ОПРОСНЫЙ ЛИСТ ДЛЯ ОФОРМЛНИЯ ВИЗЫВ США
· Опросный лист заполняется на русском языке
· Там, где необходимо указать даты, указывается ЧИСЛО МЕСЯЦ ГОД
· К опросному листу необходимо приложить первую страницу заграничного паспорта
| Необходима ли Вам обратная доставка паспорта (данная услуга дополнительно НЕ ОПЛАЧИВАЕТСЯ) | Да☐ Нет☐ | ||||||
| Индекс | Город | Улица | |||||
| Номер дома | Номер квартиры/офиса | ||||||
Personalinformation
| ФИ как в заграничном паспорте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ФИО на русском языке | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Использовали ли Вы ранее другие ФИО? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если да, то укажите | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Пол | М☐ Ж☐ | Семейный статус | Выберите элемент. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата рождения | Страна рождения | Город | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Гражданство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Было ли у Вас ранее гражданство, отличное от настоящего? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если да, то ответьте на следующие вопросы: Укажите гражданство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сохранился ли у Вас паспорт предыдущего гражданства? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если Вы ответили да, то укажите номер паспорта: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер социального страхования США | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер налогоплательщика США | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Домашний Адрес: Страна | Область | Город | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Улица | Дом | Квартира | Индекс | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если нет, то укажите Ваш почтовый адрес: Страна | Область | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город | Улица | Дом | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Квартира | Индекс | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер мобильного телефона | Номер Рабочего телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер домашнего телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер заграничного паспорта | Город выдачи паспорта | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи (ЧЧ/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | Действителен до (ЧЧ/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если да, то укажите следующую информацию: номер паспорта | страна выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Travel information
| Вы обращаетесь за визой типа B (туристическая/деловая поездка)? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Есть ли у Вас программа пребывания в США? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата прилета в США | Место для ввода даты. | Номер рейса | Город прилета | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата отъезда из США | Место для ввода даты. | Номер рейса | Город вылета | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Какие места Вы планируете посетить в США? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Название отеля, где Вы планируете остановиться в США: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес, где Вы планируете остановиться в США: Индекс | Штат | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город | Улица | Дом | Кв | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Кто оплачивает Вашу поездку? | Самостоятельно☐Спонсор☐Организация☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если Вы ответили «Спонсор», укажите следующую информацию: Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Имя | Номер телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отношение к Вам: | Ребенок☐Родитель☐Супруг☐Другой родственник☐ Друг☐Другое ☐ Уточните: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес лица, оплачивающего Вашу поездку такой же, как Ваш? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если нет, то укажите следующую информацию: Страна | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Область/штат | Город | Улица | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дом | Квартира | Индекс | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если Вы ответили «Организация», укажите следующую информацию: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Название | Номер телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Страна | Область/Штат | Город | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Улица | Дом | Офис | Индекс | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия | Имя | Отношение к Вам | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выезжаете ли Вы в составе группы или организации? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если да, то укажите название группы или организации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Travel history
| Бывали ли Вы ранее в США? | ||||||||||||||
| Дата предыдущей поездки (ЧЧ/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | Продолжительность пребывания | ||||||||||||
| Имеется ли у Вас (было ли когда-либо) Американское водительское удостоверение? | Да☐Нет☐ | |||||||||||||
| Номер | Штат, где выдано | |||||||||||||
