НОС
Нос (nasus, греч. rhinos) – начальный отдел дыхательной системы и одновременно периферический отдел обонятельного анализатора. Включает в себя наружный нос и полость носа.
НАРУЖНЫЙ НОС
Наружный нос (nasus externus) имеет 4 отдела:
– корень носа (radix nasi),
– спинка носа (dorsum nasi),
– верхушка носа (apex nasi)
крылья носа (alae nasi), ограничивающие ноздри (nares) –
отверстия, сообщающиеся с полостью носа.
Костную основу носа (костный скелет) образует носовая часть лобной кости, лобные отростки верхних челюстей и носовые кости.
Костный скелет дополняют хрящи носа (хрящевой скелет): – латеральный хрящ носа (cartilagо nasi lateralis),
– большой и малые хрящи крыла носа (cartilagines alares mayor et minores),
– добавочные носовые хрящи (cartilagines nasales accesoriae), – хрящ перегородки носа (cartilago septi nasi).
Благодаря хрящам передняя часть наружного носа становится его подвижной частью – pars mobilis nasi.
Костно-хрящевой скелет носа покрыт снаружи кожей, а изнутри – слизистой оболочкой.
ПОЛОСТЬ НОСА
Полость носа (cavitas nasi) разделена перегородкой носа на 2 половины, которые спереди на лице открываются ноздрями (nares), сзади через хоаны (choanae) сообщаются с носоглоткой.
В перегородке носа (septum nasi) различают:
1) перепончатую часть (pars membranacea septi nasi) – примыкает к ноздрям;
2) хрящевую часть (pars cartilaginea septi nasi) – основу составляет хрящ перегородки носа;
3) костную часть (pars ossea septi nasi) – состоит из перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника, клиновидного и небного гребней.
В полости носа выделяют 2 отдела: преддверие полости носа (vestibulum cavitas nasi) и собственно полость носа (cavitas nasi propria). Границей между ними является порог носа (limen nasi). Собственно полость носа содержит 3 носовые раковины:
– верхняя носовая раковина (concha nasalis superior), – средняя носовая раковина (concha nasalis media), – нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior).
Раковины ограничивают носовые ходы:
верхний носовой ход (meatus nasi superior) ограничен верхней и средней носовыми раковинами. В него открываются задние ячейки решетчатой кости и клиновидная пазуха;
– средний носовой ход (meatus nasi medius) ограничен средней и нижней носовыми раковинами. В него открываются передние и средние ячейки решетчатой кости, лобная пазуха и верхнечелюстная (гайморова) пазуха;
– нижний носовой ход (meatus nasi inferior) ограничен нижней носовой раковиной и нижней стенкой носовой полости. В него открывается носослезный канал;
– общий носовой ход (meatus nasi communis) расположен между перегородкой носа и медиальными поверхностями носовых раковин.
Окружающие полость носа кости являются воздухоносными и содержат околоносовые пазухи (sinus paranasales) – лобная, клиновидная, ячейки решетчатой кости, верхнечелюстная – выстланы слизистой оболочкой, сообщаются с носовыми ходами. Функция околоносовых пазух – согревание, увлажнение вдыхаемого воздуха и роль резонаторов при голосообразовании.
Слизистая оболочка носа (tunica mucosa nasi) плотно сращена с надкостницей и надхрящницей носовых стенок. Эпителий носовой полости неоднороден. Преддверие выстлано многослойным плоским эпителием. Собственно носовая полость выстлана однослойным многорядным реснитчатым эпителием, содержит многочисленные серозные и слизистые железы. В подслизистой основе средней и нижней носовых раковин находятся пещеристые венозные сплетения (plexus venosum concharum). Повреждение слизистой оболочки в этой части может приводить к обильному носовому кровотечению.
В слизистой оболочке выделяют 2 области:
– обонятельная область (regio olfactoria) – участок слизистой оболочки в пределах верхних носовых раковин, верхней части средних носовых раковин и соответствующего верхнего отдела перегородки носа. Здесь находятся обонятельные рецепторные клетки и начинаются обонятельные нервы; респираторная область (regio respiratoria) – участок слизистой оболочки от середины средней носовой раковины до нижней стенки носа.
