Пульс – это толчкообразные колебания стенок сосудов, которые возникают вследствие движения крови при ее изгнании из сердца. Пульс исследуют путем прижатия в местах поверхностного расположения сосудов. В терапевтической практике чаще всего пульс прощупывают на лучевой артерии, а если такое исследование затруднено, возможно определение пульса на сонной, бедренной, височной и других артериях.
При исследовании пульса определяют в строгой последовательности его характеристики: симметричность, ритмичность, частоту, наполнение, напряжение и форму пульсовой волны.
Характеристики пульса:
1. Симметричность – это одинаковые пульсовые колебания, определяемые на симметричных лучевых артериях. В норме пульс симметричный, при патологии асимметричный (pulsus differens) определяется при разнице в его величине или во времени появления на правой и левой руке. Причины: сдавление артерии рубцом, опухолью, инфильтратом, увеличенными л/узлами (подмышечных, над- и подключичных), а также митральные пороки, когда резко увеличенное (гипертрофированное) левое предсердие сдавливает левую подключичную артерию (симптом Попова– Савельева) (МС – увеличенное ЛП).
2. Ритмичность – это временной промежуток между пульсовыми волнами. Если они одинаковые, то пульс ритмичный (p. regularis), если разные, то пульс аритмичный (p. irregularis), связанный с такими патологическими состояниями, как дыхательная аритмия (пульс учащается на вдохе и замедляется при выдохе), экстрасистолия – отдельные пульсовые волны меньше по величине, возникают ранее своего обычного времени (преждевременные сокращения) и сопровождаются более длительной паузой (компенсаторная пауза); пароксизмальная тахикардия – пульс приступами достигает частоты до 200/мин и более; мерцательная аритмия – пульсовые волны имеют разную величину и следуют через неравные промежутки времени, характерен дефицит пульса (pulsus deficiens); блокада сердца – наблюдается перерыв проведения пульса с развитием очень медленного ритма (менее 40/мин).
3. Частота пульса – это число пульсовых волн, зарегистрированных в течение 1 мин. При правильном ритме пульса частоту его подсчитывают в течение 15 с и умножают полученное значение на 4. При неправильном ритме частоту пульса необходимо подсчитывать в течение 1 мин. В норме частота пульса составляет 60–80 в 1 минуту. У детей пульс чаще: у новорожденных он в норме равен приблизительно 140 ударам в минуту; к концу первого года жизни частота пульса снижается до 110–130 ударов в минуту, к 6 годам – примерно до 100 ударов, а к 16–18 годам частота пульса при- ближается к нормальной для взрослого человека.
Редкий пульс (менее 60/мин – pulsus rarus) может говорить о слабости синусового узла, сердечных блокадах, приёме пульс-замедляющих. Частый пульс (более 90/мин – pulsus frequens) характерен для интоксикации, тиреотоксикоза, ряда сердечных тахиаритмий (мерцательная аритмия, пароксизмальная наджелудочковая и желудочковая тахикардия, синусовая тахикардия), приёма пульс-учащающих лекарств (симпатомиметики, атропин и т. д.).
При неправильном ритме необходимо рассчитать дефицит пульса (разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса (pulsus deficiens) характерен для мерцательной аритмии и экстрасистолии.
4. Напряжение определяется сопротивлением артерий нажиму давящего пальца и зависит от величины АД. При определении этого свойства пульса врач ощупывает лучевую артерию больного тремя пальцами (II–IV), постепенно увеличивает давление проксимально расположенным пальцем и следит за тем, чтобы дистально расположенный палец перестал ощущать пульсовые колебания. При этом оценивается сила, которую пальцу необходимо применить для исчезновения пульса: слабая сила – пульс мягкий (pulsus mollis) средняя сила – пульс обычный, высокая сила – твердый (несжимаемый, проволочный, pulsus durus) пульс – гипертоническая болезнь.