| Была ли Вам когда-либо выдана виза в США? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||
| Дата выдачи (ЧЧ/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | Номер визы | ||||||||||||
| В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы? | Да ☐ Нет☐ | |||||||||||||
| Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за предыдущей визой и является ли данная страна страной Вашего постоянного места жительства? | Да☐Нет☐ | |||||||||||||
| Проходили ли Вы процедуру сканирования отпечатков пальцев? | Да ☐ Нет☐ | |||||||||||||
| Была ли Ваша виза утеряна или украдена? Если да, то в каком году? | Да☐ Нет☐Год: | |||||||||||||
| Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||
| Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во въезде в США? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||
| Если Вы ответили «да», то объясните причину отказа | ||||||||||||||
U.S. Contact
| Проживают ли у Вас друзья или родственника в США? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||
| Если да, то укажите следующую информацию: Фамилия | Имя | ||||||||||||||
| Степень родства к Вам: | |||||||||||||||
| Статус: гражданин США☐законный постоянный житель США☐Не иммиграционная виза☐ другое/не знаю☐ | |||||||||||||||
| Штат | Город | Улица | |||||||||||||
| Дом | Квартира | Индекс | |||||||||||||
| Номер телефона | |||||||||||||||
| В случае деловой поездки необходимо указать название организации: | |||||||||||||||
Family
| ФИО Вашего отца | ||||||||||||||||
| Дата рождения (ЧЧ/ММ/ГГ) | ||||||||||||||||
| Находится ли Ваш отец в США? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||||
| Если ответили «да», то укажите статус: гражданин США☐законный постоянный житель США☐ Не иммиграционная виза☐другое/не знаю☐ | ||||||||||||||||
| ФИО Вашей матери | ||||||||||||||||
| Дата рождения | ||||||||||||||||
| Находится ли Ваша мать в США? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||||
| Если ответили «да», то укажите статус: гражданин США☐законный постоянный житель США☐ Не иммиграционная виза☐другое/не знаю☐ | ||||||||||||||||
| ФИО вашего партнера | ||||||||||||||||
| Дата рождения | Страна рождения | |||||||||||||||
| Город рождения | Гражданство | |||||||||||||||
| Отличается ли адрес проживания Вашего партнера от Вашего адреса? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||||
| Если да, то укажите следующую информацию: Индекс | Страна | |||||||||||||||
| Область/штат | Улица | Дом/Квартира | ||||||||||||||
| В случае, если Вы разведены, то укажите следующую информацию: | ||||||||||||||||
| Фамилия Имя бывшего супруга/супруги: | ||||||||||||||||
| Дата рождения | Место для ввода даты. | Страна рождения | ||||||||||||||
| Город рождения | Национальность | |||||||||||||||
| Сколько раз Вы вступали в Брак? | ||||||||||||||||
| Дата заключения брака (ЧЧ/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | Дата расторжения брака (ЧЧ/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | |||||||||||||
| Страна расторжения брака | ||||||||||||||||
Work/education/ training information
| Укажите Ваш рабочий статус: полная занятость☐работаю на себя☐студент☐ пенсионер☐не работаю☐ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если Вы ответили «полная занятость» либо «работаю на себя», то укажите следующую информацию: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Полное название организации: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Должность | Опишите Ваши обязанности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес: Индекс | Область | Город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Улица | Номер дома | Офис | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Зарплата в месяц (руб) | Номер рабочего телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если Вы ответили «не работаю», то объясните причину: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если Вы ответили «студент», то укажите следующую информацию: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Название учебного заведения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес: Индекс | Область | Город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Улица | Номер дома | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Работали ли Вы ранее? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Если «да», то укажите следующую информацию: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Название организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес: Индекс | Область | Город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Улица | Номер дома | Офис | Номер телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Занимаемая должность | ФИ Вашего руководителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Опишите Ваши обязанности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата поступления на работу (ЧЧ/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | Дата увольнения (ЧЧ/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Проходили ли Вы обучение в Высших учебных заведениях? | Да☐ Нет☐ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Название Института | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес: Индекс | Область | Город | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Улица | Номер дома | Номер телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Специальность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата начала обучения (ДД/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | Дата окончания обучения(ДД/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Additional