ГОРТАНЬ
Гортань (larynx) представляет собой комплекс сложных образований – хрящей, связок, мышц и суставов. Выполняет функции проведения воздуха и голосообразования.
ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ
Голотопия: гортань занимает срединное положение в передней области шеи.
Скелетотопия: гортань располагается на уровне шейных позвонков C4–C6.
Синтопия: сверху – подъязычная кость;
снизу – трахея;
спереди – подподъязычные мышцы шеи, перешеек щитовидной железы;
с боков – сосудисто-нервный пучок шеи и доли щитовидной железы;
сзади – гортанная часть глотки.
ХРЯЩИ ГОРТАНИ
Скелет гортани образуют непарные и парные хрящи. За счет хрящевого скелета гортань поддерживает зияние дыхательного пути, тем самым способствует проведению воздуха.
Щитовидный хрящ (cartilago tryroidea) – непарный, гиалиновый. Он состоит из двух пластинок – laminae dextra et sinistra, которые соединяются под определенным углом (у мужчин – 90º, у женщин – 120º), образуя выступ гортани (кадык, адамово яблоко) (protuberantia laryngea). У верхнего края щитовидного хряща имеется верхняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea superior), у нижнего края – нижняя щитовидная вырезка (incisura thyroidea inferior). От заднего края каждой пластинки отходят верхние рога (cornu superius) и нижние рога (cornu inferius). Нижние рога соединяются с перстневидным хрящом. На наружной поверхности щитовидного хряща заметна косая линия (linea obliqua) – место прикрепления грудиннощитовидной и щито-подъязычной мышц.
Перстневидный хрящ (cartilago crycoidea) – непарный, гиалиновый, лежит в основании гортани. Передняя его часть образует дугу (arcus cartilaginis crycoidea), задняя часть – пластинку (lamina cartilaginis crycoidea). По бокам пластинки находится парная суставная поверхность для соединения с щитовидным хрящом, а в ее верхней части – парная поверхность для соединения с черпаловидными хрящами.
1. Черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) – парный, гиалиновый, в виде пирамиды. В нем различают основание, верхушку и 3 поверхности: переднелатеральную, медиальную и заднюю. От основания отходят 2 отростка:
– голосовой отросток (processus vocalis) – направлен вперед, место прикрепления голосовых связок;
– мышечный отросток (processus muscularis) – направлен назад и латерально, место прикрепления мышц гортани.
4. Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica) – непарный, эластический. Верхняя часть расширена – пластинка надгортанного хряща (lamina cartilaginis epiglottidis), нижняя сужена – стебелек (petiolus cartilaginis epiglottidis), который прикрепляется к задней поверхности щитовидного хряща.
5. Клиновидный хрящ (cartilago cuneiformis) – парный, эластический. Расположен в толще черпалонадгортанной складки.
6. Рожковидный хрящ (cartilago corniculata) – парный, эластический. Расположен в толще черпалонадгортанной складки над верхушкой черпаловидного хряща.
СОЕДИНЕНИЯ ГОРТАНИ
Хрящи гортани соединяются между собой посредством суставов и связок.
1. Перстнещитовидный сустав (art. cricothyroidea) – парный, комбинированный сустав. Образован суставной поверхностью нижнего рога щитовидного хряща с суставной поверхностью на пластинке перстневидного хряща. Движения в суставе осуществляются вокруг фронтальной оси (наклон щитовидного хряща вперед и назад), что вызывает натяжение или расслабление голосовых связок.
2. Перстнечерпаловидный сустав (art. cricoarytenoidea) – парный, комбинированный сустав. Образован суставной поверхностью основания черпаловидного хряща и суставной поверхностью на пластинке перстневидного хряща. Движения в суставе осуществляются вокруг вертикальной оси. При вращении хрящей внутрь голосовые отростки с голосовыми связками сближаются и голосовая щель суживается, а при вращении наружу голосовая щель расширяется.
Наряду с суставами имеются непрерывные соединения – связки:
1) Щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea) – расположена между щитовидным хрящом и подъязычной костью. В ней выделяют:
– срединная щитоподъязычная связка (lig. thyrohyoideum medianum) – утолщенная средняя часть;
– латеральные щитоподъязычные связки (ligg. thyrohyoideum lateralia) – утолщенные боковые части мембраны.