В норме напряжение пульса обычное, т. е. соответствует нажиму средней силы. При артериальной гипотонии, шоке, коллапсе пульс мягкий, при артериальной гипертензии, симптоматических гипертензиях, атеросклеротическом поражение сосудов – твёрдый.
5. Наполнение определяется колебанием максимального, а также минимального объёма артерии и зависит от величины ударного объёма, ОЦК и распределения крови. Для оценки наполнения врач ощупывает лучевую артерию тремя пальцами. Меняя силу давления на артерию, он старается уловить её крайние состояния (от спадания до наибольшего наполнения). При ощущении обильного наполнения артерии говорят о полном (pulsus plenus), при противоположном состоянии – о пустом пульсе (pulsus vacuus).
В норме пульс достаточного (хорошего, удовлетворительного) наполнения или полный. Пустой пульс (p.vacuus) встречается при боль- шой кровопотере, шоке, полный пульс (p.plenus) характерен для гипертензии. Перемежающийся пульс (pulsus alternaus) – отмечен чередованием сильных и слабых пульсовых волн (при тяжёлом поражении миокарда). Парадок- сальный пульс – во время вдоха пульс становится очень слабым или совсем исчезает (при затрудняющих систолу левого желудочка слипчивом медиа- стиноперикардите, спайках перикарда с диафрагмой, тампонаде сердца).
6. Величина пульса складывается из наполнения и напряжения. Она зависит от степени расширения артерий во время систолы и от спадания её в момент диастолы, что связано с наполнением пульса, величиной колебаний артериального давления в систолу и диастолу и способности артериальной стенки к эластическому расширению. Величина определяется суммарно из наполнения и напряжения и более точно характеризуется по сфигмограмме. При увеличении ударного объёма крови, большом колебании давления в артерии, а также при снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовой волны возрастает и определяется большой пульс (pulsus magnus), предельная степень – высокий – pulsus altus). При уменьшении ударного объёма, малой амплитуде колебаний давления в систолу и диастолу, повышении тонуса стенки сосуда уменьшается величина пуль- совых волн и определяется малый пульс (pulsus parvus, крайняя степень – нитевидный – pulsus filiformis).
В норме пульс имеет обычную величину. Большой пульс наблюдается при недостаточности клапанов аорты, тиреотоксикозе, лихорадке, малый (вплоть до нитевидного) – при шоке, острой сердечной недостаточности.
7. Форма пульсовой волны зависит от скорости и ритма нарастания и падения отдельной пульсовой волны. Скорость подъёма пульсовой волны зависит от скорости систолы левого желудочка и величины встречаемого сопротивления. Скорость оттока зависит от степени расширения капиллярной сети, от целостности аортальных клапанов и максимальной высоты давления. Врач при исследовании формы пульса при ощупывании лучевой артерии пытается охарактеризовать скорость подъёма пульсовой волны. Если волна быстро поднимается с высокой амплитудой под пальцами врача, то говорят о высоком скачущем пульсе. При медленно поднимающейся и опускающейся волне говорят о малом медленном пульсе. При появлении вслед за основной волной меньшей по величине новой волны говорят о дикротическом пульсе.
Тоны сердца
Каждый сердечный цикл сопровождается несколькими раздельными звуками, которые называются тонами сердца. Первый тон низкий, он возникает одновременно с началом систолы желудочков и обусловлен вибрацией створок атриовентрикулярных клапанов, включая их сухожильные струны, сокращением мускулатуры желудочков и механическими колебаниями начальных отделов аорты и легочной артерии. Первый тон называют систолическим, его общая
продолжительность составляет приблизительно 0,12 секунды, что соответствует фазе напряжения и началу периода изгнания крови.
Второй тон высокий и продолжается около 0,08 секунды, его возникновение связано с захлопыванием полулунных клапанов и происходящей при этом вибрацией их стенок. Этот тон называют диастолическим. Интенсивность первого тона зависит от крутизны нарастания давления в желудочках во время систолы, а второго - от давления в аорте и легочной артерии.