| Принадлежите ли Вы к какому-либо клану или племени? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||
| Если да, то укажите название рода или племени: | |||||||||||||||||
| Перечислите иностранные языки, которыми Вы владеете: | |||||||||||||||||
| Совершали ли Вы поездки в другие страны в течении последних пяти лет? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||
| Если да, то перечислите страны, которые Вы посещали: | |||||||||||||||||
| Принадлежали ли Вы когда-либо, или сотрудничали, или работали в какой-либо профессиональной, общественной, благотворительной организации? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||
| Если да, то укажите название организации: | |||||||||||||||||
| Обладаете ли Вы какими-либо специальными знаниями, навыками или опытом работы в области вооружения, взрывчатых веществ или ядерной, биологической или химической областях? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||
| Если да, то поясните: | |||||||||||||||||
| Проходили ли Вы службу в армии? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||
| Страна | Род войск | Военная специальность | |||||||||||||||
| Дата начала службы(ЧЧ/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | Дата окончания службы (ЧЧ/ММ/ГГ) | Место для ввода даты. | ||||||||||||||
| Проходили ли Вы когда-било службу или являлись членом или были вовлечены в деятельность военизированных формирования, групп боевиков или повстанческих формирований? | Да☐ Нет☐ | ||||||||||||||||
| Если да, то поясните: | |||||||||||||||||
Security and Background
| Страдаете ли Вы каким-либо опасным для здоровья других людей заболеванием, как например, туберкулез (ТВ)? | Да☐ Нет☐ |
| Страдаете ли Вы какими-либо психическими или физическими расстройствами, которые ставят под угрозу или могут поставить под угрозу Вашу безопасность и благополучие или безопасность и благополучие других людей? | Да☐ Нет☐ |
| Употребляете ли Вы или употребляли когда-либо наркотики? Являетесь ли Вы или являлись когда-либо наркозависимым? | Да☐ Нет☐ |
| Были ли Вы когда-либо арестованы или осуждены за совершение преступления (даже если Вы были помилованы, амнистированы и т.д.)? | Да☐ Нет☐ |
| Нарушали ли Вы когда-либо закон или были вовлечены в деятельность, связанную с незаконным оборотом веществ, не подлежащих свободному обращению? | Да☐ Нет☐ |
| Является ли занятие проституцией или предоставление содействия в занятии проституцией целью Вашей поездки в США? Занимали ли Вы проституцией или сводничеством в течении последних 10 лет? | Да☐ Нет☐ |
| Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в процессе легализации незаконно полученных денежных средств? | Да☐ Нет☐ |
| Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями? | Да☐ Нет☐ |
| Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на территории США? | Да☐ Нет☐ |
| Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? | Да☐ Нет☐ |
| Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? | Да☐ Нет☐ |
| . Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержки политики геноцида? | Да☐ Нет☐ |
| Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток? | Да☐ Нет☐ |
| . Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств (в том числе политических) или других подобных актов насилия? | Да☐ Нет☐ |
| Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушения религиозных свобод? | Да☐ Нет☐ |
| Было ли Вам когда-либо отказа во въезде в США, являлись ли Вы обвиняемым по делу о депортации? | Да☐ Нет☐ |
| Пытались ли Вы когда-либо получить для себя или помочь другим лицам получить американскую визу, или въехать на территорию США или добиться каких-либо других иммиграционных льгот путем обмана или предоставления заведомо ложных сведений либо другими незаконными способами? | Да☐ Нет☐ |
| Уклонялись ли Вы последние 5 лет от прохождения слушаний по делу о Вашей депортации или о невозможности въезда в США? | Да☐ Нет☐ |
| Находились ли Вы когда-либо незаконно на территории США? Превышали ли Вы когда-либо срок пребывания в стране, разрешенный представителями иммиграционной службы или каким-либо другим способом нарушали условия, оговоренные в американской визе? | Да☐ Нет☐ |
| Удерживали ли Вы когда-либо за пределами США ребенка-гражданина США, опека над которым поручена судом США другому лицу? | Да☐ Нет☐ |
| Голосовали ли Вы в США в нарушение законов и правил? | Да☐ Нет☐ |
| Отказывались ли Вы когда-либо от американского гражданства для избегания налогообложения? | Да☐ Нет☐ |
| Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе категории F) или средней школы США, не внесшим плату за обучение? | Да☐ Нет☐ |
Укажите желаемую ДАТУ и ВРЕМЯ (с 8.00 до 17.00 каждые 15 минут) прохождения собеседования в консульском отделе:
Число: ______________________Время: Выберите время
Вся ответственность за информацию в опросном листе ложится на заявителя. За ложную или неполную информацию может быть отказ в получении визы.
Число: ______________________ Подпись:_____________________________