2) Подъязычнонадгортанная связка (lig. hyoepiglotticum) – расположена между передней поверхностью надгортанника и подъязычной костью.
3) Щитонадгортанная связка (lig. thyroepiglotticum) – соединяет стебелек надгортанника с внутренней поверхностью щитовидного хряща.
4) Перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum seu conicum) – расположена между дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного хряща. Рассечение этой связки – коникотомия показана при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии.
5) Перстнетрахеальная связка (lig. cricotracheale) – натянута между перстневидным хрящом и первым полукольцом трахеи.
МЫШЦЫГОРТАНИ
Мышцы гортани – поперечнополосатые, произвольные, изменяют размеры голосовой щели и напряжение голосовых связок.
По топографии мышцы гортани делят на 2 группы: 1) Наружные (перстнещитовидная мышца); 2) Внутренние (все оставшиеся).
По функции мышцы гортани делят на 3 группы: I. Мышцы, расширяющие голосовую щель;
II. Мышцы, суживающие голосовую щель;
III. Мышцы, меняющие длину и натяжение голосовых связок.
I. Мышцы, расширяющие голосовую щель (дилататоры)
Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior).
Начало: задняя поверхность пластинки перстневидного хряща.
Прикрепление: мышечный отросток черпаловидного хряща.
Функция: вращает черпаловидный хрящ наружу, поворачивая голосовые отростки латерально, при этом голосовая щель расширяется.
II. Мышцы, суживающие голосовую щель (констрикторы)
1) Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis).
Начало: латеральная поверхность пластинки перстневидного хряща.
Прикрепление: мышечный отросток черпаловидного хряща.
Функция: вращает черпаловидный хрящ внутрь, поворачивая голосовые отростки медиально, при этом голосовая щель суживается.
2) Щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus). Начало: внутренняя поверхность пластинок щитовидного хряща.
Прикрепление: мышечный отросток черпаловидного хряща.
Функция: вращает черпаловидный хрящ внутрь, поворачивая голосовые отростки медиально, при этом голосовая щель суживается.
3) Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transversus).
Начало и прикрепление: задние поверхности черпаловидных хрящей.
Функция: сближает черпаловидные хрящи, тем самым суживает голосовую щель.
4) Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus). Начало: мышечный отросток черпаловидного хряща.
Прикрепление: верхушка черпаловидного хряща противоположной стороны.
Функция: сближает черпаловидные хрящи, тем самым суживает голосовую щель.
5) Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) является продолжением косой черпаловидной мышцы.
Начало: верхушка черпаловидного хряща.
Прикрепление: надгортанник.
Функция: суживает вход в гортань при глотании.
III. Мышцы, меняющие длину и натяжение голосовых связок.
1) Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus). Начало: дуга перстневидного хряща.
Прикрепление: нижний край щитовидного хряща и его нижний рог.
Функция: тянет щитовидный хрящ вперед, при этом голосовые связки удлиняются и натягиваются.
2) Голосовая мышца (m. vocalis).
Начало: внутренняя поверхность щитовидного хряща.
Прикрепление: голосовой отросток черпаловидного хряща.
Функция: содержит продольные, вертикальные и косые волокна. Продольные волокна укорачивают голосовую связку, вертикальные – напрягают ее, косые – напрягают отдельные участки голосовой связки. В целом, m. vocalis регулирует натяжение голосовой связки.
ПОЛОСТЬ ГОРТАНИ
Полость гортани (cavitas laryngis) включает в себя 3 отдела: преддверие гортани, промежуточная часть, подголосовая полость.
I. Преддверие гортани (vestibulum laryngis) – верхний расширенный отдел полости гортани, простирается от входа в гортань до преддверия складок.
Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен: спереди – свободный край надгортанника;
сзади – верхушки черпаловидных хрящей и межчерпало-
видная вырезка; с боков черпалонадгортанные складки.
Преддверные складки (plicae vestibulares) содержит нижний утолщенный край четырехугольной мембраны – преддверную связку (lig. vestibulare). Между преддверными складками располагается преддверная щель (rima vestibularis).
II. Промежуточная часть (pars intermedia laryngis) = собственно голосовой аппарат (glottis) располагается от преддверных до голосовых связок.