Графическая запись тонов сердца называется фонокардиограммой. Фонокардиография позволяет выявить третий и четвертый тоны сердца: менее интенсивные, чем первый и второй, и поэтому неслышные при обычной аускультации. Третий тон отражает вибрацию стенок желудочков вследствие быстрого поступления крови в начале фазы наполнения. Четвертый тон возникает во время систолы предсердий и продолжается до начала их расслабления.
6. Гемодинамика (объемная, линейная скорость движения крови, гидростатическое давление, артериальное давление, систолическое, диастолическое, среднее динамическое, пульсовое, факторы, влияющие на величину артериального давления, МОК, СОК, ЧСС и др., факторы, влияющие на их изменения). + лекция.
Объемная скорость кровотока - количество крови, протекающее через поперечное сечение сосуда в единицу времени. Объемная скорость кровотока через сосуд прямо пропорциональна давлению крови в нем и обратно пропорциональна сопротивлению току крови в этом сосуде.
Линейная скорость кровотока отражает скорость продвижения частиц крови вдоль сосуда и равна объемной скорости, деленной на площадь сечения кровеносного сосуда. Линейная скорость различна для частиц крови, продвигающихся в центре потока и у сосудистой стенки. В центре сосуда линейная скорость максимальна, а около стенки сосуда она минимальна в связи с тем, что здесь особенно велико трение частиц крови о стенку.
Гидростатическое давление – это давление, которое оказывает жидкость, находящаяся в покое, на любую соприкасающуюся с нею поверхность.
Основными параметрами, характеризующими системную гемодинамику, являются: системное артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, сердечный выброс, работа сердца, венозный возврат крови к сердцу, центральное венозное давление, объем циркулирующей крови к сердцу.
Внутрисосудистое давление крови является одним из основных параметров, по которому судят о функционировании сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление есть интегральная величина, составляющими и определяющими которой являются объемная скорость кровотока (Q) и сопротивление (R) сосудов. Поэтому системное артериальное давление (САД) является результирующей величиной сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС):
САД = СВ х ОПСС.
Применительно к артериальному давлению различают систолическое, диастолическое, пульсовое и среднее давления. Систолическое - возникает в артериях в период систолы левого желудочка сердца, диастолическое - в период его диастолы, разница между величиной систолического и диастолического давлений характеризует пульсовое давление. Выделяют также среднее давление, которое представляет собой среднюю (не арифметичскую) между систолическим и диастолическим давлениями величину, которая была бы способна при отсутствии пульсовых колебаний давления крови дать такой же гемодинамический эффект, какой имеет место при естественном, колеблющемся движении крови. Среднее давление выражает энергию непрерывного движения крови. Поскольку продолжительность диастолического давления больше, чем систолического, то среднее давление ближе к величине диастолического давления и вычисляется как сумма диастолического давления плюс 1/3 пульсового.
Минутный объем кровообращения характеризует общее количество крови, перекачиваемое правым и левым отделом сердца в течение одной минуты в сердечно-сосудистой системе.
Систолический объем крови. Объем крови, нагнетаемый каждым желудочком в магистральный сосуд (аорту или легочную артерию) при одном сокращении сердца, обозначают как систолический, или ударный, объем крови.
В покое объем крови, выбрасываемый из желудочка, составляет в норме от трети до половины общего количества крови, содержащейся в этой камере сердца к концу диастолы. Оставшийся в сердце после систолы резервный объем крови является своеобразным депо, обеспечивающим увеличение сердечного выброса при ситуациях, в которых требуется быстрая интенсификация гемодинамики (например, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе и др.).
Величина систолического (ударного) объема крови во многом предопределена конечным диастолическим объемом желудочков. В условиях покоя диастолическая емкость желудочков сердца подразделяется на три фракции: ударного объема, базального резервного объема и остаточного объема. Все эти три фракции суммарно составляют конечно-диастолический объем крови, содержащийся в желудочках.