Аутоагрессивное поведение

Этот вид девиантного поведения включает стремление нанести вред самому себе. Его крайним выражением являет­ся стремление к самоубийству; осуществление или попытки его осуществления носят название физической аутоагрессии. Вербальная аутоагрессия выражается в самоуничижитель­ных высказываниях, самообвинениях; иногда она предшест­вует физической аутоагрессии. Различают также демонстра­тивную аутоагрессию, когда попытки к самоубийству (как правило, несерьезные) направлены на стремление наказать кого-то из окружающих или чего-то добиться.

Таковы нередкие случаи приема небольших доз лекарств (горсть транквилизатора) на глазах у партнера с целью заставить его не ухо­дить или вернуться.

Помимо самоубийства, в аутоагрессивное поведение включают самоповреждение; такие попытки нередко направ­лены на то, чтобы поразить окружающих, а сам субъект при этом может испытывать приятные эмоции.

Следует отметить, что далеко не всегда аутоагрессивное поведение может быть отождествлено с девиантным. Вполне осознанным поступ­кам, не выходящим за рамки нормы, является «самоубийство по сгово­ру», когда стареющие супруги считают, что не смогут жить один без другого (таково самоубийство супругов Лафарг, друзей К. Маркса). Или самоубийство человека, пораженного неизлечимой болезнью и не жела­ющего быть длительной обузой для семьи. Или коллективное само­убийство в религиозных сектах. Наконец, вполне осознанным поступ­ком является самоубийство во имя чести (например, офицера, потеряв­шего по собственной вине подразделение, но оставшегося живым). Некоторые исследователи рассматривают как девиантное аутоагрессив­ное поведение экстремальные увлечения, связанные с большим риском (альпинизм с непредсказуемым результатом, путешествия в одиночку и без радиосвязи, прыжки в водопад и т. п.), однако, такие утверждения весьма спорны.

Аутоагрессия как клиническая форма сочетается с таки­ми же типами девиантного поведения, что и агрессия (за исключением, естественно, делинквентного поведения). Иногда аутоагрессия имеет место у больных алкоголизмом (по миновании запоя), у наркоманов при случайной или на­меренной передозировке «зелья», или при совершенной не­возможности достать наркотик). Весьма нередко попытки самоубийства или вербальные аутоагрессивные высказыва­ния наблюдаются у душевнобольных (при депрессивных состояниях разного происхождения, при шизофрении). Осо­бенности сестринского ухода при суицидных тенденциях у душевнобольных пациентов и алгоритмы неотложной помощи приведены в учебнике по психиатрии [Спринц и др., 2002].

Особо отметим, что депрессивные состояния с аутоагрессивными тенденциями развиваются у соматически больных в условиях соматического стационара. Депрессии, обуслов­ленные непосредственно соматической патологией, могут развиваться при некоторых болезнях (см. гл. 9), но особенно часто они развиваются при определенных личностных реак­циях на факт болезни; при переживании отчаяния, безна­дежности.

Во всяком случае медицинские работники должны знать, у каких пациентов депрессия (и следовательно, аутоагрессивное поведение) является «фактором риска,» и доскональ­но знать первые признаки развития депрессий.

Однако как агрессивное, так и аутоагрессивное поведение наиболее часто развивается при патохарактерологическом типе девиантного поведения: таковы демонстративные (но иногда трагически оканчивающиеся) суицидные попытки у истерических личностей; неожиданные суициды у шизоид­ных; попытки самоубийства или нанесение самоповрежде­ний у возбудимых личностей на высоте аффекта; суициды при лишении «покровителя» или отказе от «покровительст­ва» у зависимых личностей; попытки самоубийства у тре­вожных личностей, попавших, по их мнению, в невыноси­мую (а объективно в непростую) ситуацию.

3. Злоупотребление психоактивными веществами — предмет наркологии. Злоупотребление алкоголем, токсиче­скими веществами, наркотиками, табаком и наступающая в большинстве случаев после этого психическая и физическая зависимость от этих химических соединений с большим при­ближением могут быть отнесены к девиантному поведению, учитывая огромный и усиливающийся размах их потребле­ния (что за «девиация» от нормы, которая по размеру при­ближается к норме?). В то же время злоупотребление психо­активными веществами весьма нередко сочетается с другими клиническими формами девиантного поведения. Различают следующие мотивации такого злоупотребления.

А. Атарактигеская мотивация (достижение успокаива­ющего эффекта). Как правило, в этих случаях речь идет о злоупотреблении лекарствами, особенно транквилизаторами, реже — алкоголем, но не наркотиками, стимуляторами или галлюциногенами. Этот феномен весьма характерен для лиц среднего и пожилого возраста и сочетается с их патохарактерологическими особенностями: тревожностью, боязливо­стью, мнительностью; наблюдается при эмоционально-не­устойчивом, зависимом, обсессивно - компульсивном типах акцентуаций. Применением седативных средств или алко­голя индивидуум стремится приспособиться к реальности. Злоупотребление пациентом лекарствами и алкоголем (часто скрываемое) создает дополнительные проблемы в ухо­де за ним.

Б. Гедонистигеская мотивация (достижение повышения настроения, удовольствия). В этих случаях речь идет о зло­употреблении алкоголем, часто в сочетании с рядом лекарств с целью утяжеления опьянения; употреблении наиболее опасного наркотика из распространенных в России — герои­на; наконец, о потреблении «галлюциногенов», особенно ЛСД*. Такого рода потребление нередко сочетается с делинквентным поведением и с определенными типами патохарактерологических реакций: оппозицией к реальности, стремле­нием к подражанию кому-то или стремлением к демонстра­ции самостоятельности и независимости. В гл. 4 указано, что гедонистическая мотивация при потреблении психоактив­ных веществ может наблюдаться у неустойчивых, диссоциальных личностей, при гипертимной акцентуации.

В. Мотивация гиперактивного поведения. Речь идет о преодолении апатии, замкнутости или же о достижении сек­суального блаженства, или о подстегивании творческих уси­лий. Такое поведение также можно отнести к противостоя­нию реальности; наблюдается оно у неустойчивых, диссоциальных личностей, шизоидных и истероидных.

Г. Псевдокультурная мотивация. Речь идет о приеме наркотиков (чаще галлюциногенов) как о мировоззрении". Потребление наркотиков относится в данном случае к про­тивостоянию (борьбе) с реальностью, часто болезненной. Оно распространено у лиц с паранойяльными акцентуация­ми, при параноидной психопатии. Такие лица (как правило, безнадежно) лечатся в наркологических стационарах.

Д. Субмиссивная мотивация — пассивное подчинение предложению приема алкоголя, или наркотика, или табака и т. п. Вовлечение в их потребление, иногда с прямым при­нуждением, начинается в подростковом, а иногда и в детском возрасте и часто происходит благодаря нездоровым традициям семьи или «улицы». Именно этот тип потребления трудно отнести к девиантному поведению, поскольку оно близко по распространенности к норме. Впрочем, такая мотивация осо­бенно часто наблюдается у зависимых или конформных лич­ностей, т. е. сочетается с патохарактерологическим поведе­нием.

4. Нарушения пищевого поведения: «нервная анорек­сия» — отказ от пищи с целью преднамеренного снижения веса и «нервная булимия» — приступы переедания, чаще все­го сочетающаяся с анорексией, подробно рассматриваются в курсе психиатрии. Нервные анорексия и булимия могут быть проявлением подсознательной реакции на неблагополучие в семье или разочарования в близких; могут быть следствием фанатизма, истерических особенностей личности — действия «напоказ» и весьма часто могут быть манифестным проявле­нием шизофрении. При этом же заболевании, как и при ум­ственной отсталости (олигофрении), может наблюдаться стремление к поеданию несъедобных предметов. Сестрин­ский процесс при нервной анорексии и булимии, шизофре­нии и олигофрении подробно описан в учебнике по психиат­рии [Спринц и др., 2002]. Все они представляют не личност­ные реакции на болезнь, а саму болезнь.

5. Сексуальные девиации*

Сексуальные девиации включают любые количественные и качественные отклонения от сексуальной нормы. С другой стороны, понятие сексуальной нормы определяется многими характеристиками (с использованием весьма сложной специ­альной терминологии). Эти характеристики включают: фи­зиологическую, психологическую и сексуальную зрелость партнеров; их стремление к достижению взаимного согласия, желание не нанести ущерба как собственному здоровью, так и здоровью партнера, а также комфорту окружающих.

