крови для исключения анемического синдрома,воспалительных изменений.
- БХ крови (холестерин, Б-липопротеиды,триглицериды, креатинин, мочевина, общий белок,,фракции ЛПНП и ЛПОНП для обнаружения гиперхолистеринемии,глюкоза крови)
- Анализ мочи для исключения почечной патологии
- Электрокардиография для обнаружения поражения органов-мишеней.
- Обзорная рентгенография органов грудной клетки
- Эхокардиография. Для оценки гипертрофии левого желудочка.
- УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).
- ФГДС
- Консультация окулиста для обнаружения поражения органов мишеней.
Результаты обследования.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
26.11.2017
| показатель | результаты исследования | интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| эритроциты | 3,7 – 4,7 | 4,02*1012/л | норма |
| гемоглобин | 120 – 140 | 119 г/л | норма |
| цвет. показатель. | 0,8 – 1,0 | 0,86 | норма |
| тромбоциты | 180 - 350 | 310/мм3 | норма |
| лейкоциты | 4,0 – 9,0 | 7*109/л | норма |
| палочкоядерные | 1 - 4 | 1 | норма |
| сегментоядерные | 45 - 70 | 40 | норма |
| лимфоциты | 18 - 40 | 40 | норма |
| моноциты | 6 - 8 | 5 | меньше нормы |
| свертываемость крови | 6 – 8 мин | начало- 3’45’’ конец- 4’50’’ | меньше нормы |
| СОЭ | 2 - 15 | 43 мм/ч | повышено |
Заключение: моноцитов чуть меньше нормы, очень медленная свертываемость крови, высокая СОЭ.
2. Анализ крови на RW.
Отрицательный
3. Общий анализ мочи.
26.11.17
| показатель | результаты исследования | интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| удельный вес | 1010 – 1020 | 1018 | норма |
| цвет | светло-желтый | светло-желтый | норма |
| реакция | нейтр./сл. кисл. | Слабо-кислая | норма |
| белок | 0,025-0,075 мг/сут | 0 | норма |
| эпителий плоский | 0 - 3 | 1-2 в поле зр. | норма |
| лейкоциты | 1 - 2 | 1-2 в поле зр. | норма |
Заключение:показатели от нормы не отличаются
4. Биохимический анализ крови.
28.11.2003
| показатель | результаты исследования | интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| холестерин | 3,64 – 5,2 | 6,6 ммоль/л | повышена |
| бета-липопротеиды | 35 – 55 | 34,5 ед | норма |
| глюкоза натощак | 3,33 – 5,55 | 4, 6 ммоль/л | норма |
| протромбин | 93 – 101 | 99% | норма |
| мочевина | 4,9 | 4,9 | норма |
| триглицериды | 1,7 | 2 ммоль/л | повышена |
| ЛПНП | 3 | 4,3 ммоль/л | повышена |
| ЛПОНП | 0,9 | 0,7ммоль/л | понижена |
Электрокардиография:
Заключение: Синусовый ритм ЧСС 69 в мин. ЭОС горизонтальная.Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения процессов реполяризации передней и боковых стенок левого желудочка
Эхокардиография:
Заключение: Сократимость миокарда левого желудочка снижена на 70 %. Стенки аорты уплотнены. Камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка утолщены.
УЗИ:
Печень имеет ровные контуры, не увеличена в размерах (левая доля –75х56мм, правая – 139х110 мм), паренхима нормальной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены.
Желчный пузырь 67х36 мм,стенка 1 мм.холедох 5 мм,селезеночная вена 6мм,печеночная вена без осложнений, нижняя полая вена без осложнений=16мм..
Поджелудочная железа. Лоцируется нечетко.
Селезенка. Размеры в норме (79*28 мм), эхоструктура обычная. Очаговые изменения отсутствуют.
Брюшная аорта. Диаметр – 16 мм, с признаками атеросклероза.
Почки: правая типично расположена,подвижная при дыхании,99*47мм., паренхима 16мм.,рисунок сохранен,эхогенность нормальная,члс не расширена;левая типично расположена,подвижная при дыхании,99*46мм., паренхима 16мм.,рисунок сохранен,эхогенность нормальная,члс не расширена.
Надпочечники не лоцируются.
Заключение:без патологий
Рентгенография органов грудной клетки. Заключение:без патологии
Исследование глазного дна 27.11.17 - ангионейропатия сетчатки
26.11.17 ФГДС:
Слизистая пищевода бледно-розовая с тускло-сероватым налетом.Кардия смыкается не полностью.В просвете желудка на тощак пенистый секрет.Складки эластичны.Слизистая тела бледная. Истончена.Привратник свободно проходим.Луковица 12перстной кишки емкая.
Заключение:рефлюкс-эзофагит 1 ст,недостаточность кардии.Атрофический гастрит.
Окончательный диагноз:
Гипертоническая болезнь 3 степени,3 стадия,риск 4.ИБС:стенокардия напряжения. Осложнения: ХСН 2ФК. Сопутствующие заболевания: ГЭРБ 1 ст,
План Лечения заболевания.
Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.
Рекомендовано нижеследующее лечение:
1)Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):
Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d N 20 in tab.
S. Принимать по 5 мг таблетке раза в день.
2)Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по микроциркуляторному руслу):
Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5
D.t.d. N 20 in tab
S. Принимать по ¼ таблетки 1 раз в день.
3)Антагонисты кальция ( блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит, уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда ):
Rp.: Verapamili 0,08
D.t.d. N 20 in tab.
S.Принимать по 1(240-480мг) таблетке 3 раза в день.
4)Препараты,снижающие повышенную секрецию соляной кислоты-ингибиторы протоновой помпы
Rp: Omeprazoli 0.2
D.t.d № 30 in tab.
S.Принимать по 1 тб 1 раз в день утром, перед едой,запивая небольшим количеством воды.
5) Физиотерапевтическое лечение и ЛФК:
ЛФК в палате
6) Санаторно-курортное лечение