СПИСОК КАНДИДАТОВ
По одномандатному избирательному округу № 10 на дополнительных выборах депутата Муниципального Совета городского поселения Тутаев Ярославской области третьего созыва, выдвинутых
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения ______________, место рождения __________________________________
адрес места жительства______________________________________________________________
паспорт № ______________, выдан ________________________________________ ___________ г.
(кем) (дата)
основное место работы _________________________________________________________
(наименование)
должность ___________________________________________________________________
(наименование)
_______________________________ ______________ __________
(Наименование должности лица (лиц), заверяющего (их) список) (подпись) (инициалы, фамилия)
СПИСОК ЗАВЕРЕН
решением территориальной избирательной
комиссии города Тутаева и Тутаевского района
от «_____» ___________ 201_ №___
Секретарь территориальной
избирательной комиссии города
Тутаева и Тутаевского района ________ __ ______________
(дата) (подпись, фамилия, инициалы)
УТВЕРЖДЕНА
решением территориальной
избирательной комиссии
города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/13 от 23.12.2016
Справка [1]
Выдана ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ________ ____________ ________ года, в том, что он является _______
(число) (месяц) (год)
_____________________________________________________________________________________________
(указать членство, участие, статус, наименование политической партии
_____________________________________________________________________________________________
либо иного общественного объединения, дату регистрации и регистрационный номер
_____________________________________________________________________________________________
свидетельства о регистрации общественного объединения)
| (должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество) |
М.П.
политической партии
(структурного подразделения политической партии), иного общественного объединения (структурного подразделения общественного объединения)
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной
избирательной комиссии
города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/13 от 23.12.2015
Ярославская область
| В территориальную избирательную комиссию города Тутаева и Тутаевского района от ______________________________________, (фамилия, имя, отчество) |
выдвинутого __________________________
(наименование
_____________________________ /
избирательного объединения)
в порядке самовыдвижения
Заявление
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Муниципального Совета городского поселения Тутаев Ярославской области третьего созыва по одномандатному избирательному округу № 10.
В случае избрания обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании представить в территориальную избирательную комиссию города Тутаева и Тутаевского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Муниципального Совета городского поселения Тутаев Ярославской области третьего созыва по одномандатному избирательному округу № 10 либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты Муниципального Совета городского поселения Тутаев Ярославской области третьего созыва по одномандатному избирательному округу № 10.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения – ___ ________ ____ года, место рождения – _____________
(день) (месяц) (год)
_________________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
адрес места жительства – _________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)
вид документа – ____________________________________________________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность – _______________________
(серия, номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан – ___________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
| ИНН | гражданство – | , | |||||||||||||
| (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) |
профессиональное образование – ____________________________________________
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
_________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий – _____________________________________________________________________________(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
_________________________________________________________________
сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
_________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
_________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
_________________________________________________________________
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
__________________________________________________________________________________________________________________________________.
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
_______________________
(дата)
Примечания.
1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
5. Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
УТВЕРЖДЕНО
решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/13 от 23.12.2015
В территориальную избирательную
комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
от кандидата в депутаты
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
В соответствии с пунктом 11статьи 50 Закона Ярославской области
«О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» уведомляю избирательную комиссию о следующих уточнениях и дополнениях в документы, содержащие сведения о кандидате, а также в иные документы, представленные для уведомления о выдвижении кандидата (кандидатов):
| (содержание изменений данных о кандидате) |
_____________________________________________________________________________
| _______________ (подпись) | ________________________ (инициалы, фамилия) Дата |
УТВЕРЖДЕН
решением территориальной избирательной комиссии города Тутаева и Тутаевского района
№ 2/13 от 23.12.2015
В территориальную избирательную
комиссию города Тутаева
и Тутаевского района
от кандидата в депутаты
____________________________
(фамилия, имя, отчество)
ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения