Субклинические депрессивные состояния (легкий депрессивный эпизод).
Аффективные расстройства у таких обследуемых непостоянны, кратковременны и не складываются в очерченную клиническую картину. Подэкспертные жалуются на тревогу, опасения за свою дальнейшую судьбу. У них отмечаются нарушения сна с трудностями засыпания, неприятными, тягостными сновидениями, отражающими неблагоприятную ситуацию. Характерны колебания настроения с переходом от отчаяния, когда появляются мысли о смерти, к надежде с уверенностью в благополучном разрешении ситуации. Некоторые пациенты утверждают, что им “все надоело”, “опустились руки”, “нет сил бороться”, хотя достаточно стенично убеждают врачей в полной непричастности к уголовному делу, обнаруживают хорошее знание всех его деталей, охотно и многословно говорят о неблагоприятной ситуации. Тон беседы на эти темы обычно раздраженно-недовольный, выражение лица обиженное. Эти пациенты легко успокаиваются при рациональной психотерапии. Их поведение становится адекватным, они начинают реально оценивать ситуацию, выбирают более или менее правильную линию защиты на предстоящем судебном разбирательстве.
Такие состояния можно расценивать как неболезненные ситуационные (адаптационные) реакции [5]. В некоторых случаях можно предполагать “предболезненные состояния” по С.Б. Семичову, поскольку углубление психотравмирующей ситуации нередко приводит к ухудшению с появлением признаков невротической, реже психотической депрессии [14].
Невротическая депрессия (умеренный депрессивный эпизод)
проявляется в истерическом, тревожном, ипохондрическом и астеническом вариантах.
Для истерической депрессии характерно сочетание сниженного, подавленного настроения с демонстративностью поведения. Больные слезливы, при рассказах о своих переживаниях прерывают беседу всхлипываниями, иногда громкими рыданиями, но тут же успокаиваются, просят прощения за свою несдержанность; высказывают множество жалоб и претензий в адрес медицинского персонала, работников следствия, иногда обвиняют в своих неприятностях близких. Объективные признаки депрессивного состояния, кроме унылого фона настроения, заметны в постоянной раздраженности, брюзжании, пессимистической оценке перспектив.
Тревожная депрессия характеризуется преобладанием анксиозного аффекта с внутренним волнением, страхом перед судебным разбирательством. Отмечаются повышенная раздражительность, недовольство. Однако глубина аффективных расстройств остается незначительной, тревога не достигает уровня ажитации. Мыслительные и моторные компоненты депрессивной триады выражены слабо.
При ипохондрических депрессиях заметна выраженная фиксация на состоянии здоровья. Высказываются жалобы на неприятные ощущения в различных частях тела: в голове, сердце, желудке, печени. Зачастую возникают опасения тяжелого, неизлечимого заболевания. При этом признаков глубокой убежденности в опасном соматическом страдании нет.
При астенических депрессиях преобладают вялость, слабость, подавленность, прослеживаются расстройства сна, снижение аппетита. Обнаруживаются соответствующие мимические и пантомимические проявления — грустное выражение лица, понурая поза, некоторая двигательная заторможенность.
Приведенное описание невротических депрессий в судебно-психиатрической клинике основано на работах Я.Е. Свириновского и соавт. [14]. В рамках невротической депрессии выделено своеобразное псевдоманиакальное состояние, напоминающее манию, обусловленную "бегством от депрессии" со смешанным аффектом подавленности и не соответствующей ситуации приподнятости настроения. В психотравмирующей ситуации следствия и ареста возникали оживленность, суетливость, неадекватный оптимизм в отношении своего будущего и исхода уголовного дела. Пациенты держались с бравадой, пытались демонстрировать свое превосходство, выдвигали нестандартные объяснения мотивов совершенных ими действий (кражи, изнасилования, разбойные нападения). Одни заявляли, что являются неординарными личностями с недюжинными способностями в разных областях науки и техники, другие писали стихи, романы, рассуждали о различных теориях, религиозных учениях, которые планируют разрабатывать, сообщали о стремлении прославиться и осчастливить человечество. При внешней охваченности этими идеями пациенты сохраняли адекватную оценку ситуации, реальное отношение к предстоящему судебному разбирательству. За показной беспечностью скрывались уныние, тревога, опасение за свое будущее.
