Встречаются значительно реже. Почти всегда в таких случаях речь идет о тяжелой сочетанной травме (нередко в комбинации с переломами таза), значительной кровопотере, и большие реконструктивные операции на толстой кишке часто становятся не переносимыми. Кроме того, остаётся высоким риск несостоятельности шва дефекта размозженной кишечной стенки, тем более анастомоза. Поэтому методом выбора в ургентной ситуации считается превращение дефекта толстой кишки в разгрузочную кишечную стому. Наложение кишечного шва или анастомоза толстой кишки может быть оправдано только в редких случаях небольших перфораций, при полном отсутствии признаков начинающегося перитонита (а это возможно только при операциях, предпринимаемых в самое ближайшее время после травмы), при относительно стабильном состоянии пациента. При разрывах сигмовидной кишки лучше ограничиться выведением обоих концов на переднюю брюшную стенку, а при разрыве слепой - превращением разрыва в цекостому. В руководствах по хирургии можно встретить рекомендации при разрывах сигмы производить операцию Гартмана (с резекцией или без) с экстраперитонизацией зашитого дистального конца, но у меня личного опыта подобных операций нет.
Забрюшинные повреждения
Пожалуй, в неотложной хирургии повреждений нет более трудных ситуаций, как в отношении диагностики и выбора лечебной тактики, так и ее осуществления. Чаще эти повреждения касаются забрюшинного отдела 12-перстной кишки, поджелудочной железы, почки и крупных сосудов (чаще - верхней брыжеечной артерии).
При обнаружении т.н. верхних (или центральных) забрюшинных гематом, они подлежат ревизии в качестве завершающего этапа диагностической лапаротомии, которая исключила внутрибрюшинный характер кровотечения. Источником такой гематомы могут быть все повреждения забрюшинно расположенных органов.
Давайте начнем с 12-перстной кишки. Такие повреждения составляют 3,9% всех закрытых травм органов брюшной полости. В подавляющем большинстве случаев повреждается забрюшинная часть кишки и чаще ее нисходящий и нижнегоризонтальный отделы. Описаны случаи отрыва кишки от желудка. В остром периоде травмы точная дооперационная диагностика их практически нереальна. Это связано как с отсутствием клинических симптомов, патогномоничных для повреждения именно этого отдела кишечной трубки, так и наличием обычно множественных повреждений органов живота. Кроме того, клиника во многом зависит от размера и локализации разрыва и сохранности заднего листка брюшины. Целость последнего предохраняет от раннего развития перитонита (характерного для внутрибрюшных повреждений тонкой кишки), что объясняет наличие периода мнимого благополучия на протяжении первых суток после травмы. Но и в этих случаях врачебная настороженность в отношении возможности такого повреждения может помочь заподозрить разрыв забрюшинного отдела 12-перстной кишки. Подозрения должны возникнуть при высокоэнергетических травмах (падения с высоты, ДТП), при переломе тел нижнегрудных позвонков, наличии самостоятельных болей разлитого характера в верхнем этаже живота и правом подреберье, повторяющейся рвоты, положительного симптома Пастернацкого при отсутствии травмы почки. По мере развития забрюшинной флегмоны через 8-10 ч появляются и быстро нарастают симптомы интоксикации. Содержимое кишки распространяется книзу позади восходящей кишки, расплавляя задний листок брюшины и вызывая развитие перитонита. Для дооперационной диагностики используются: обзорная рентгенография брюшной полости, на которой может быть отмечено высокое положение правого купола диафрагмы, завуалированность наружного края поясничной мышцы, четкий контур тени правой почки на фоне газа в забрюшинной клетчатке. Находят применение и рентген контрастные методы исследования. Затекание контраста за контуры кишки разрешает сомнения в диагнозе. Но гораздо чаще подозрение на возможность повреждения забрюшинного отдела 12-перстной кишки возникает в момент обследования брюшной полости при выполнении диагностического вмешательства и основывается на выявлении триады Виневартера: гематомы в сальниковой сумке, пропитывания желчью и пузырьков газа в области забрюшинного отдела кишки. Интраоперационная диагностика может быть облегчена при введении воздуха или метиленовой сини по желудочному зонду. Обнаружение хотя бы одного из перечисленных признаков требует мобилизации кишки и ее ревизии. Разрывы могут представлять собой перфоративное отверстие, повреждение 1\3-1\2 диаметра или полный отрыв кишки. При первых двух видах повреждений обычно удается наложить двухэтажные швы в поперечном направлении (для предотвращения сужения просвета). Операция завершается введением назоинтестинального зонда под контролем зрения и дренированием забрюшинного пространства. В ряде случаев дополнительно накладывается гастроеюноанастомоз. При обширных разрывах и тяжелом состоянии больных можно отказаться от восстановления непрерывности кишки и ограничиться зашиванием проксимального отдела с введением дренажа в дистальный отдел кишки для отведения кишечного содержимого и желчи в сочетании с тщательным дренированием забрюшинного пространства. Восстановительная операция может быть произведена позже. Но даже при относительно ранних операциях (в первые 6-12 ч после травмы) летальность остается очень высокой, и она связана как с тяжелыми сочетанными травмами, так и осложнениями, обусловленными травмой кишки: забрюшинные флегмоны, расхождение швов и анастомоза, нарушения пассажа желчи, желчные свищи и т.д. Повреждения забрюшинного отдела 12-перстной кишки нередко не распознаются даже во время лапаротомии.