Голосовые складки (plicae vocales) содержат в своей задней части голосовые отростки черпаловидных хрящей, а в передней части – голосовую связку и голосовую мышцу.
Голосовая связка (lig. vocale) представляет собой утолщенный свободный край эластического конуса, натянутый между голосовым отростком черпаловидного хряща и внутренней поверхностью щитовидного хряща.
Голосовые складки ограничивают голосовую щель (rima vocalis s. gllottidis). В ней различают:
– межперепончатая часть (pars intermembranacea), ограниченная голосовыми связками;
– межхрящевая часть (pars intercartilaginea), ограниченная отростками черпаловидных хрящей.
Между преддверной и голосовой складками имеется углубление – желудочек гортани (ventriculum laryngis) (морганьев желудочек).
III. Подголосовая полость (cavitas infraglottica) – нижний отдел полости гортани, расположенный от голосовых складок до начала трахеи.
СТРОЕНИЕ СТЕНКИ ГОРТАНИ
В гортани имеется 3 оболочки: слизистая, фиброзно-хрящевая и адвентиция.
I. Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана однослойным многорядным реснитчатым эпителием, за исключением голосовых связок – они покрыты многослойным плоским эпителием.
Подслизистая основа гортани содержит фиброзные и эластические волокна и формирует фиброэластическую мембрану (membrana fibroclastica laryngis), состоящей из 2 частей:
– четырехугольная мембрана (membrana quadriangularis) – залегает под слизистой оболочкой преддверия гортани; внизу ее свободный край утолщается и образует преддверные связки
(ligg. vestibularia);
– эластический конус (conus elasticus) – начинается от дуги перстневидного хряща, и утолщенный свободный край образует голосовую связку (lig. vocale).
II. Фиброзно-хрящевая оболочка (tunica fibrocartilaginea) образована гиалиновыми и эластическими хрящами, объединенными связками. Снаружи хрящей расположены поперечнополосатые мышцы.
III. Адвентиция (adventitia) представлена рыхлой волокнистой тканью.
ПРОЦЕСС ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ
Голосообразование – своеобразная особенность человека при помощи голосового аппарата издавать звуки, различные по силе, высоте и тембру.
Голосообразование осуществляется на выдохе. При выдохе давление воздушной струи под голосовыми связками выше, чем над голосовыми связками, и особенно оно повышается в узкой голосовой щели. В результате разницы давления воздушной струи между голосовой щелью и преддверием гортани колебание связок усиливается. Мышцы гортани во время образования звука также оказывают регулирующее влияние на напряжение голосовых связок и ширину голосовой щели, что создает определенные характеристики звука.
Сила голоса обусловлена шириной голосовой щели: чем она шире, тем сильнее звук. Аппарат, обеспечивающий ширину голосовой щели, называется устанавливающим аппаратом гортани. Его деятельность обусловлена сокращением mm. arytenoideus transversus et obliquus, m. cricoarytenoideus lateralis (суживает голосовую щель), m. cricoarytenoideus posterior (расширяет голосовую щель).
Высота издаваемого звука обусловлена числом колебаний голосовых связок в 1 с. Чем колебания чаще, тем выше звук, и наоборот. Колебания голосовых связок осуществляет напрягающий аппарат гортани. Его деятельность обусловлена сокращением m. cricothyroideus (напрягает голосовые связки) и m. vocalis (расслабляет голосовые связки).
Резонаторами звука, производимого голосовым аппаратом, являются полости глотки, рта и носа – так называемая «надставная труба». Колебания воздушного потока в «надставной трубе» обуславливает тембр голоса. Окончательное формирование звуков осуществляется органами речи – языком, нѐбом, губами, зубами. Гласные звуки моделируются изменениями формы «надставной трубы», а согласные моделируются с помощью органов речи.
ТРАХЕЯ
Трахея (trachea) – непарный полый орган, являющийся продолжением гортани, служит для проведения воздуха. Имеет вид трубки длиной 10–12 см.
ТОПОГРАФИЯ ТРАХЕИ
Голотопия: – шейная часть (pars cervicalis) располагается в нижней части передней области шеи;
– грудная часть (pars thoracica) лежит в грудной полости (в заднем средостении).