Экспериментально-психологическое исследование выявило у этих пациентов активность позиции, повышенную самооценку, облегченность отношения к ситуации при высоком интеллекте, в некоторых случаях некорригируемость суждений и асоциальность. При обследовании с помощью опросника СМИЛ (адаптированный опросник MMPI — Л.Н. Собчик) в начале пребывания в судебно-психиатрическом стационаре обнаружено повышение по шкале “гипомания”, “тревога” и некоторое повышение по шкале “депрессия”. Через 2-3 нед. уровень депрессии повышался и становился выше уровня шкалы гипомании. Однако показатели депрессии не превышали значений, зарегистрированных при других вариантах невротической депрессии. Иными словами, при псевдоманиакальных состояниях отмечалась скрытая депрессия с гиперкомпенсаторным механизм психологической защиты в виде вытеснения психотравмы [21].
При анализе значимых переживаний, которые влияли на развитие психогенной невротической депрессии, “обида на судьбу” отмечена у обследованных с тревожной, ипохондрической и чаще всего астенической депрессией; “боязнь наказания” преобладала при тревожной и отмечалась также при ипохондрической и астенической депрессии, а “чувство безысходности” — в основном при астенической; “опасения за судьбу близких” изредка встречались при тревожной и астенической депрессии. “Чувство вины” отмечено только у пациентов с астеническим вариантом, причем достаточно редко — менее чем в 7%. Все эти типы значимых переживаний не встречались при псевдоманикальных состояниях, более чем в половине этих случаев выявлено в качестве значимого переживания “недоброжелательное отношение к окружающим”.
Оценка особенностей пациентов с депрессивными проявлениями по методике Л. Сонди, при которой можно было попытаться выяснить суицидальный риск, выявила, что при максимальной выраженности депрессии риск самоубийства невысок, а при минимальной выраженности эта опасность возрастала (8 баллов). Это относится прежде всего к пациентам с псевдоманиакальным вариантом невротической депрессии, у которых, несмотря на кажущуюся легкость и поверхностность аффективных нарушений, сохраняется склонность к самоубийству, что требует особого внимания в плане предупреждения возможного суицидального поведения [23].
Клиническая картина психотических психогенных депрессий (тяжелый депрессивный эпизод) чрезвычайно близка к проявлениям эндогенных депрессий. Преобладают эндоформные тоскливые или тревожные депрессии и депрессивно-параноидные состояния. В фабуле параноидных переживаний отчетливо звучат психотравмирующие события, связанные с арестом и следствием. Идеи самообвинения редки, обычны тенденции к обвинению окружающих в содеянном, чувство обиды на жестокость, несправедливость жизни.
C.В. Жабокрицкий [10], анализируя течение затяжных реактивных психозов, среди которых преобладали реактивные депрессии, выделяет 4 этапа развития болезненного процесса: начальный с остро или подостро возникающей дезорганизацией поведения, появлением тревоги, страхов, бредовой настроенности, аффективных расстройств с последующим формированием основного психопатологического синдрома, когда глубина расстройств доходит до психотического уровня (при остром начале длительность этапа около 1 мес.). Следующий, 2-й этап развернутых психопатологических форм отличается яркостью аффективных (депрессивных) проявлений (1 - 3 мес.). На 3-м этапе, переходном к затяжному течению, аффективные клинические проявления теряют свою остроту, становятся монотонно-однообразными (3 - 6 мес.). Затяжной, 4-й этап (более 6 мес.) характеризуется полиморфной клинической картиной, инертностью психотической симптоматики.
Выход из затяжного психогенного психоза соответствует его началу: при остром начале выход чаще бывает быстрым, при медленном — постепенным.
Помимо приведенных дифференциально-диагностических признаков можно указать на значение смены тематики переживаний.
Прогноз психогенных депрессий в судебной психиатрии изучала Н.К.Харитоновой [15, 16, 17] с помощью кластерного анализа, который позволяет проводить автоматизированную группировку пациентов по основным выявленным признакам. Автором установлено, что прогноз более благоприятен у обследованных молодого возраста (до 30 лет) без признаков тоскливой депрессии и органической патологической почвы. У таких пациентов чаще встречалась депрессия невротического уровня, длительность которой не превышала 2 лет. Больные старше 35 лет с патологической почвой чаще обнаруживали психотические варианты депрессии, длительность которых, как правило, превышала 2 года. На основании этих исследований разработана математическая модель течения психогенной депрессии, которая с достаточной надежностью позволяет определить время начала болезненных расстройств (что имеет особое значение для судебно-психиатрической экспертизы) и индивидуальный прогноз заболевания.