Одной из распространенных сексуальных девиаций (об уловливающих и появление других отклонений) является ги­персексуальность. Она характеризуется значительной интен­сивностью, а главное — вытеснением из сознания иных цен­ностей (работа, семья, хобби). Гиперсексуальность выступает как гордыня, развлечение, спорт и носит в себе эгоистический мотив, приводя к унижению другого человека, часто к его принуждению, в частности в способе сексуального контакта. Гиперсексуальность приводит к частой смене партнеров, даже имея постоянного партнера. Таким образом, гиперсексуаль­ность относится к разновидности аддиктивного поведения (стремлению к получению удовольствия любым путем), одна­ко может быть и формой делинквентного поведения.

Противоположностью гиперсексуальности является асек­суальное девиантное поведение, когда индивидуум резко уменьшает или устраняет из своей жизни сексуальные контак­ты. Такие нюансы может включать поведение на базе гипер­способностей (устраняется все, что мешает творчеству), однако наиболее оно характерно как элемент патохарактерологиче-ского поведения (у шизоидных или астенических личностей).

Ряд сексуальных девиаций касаются нарушений возраст­ных взаимоотношений (в норме они близки — в контакт всту­пают лица зрелого возраста). Среди таких нарушений выделя­ют педофилию (сексуальное влечение зрелого человека к ре­бенку). Оно может быть следствием гиперсексуальности, желанием испытать необычные ощущения и, таким образом, также относиться к аддиктивному поведению; может отмечать­ся как элемент делинквентного поведения при диссоциальных расстройствах личности; как патохарактерологическое — у ши­зоидных или тревожно-боязливых личностей, избегающих нормальных контактов; как психопатологическое — при демен-циях пожилого и старческого возраста.

Сходные причины приводят к эребофобии (влечение к подросткам). В то же время геронтофилия (влечение к парт­нерам старикам) чаще обусловлена психопатологическими механизмами (при алкогольном изменении личности, органи­ческих поражениях мозга различного генеза). Преимущест­венно душевными расстройствами, особенно умственной от­сталостью, сопровождается зоофилия (стремление к половым контактам с животными). Известны, однако, редкие описания развития зоофилии у шизоидных и зависимых личностей.

Одной из распространенных сексуальных девиаций явля­ется фетишизм, когда цельный объект сексуального желания замещается его частями (одежда, обувь, фотографии и др.). Фетишизм может появляться как симптом шизофренического процесса либо шизоидного расстройства личности; описан он и при обсессивно-компульсивном расстройстве личности.

Совершенно иными механизмами обусловлен нарциссизм (самолюбование, аутоэротизм), проявляющийся в самолюбо­вании собственным телом, включая половые органы, и соче­тающийся с завышенной самооценкой. Наиболее часто — со­четание нарциссизма и истерических черт характера.

Садизм, мазохизм и садомазохизм включают сопряжен­ность сексуального поведения с агрессией или аутоагрессией, что часто сочетается между собой. Эти сексуальные девиации характерны как для делинквентного, так и аддиктивного по­ведения; наблюдаются при психопатологическом и патохарак-терологическом типах девиантного поведения (при шизоид­ном, истерическом, зависимом, возбудимом расстройствах личности).

Эксбиционизм характеризуют как форму сексуальной де­виации в виде получения удовлетворения от обнажения своих половых органов или демонстрации своей половой жизни. Эксбиционизм может наблюдаться как психопато­логический феномен при маниакальных состояниях, эпи­лепсии; как патохарактерологический — у лиц с обсессивно-компульсивными чертами, преодолевающими чувство нерешительности и стыда.

Наконец, необходимо остановиться на группе сексуаль­ных девиаций, включающих изменение традиционной гете­росексуальной ориентации либо идентификации собственно­го пола. Речь, в первую очередь, идет о гомосексуализме (как мужском, так и женском — «лесбиянстве»), представле­ние о котором часто неправильно и который рассматривает­ся как нечто порочное.

Истинный гомосексуализм трудно причислить к сексуаль­ным девиациям; он является врожденным вариантом нормы и не сопровождается психическими расстройствами, тем бо­лее нередко имеет место у людей одаренных (Чайковский, Байрон и др.). В то же время гомосексуализм (особенно жен­ский) может быть временным этапом полового развития; может наблюдаться у лиц с задержкой психического разви­тия, и, наконец, гомосексуальные притязания могут осущест­вляться как элемент делинквентного поведения (нередки в тюрьмах). Это так называемый «псевдогомосексуализм*, свя­занный со стремлением унизить человека.