Скелетотопия: – начинается на уровне C6;
– заканчивается на уровне Th5, где образует бифуркацию трахеи (bifurcatio tracheae), т. е. разделяется на два главных бронха: bronchi principales dexter et sinister. Синтопия: – шейная часть:
спереди – щитовидная железа и подподъязычные мышцы шеи; сзади – пищевод;
латерально – сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная
артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв); – грудная часть: спереди – дуга аорты, плечеголовной ствол, левая общая
сонная артерия, левая плечеголовная вена, вилочковая железа; сзади – пищевод; латерально – медиастинальная плевра.
СТРОЕНИЕ ТРАХЕИ
Скелет трахеи составляют 16–20 гиалиновых хрящевых полуколец (cartilagines tracheales), благодаря которым стенка не спадается.
Хрящи трахеи соединены между собой кольцевыми связками (ligg. annularia). Кольцевые связки сзади продолжаются в перепончатую стенку (paries membranacea), которая содержит соединительную ткань, продольные и циркулярные пучки гладких мышц.
В стенке трахеи имеется три оболочки: слизистая, фиброзно-хрящевая и адвентиция.
I. Слизистая оболочка (tunica mucosa) выстлана однослойным многорядным реснитчатым эпителием. Подслизистая основа содержит лимфатические фолликулы и большое количество трахеальных желез (glandulae tracheales).
II. Фиброзно-хрящевая оболочка (tunica fibrocartilaginea) состоит из незамкнутых гиалиновых хрящевых полуколец, края которых по задней стороне соединены соединительной тканью и пучками гладких мышц.
III. Адвентиция (tunica adventitia) представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью.
ГЛАВНЫЕ БРОНХИ
Главные бронхи (bronchi principales dexter et sinister) отходят от места бифуркации трахеи и идут к воротам легких.
Правый главный бронх широкий, длиной около 3 см. Его направление приближается к направлению трахеи, поэтому инородные тела большей частью попадают в правый бронх. Левый бронх узкий, длина 4–5 см.
Правый бронх сверху огибает непарная вена, ниже проходят легочная артерия и легочные вены.
Над левым бронхом лежат дуга аорты и легочная артерия, ниже и кпереди проходят легочные вены.
Стенка главных бронхов аналогична строению стенки трахеи, состоит из хрящевых полуколец (в правом – 6–8, в левом 9–12), сзади также имеет перепончатую стенку. Изнутри хрящи покрыты слизистой оболочкой, снаружи – адвентицией.
В воротах легких главные бронхи делятся на долевые, дальнейшее ветвление бронхов – «бронхиальное дерево» – будет рассмотрено при описании легких.
ЛЕГКИЕ
Легкое (pulmo, гр. pneumon) – парный орган, относится к респираторному отделу дыхательной системы, где осуществляется газообмен между воздухом и кровью.
ТОПОГРАФИЯ ЛЕГКИХ
Голотопия: легкие расположены в грудной полости, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением.
Скелетотопия (границы легких): соответственно краям легкого выделяют границы – переднюю, нижнюю и заднюю.
Верхушка легкого (правого и левого) проецируется на 2 см выше ключицы, по linea paravertebralis на уровне остистого отростка С7.
1. Передняя граница:
а) передняя граница правого легкого – от верхушки направ-
ляется к правому грудино-ключичному суставу, затем по linea mediana anterior опускается до хряща VI ребра и переходит в нижнюю границу легкого;
б) передняя граница левого легкого – от верхушки направля-
ется к левому грудинно-ключичному суставу, затем по linea mediana anterior опускается до уровня хряща IV ребра, отклоняется влево до linea parasternalis, по которой достигает хряща VI ребра.
2. Нижняя граница:
а) нижняя граница правого легкого проходит:
– по linea medioclavicularis – VI ребро;
– по linea axillaris anterior – VII ребро;
– по linea axillaris media – VIII ребро;
– по linea axillaris posterior – IX ребро;
– по linea scapularis – X ребро;
– по linea paravertebralis – XI ребро;
б) нижняя граница левого легкого проходит по соответ-
ствующим межреберьям, т. е. на 1–1,5 см ниже границы правого легкого.
3. Задняя граница правого и левого легких проходит вдоль позвоночного столба от головки II ребра до шейки XI ребра.
Синтопия: соответствует поверхностям легких (реберной, диафрагмальной, медиальной – медиастинальной и позвоночной).