Основные принципы лечения психогенных депрессий соответствуют подходам к терапии эндогенных депрессий и зависят от этапа развития расстройства и его глубины. На начальном этапе, который клинически проявляется как невротическая депрессия, показаны транквилизаторы. На этапе развернутого течения рекомендуются трициклические антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами. При переходе к затяжному этапу рекомендуется использовать трициклические антидепрессанты в средних дозах в комбинации с небольшими дозами нейролептиков широкого спектра действия. При затяжных депрессивно-параноидных психогенных психозах ведущую роль приобретают нейролептики, преимущественно бутирофеноны, наряду с обязательным применением трициклических антидепрессантов. Следует особо подчеркнуть необходимость комбинированного лечения при затяжных психогенных депрессиях.
При судебно-психиатрической оценке психогенных депрессий, кроме дифференциальной диагностики с эндогенными депрессиями (направленность вектора вины на окружающих при реактивных депрессиях в противоположность идеям самообвинения при циркулярной меланхолии и т.п.) и определения глубины депрессии, большую роль играет установление времени начала психических расстройств. Выяснение факта возникновения депрессии психотического уровня до совершения криминального действия влечет рекомендации экспертов суду определение неответственности пациента. В тех случаях (их абсолютное большинство), когда депрессивные проявления развились после деликта, в условиях ареста и судебно-следственного процесса, перед экспертами ставятся вопросы о возможности участия таких лиц в этих действиях. Можно утверждать эта способность сохраняется у пациентов с ситуационными, субклиническими нарушениями депрессивного ряда. При депрессивных состояниях невротического уровня можно рекомендовать в процессе стационарной экспертизы. В последующем пациенты в соответствии с решением суда могут принимать участие в судебно-следственных действиях.
При психогенных депрессиях психотического уровня (тяжелый депрессивный эпизод) пациенты могут на основании заключения судебно-психиатрической экспертной комиссии направлены судом на принудительное лечение в психиатрические больницы до выздоровления или такого улучшения психического состояния, при котором они способны осознавать свои действия и руководить ими.
В редких случаях при многолетнем затяжном течении психогенной депрессии может быть принято экспертное решение о переходе психических расстройств таких пациентов в хроническое психическое заболевание.
Список литературы.
Айдинян К.Р. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике. М 1989: 108-113.
Арсенюк Т.М. Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. М 1985: 77-83.
Ахмерова В.К. Психогенные (реактивные) депрессии у лиц позднего возраста и их судебно-психиатрическая оценка: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 1986: 24.
Вальдман А.В., Александровский Ю.А. Психофармакотерапия невротических расстройств. М 1987: 288.
Горинов В.В. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике. М 1989: 74-80.
Демчева Н.К. Психогенные депрессии у лиц с органическим поражением головного мозга (клиника, судебно-психиатрическая оценка): Дис. канд. мед. наук. М 1995.
Дмитриева Т.Б. Динамика психопатий (клинические варианты, биологические механизмы, принципы терапевтической коррекции): Автореф. дис. докт. мед. наук. Л 1990.
Дмитриева Т.Б., Айдинян К.Р. Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. М 1985: 90-98.
Жабокрицкий С.В. Динамика клинических проявлений и иммунологических показателей у больных затяжными реактивными психозами в условиях психофармакотерапии: Автореф. дис. канд.наук. М 1990: 19.
Пелипас В.Е., Дмитриева Т.Б. Жyрн невропатол и психиатр 1986; 3: 409-412.
Семке В.Я. Истерические состояния. М. 1988: 193.
Свириновский Я.Е., Харитонова Н.К., Гусакова З.С. Вопросы теории и организации судебно-психиатрической экспертизы М 1989: 87-95.
Харитонова Н.К. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике М 1989: 28-35.
Харитонова Н.К. Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике. М 1990: 75-80.
Харитонова Н.К. Психогенные депрессии (систематика, принципы моделирования, судебно-психиатрическое значение): Автореф. дис. докт. мед. наук. М 1991: 16-17.
Шостакович Б.В. Психогенные (реактивные) заболевания на измененной почве. М-Воронеж 1982: 36-39.
Шостакович Б.В., Пелипас В.Е. Журн невропатол и психиатр 1984; 11: 1695-1700.
Шостакович Б.В., Пелипас В.Е. Вопросы теории и организации судебно-психиатрической экспертизы. М 1989: 12-22.
Шостакович Б.В., Свириновский Я.Е. Собчик Л.Н., Харитонова Н.К., Гусакова З.С. Журн невропатол.и психиатр 1985; 4: 579-584.
Шостакович Б.В., Свириновский Я.Е. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике.
Halahan
Nolen-Hoeksema S. et al. J Abnormal Psychology 101; 3: 405-422.