Гомосексуализм не сопровождается расстройством поло­вой идентификации. В то же время при трансвестизме двой­ной роли наблюдается получение полового наслаждения от ношения одежды противоположного пола, ощущение удо­вольствия от временной принадлежности к нему, а при трапсексуализме половая идентификация извращается полностью и человек настаивает на хирургической операции по перемене пола. В том и другом случае у индивидуумов отмечаются либо выраженные психические нарушения, либо личностные рас­стройства.

Медработник среднего звена может столкнуться с сексуаль­ными девиациями не только в условиях психиатрического ста­ционара или лечебных учреждений для лечения пограничных состояний, но и в соматической клинике, тем более что сексуальные девиации (например, гиперсексуальность) могут разви­ваться при определенных соматических заболеваниях. И мед­сестра в таких случаях может стать объектом сексуальных при­тязаний.

6. Сверхценные психопатологические увлечения по­дробно приводятся в курсе психиатрии. Сюда относится ис­кажение нормального поведения, обусловленное бредовыми идеями (реформаторства, изобретательства, высокого проис­хождения, величия и др.). Поведение медсестры, осуществ­ляющей уход за такими пациентами, подробно рассмотрено также в курсе психиатрии [Спринц и др., 2002].

К сверхценным психопатологическим увлечениям отно­сятся проявления необычных, странных интересов (к экзо­тическим религиям, забытым философским течениям и т. п.), наблюдающиеся при шизофреническом процессе*. В сестринском процессе в таких случаях на первое место вы­ступает обеспечение безопасности пациента, контроль эф­фективности и переносимости психотропных средств и лишь при затихании болезненного процесса — психотерапия.

К сверхценным психопатологическим увлечениям В. Д. Менделевич относит также насильственные влечения (клептоманию, дромоманию — стремление к бродяжничест­ву, пироманию — страсть к разведению огня и др.). При дан­ной патологии также выступает на первый план лекарствен­ная терапия.

Наконец, к рассматриваемой форме девиантного поведе­ния относятся обсессивно-компульсивные и ритуальные дей­ствия, наблюдающиеся при невротических и других рас­стройствах (см. гл. 4).

7. Сверхценные психологические увлечения (в отличие от психопатологических) не наблюдаются при тяжелых ду­шевных болезнях (шизофрении, органических поражениях мозга и др.), а скорее относятся к акцентуациям, реже к рас­стройствам личности. Причем нередко в таких случаях даже акцентуации не выражены, а субъект с такими увлечениями может рассматриваться как «вариант нормы». В самом деле, нельзя же рассматривать как девиантное поведение состо­яние влюбленности, увлеченность музыкой, религией, спортом и т. д. В то же время сверхценные психологиче­ские увлечения могут наблюдаться при определенных рас­стройствах личности, когда увлеченность какой-то идеей (писание плохих стихов, создание сложных мало полезных механизмов и т. п.) неправомерно вытесняет все остальные формы жизнедеятельности.

Таким образом, эта клиническая форма девиантного по­ведения соотносится с его патохарактерологическим типом. Однако нередко такая форма девиантного поведения входит в структуру поведения лиц с гиперспособностями. Заслужи­вают отдельного упоминания три формы сверхценных пси­хологических увлечений.

A. Трудоголизм (работпоголизм) — погруженность в рабо­ту, скорее, не ради результата, а ради процесса. Такой фено­мен у обсессивно-компульсивных личностей может объяс­няться тревожной неуверенностью (см. гл. 4) и выражаться в бесконечном переделывании работы, вплоть до ненужных
деталей (нетрудно представить, как губительно такое поведение для здоровья). В других случаях «трудоголизм» сродни аддиктивному поведению: погружение в работу позволяет уйти от «серых будней».

Б. Увлеченноспгь азартными играми (картами, игровыми автоматами и др.). Этот феномен обычно объясняется ухо­дом от реальности и относится к аддиктивному поведению.

B. «Паранойя здоровья» — чрезмерная увлечённость
оздоровительными мероприятиями (бег; обливания водой,
особые виды гимнастических или дыхательных упражнений,
диеты, «изгоняющие шлаки», и др.). Зачастую эти формы
поведения наблюдаются при паранойяльных акцентуациях
или у педантичных личностей и поглощают все остальные
формы жизнедеятельности. Тип девиантного поведения в та­ких случаях — противостояние (борьба) с реальностью: не­ избежными болезнями, увяданием, умиранием.

Нетрудно представить, какие дополнительные трудности представляет уход за пациентами с «паранойей здоровья», уверенными в своем большем знании сравнительно с медработниками.