Верхних отделов половых путей (органов малого таза)
Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки с поражением как функционального, так и базального слоя.
Острый эндометрит, как правило, возникает после различных внутриматочных манипуляций - аборта, выскабливания, введения внутриматочных контрацептивов (ВМК), а также после родов. Воспалительный процесс может быстро распространиться на мышечный слой (эндомиометрит), а при тяжелом течении поражать всю стенку матки (панметрит).
Клиника
· повышения температуры тела;
· боли внизу живота;
· озноб;
· гнойные или сукровично-гнойные выделения из половых путей.
Острая стадия заболевания продолжается 8-10 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением.
При гинекологическом осмотре определяются:
· гноевидные выделения из цервикального канала;
· увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная или чувствительная, особенно в области ребер (по ходу крупных лимфатических сосудов).
В крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ.
При ультразвуковом сканировании определяются увеличение матки, нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия, расширение полости матки.
Хронический эндометрит возникает чаще вследствие неадекватного лечения острого эндометрита, чему способствуют неоднократные выскабливания слизистой оболочки матки по поводу кровотечений, остатки шовного материала после кесарева сечения, ВМК.
К основным симптомам хронического эндометрита относят нарушения менструального цикла, преимущественно по типу кровотечений. Больных беспокоят тянущие, ноющие боли внизу живота, серозно-гнойные выделения из половых путей. Нередко в анамнезе есть указания на нарушения генеративной функции - бесплодие или самопроизвольные аборты.
Сальпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки (трубы, яичника, связок), возникает восходящим либо нисходящим путем вторично с воспалительно-измененных органов брюшной полости (например, при аппендиците) или гематогенно.
При восходящем инфицировании микроорганизмы проникают из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои (сальпингит), а затем у половины больных - и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом (аднексит, сальпингоофорит).
Ведущая роль в возникновении аднексита принадлежит хламидийной и гонококковой инфекции.
При проникновении микроорганизмов в ткань яичника в нем могут образовываться гнойные полости (абсцесс яичника).
Клиника
· боли внизу живота различной интенсивности;
· повышение температуры тела до 38-40 °C;
· озноб;
· тошнота и иногда рвота;
· гнойные выделения из половых путей
· при общем осмотре – язык влажный, обложен белым налетом;
· при пальпации живота – болезненна в гипогастральной области;
· гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала;
· утолщенные, отечные, болезненные придатки матки.
· в крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка.
· в анализе мочи возможны повышение содержания белка, лейкоцитурия, бактериурия, что связано с поражением уретры и мочевого пузыря.
Диагностика
· лапароскопия – позволяет определить воспалительный процесс матки и придатков, его выраженность и распространенность
Хронический сальпингоофорит (аднексит) является следствием перенесенного острого или подострого воспаления придатков матки.
К причинам хронизации воспалительного процесса следует отнести неадекватное лечение острого аднексита, снижение реактивности организма, свойства возбудителя.
Клиника
· тупые, ноющие боли в нижних отделах живота различной интенсивности. Боли могут иррадиировать в поясницу, прямую кишку, бедро, т.е. по ходу тазовых сплетений;
Боли усиливаются после переохлаждения, стрессов, менструации.
· психоэмоциональные (раздражительность, нервозность, бессонница, депрессивные состояния) и вегетативные нарушени;
· нарушения менструальной функции по типу менометроррагий (кровотечения из полости матки, превышающие по интенсивности и длительности нормальные), предменструального синдрома.
Диагностика
· наличие хронического воспаления придатков матки, можно получить при бимануальном исследовании органов малого таза;
· УЗИ органов малого таза;
· гистеросальпингографии.
Пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза) возникает вторично при проникновении возбудителей из матки или ее придатков в полость малого таза.
В зависимости от патологического содержимого в малом тазу различают:
· серозно-фибринозный;
· гнойный пельвиоперитонит.
Клиника
· острое начало;
· с появления резких болей внизу живота;
· повышение температуры тела до 39-40 °C;
· озноб;
· тошнота, рвота;
· жидкий стул;
· влажный, обложенный белым налетом язык;
· живот вздут, принимает участие в акте дыхания, при пальпации болезнен в нижних отделах;
· отмечается напряжение передней брюшной стенки;
· пальпация матки и придатков при гинекологическом исследовании затруднена в связи с резкой болезненностью;
· задний свод влагалища сглажен из-за скопления экссудата в ректовагинальном углублении.
Параметрит - воспаление клетчатки, окружающей матку.
Возникает при распространении инфекции из матки после родов, абортов, выскабливаний слизистой оболочки матки, операций на шейке матки, при использовании ВМК.
Клиника
· повышение температуры тела;
· головная боль;
· плохое самочувствие;
· сухость во рту;
· тошнота;
· боли внизу живота, иррадиирующие в ногу или поясницу.
При нагноении параметральной клетчатки состояние пациентки резко ухудшается - появляются озноб, гектическая лихорадка, усиливаются симптомы интоксикации. В случае развития фиброзных изменений в области параметрия пальпируется плотный тяж, матка смещена в сторону поражения.
Перитонит – диффузное поражение брюшины, являющееся результатом прогрессирования гнойного пильвеоперитонита или разрыва гнойного образования придатков матки.
В развитии перитонита принято выделять 3 стадии: реактивную, токсическую и терминальную.
Реактивная стадия, характеризуется гиперемией, отеком брюшины, экссудацией с образованием фибрина, нарушением проницаемости, признаками начальной интоксикации. При осмотре больные возбуждены, жалуются на боли по всему животу, усиливающиеся при перемене положения тела, повышение температуры тела, озноб, тошноту, рвоту. При осмотре кожные покровы бледные с серым оттенком, отмечается тахикардия, язык сухой, обложен налетом. Живот напряжен, пальпация его резко болезненна во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные, перистальтика кишечника замедлена.
В токсической стадии нарастают симптомы интоксикации, а местные проявления перитонита становятся менее выраженными. Состояние больных тяжелое, они становятся вялыми, адинамичными. Многократная рвота и выраженный парез кишечника приводят к нарушениям водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, к гипо- и диспротеинемии. Лейкоцитоз со сдвигом влево нарастает.
В терминальной стадии появляются симптомы, свидетельствующие о глубоком поражении ЦНС, сознание больных спутанное, черты лица заостренные, кожа бледно-серая, цианотичная, с каплями пота. Нарастают симптомы полиорганной недостаточности. Пульс становится слабым, аритмичным, отмечаются гипотония и брадикардия, выраженная одышка, олигурия, рвота застойным содержимым, запор сменяется поносом.
Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов проводится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма и др. Важны создание психического и физического покоя, соблюдение диеты с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов. На гипогастральную область помещают пузырь со льдом.
Центральное место принадлежит антибактериальной терапии. Препарат выбирают с учетом спектра и механизма действия.
Целесообразно комбинировать антибиотики с производными нитроимидазола (метронидазола), высокоактивными в лечении анаэробной инфекции.
С целью профилактики и лечения возможной грибковой инфекции рекомендуется включать в комплекс терапии антимикотические препараты (флуконазол, кетоконазол, итраконазол).
При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфу-зионную терапию с целью дезинтоксикации (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, раствор рингера*, реополиглюкин*, глюкозо-новокаиновую смесь, фраксипарин*, клексан*), восстановления кислотно-основного состояния (раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина).
Обязательной в лечении тяжелых форм воспалительных процессов внутренних половых органов является нормализация функции желудочно-кишечного тракта.
Используют антигистаминные средства, НПВС, витамины группы В, витамин С, аскорбиновую кислоту.
В тяжелых ситуациях для прибегают к плазмаферезу, гемосорбции, перитонеальному диализу, ультрагемофильтрации.
В острой фазе воспалительного процесса можно назначать физиотерапию - токи УВЧ на область гипогастрия, воздействие переменного электромагнитного поля, лазеротерапию.
При лечении эндометрита целесообразно проведение гистероскопии с промыванием полости матки антисептическими растворами, удалением при необходимости остатков плодного яйца, плацентарной ткани, инородных тел.
У пациентки с острым воспалительным заболеванием половых органов необходимо выявить половых партнеров и предложить им пройти обследование на гонорею и хламидиоз.
Лечение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов включает устранение болевого синдрома, нормализацию менструальной и репродуктивной функций.