Гигиена лечебно-профилактических организаций.

Конспект лекций.

Медицинскую помощь населению республики оказывают следующие лечебно-профилактические организации:

- больничные (республиканские, областные, городские, районные, участковые)

- диспансерные (противотуберкулезные, кожно-венерологические, онкологические, психоневрологические и др.)

- амбулаторно-поликлинические (городские и районные поликлиники, здравпункты, амбулатории)

- охраны материнства и детства (родильные дома, детские консультации, ясли, дома ребенка)

- санитарно-курортные (санатории)

- скорой помощи (станции скорой помощи)

Среди лечебно-профилактических организаций ведущее место значение принадлежит больницам, которые оказывают населению высококвалифицированную и специализированную стационарную врачебную помощь, а также осуществляют консультативную и профилактическую деятельность.

Развитие специализированных видов медицинской помощи и усиление технической оснащенности привели к изменениям структуры и функций больниц. Особенностями современных больниц являются:

- формирование новых структурных подразделений (отделения анестезиологии и реанимации, функциональной диагностики, интенсивной терапии, реабилитации и др.);

- строительство крупных многопрофильных больниц (скорой помощи, восстановительного лечения, детских, инфекционных, противотуберкулезных и др.), которые часто становятся базой медицинского учебного заведения и называются клиническими;

- организация больниц по системе моноблоков, когда в одном блоке размещены палатные отделения, а в другом – лечебно-диагностические;

- создание крупных больничных комплексов, больничных городков и лечебно-профилактических центров.

Гигиенические требования к планировке участка больницы.

Больницы располагают в селитебной или ландшафтно-рекреационной зонах населенного пункта. Специализированные больницы мощностью свыше 1000 коек, а также психиатрические, противотуберкулезные и другие с особым режимом размещают в пригородной зоне в зеленых массивах на расстоянии не мене 1000 м от селитебной территории.

Участок для больницы выбирают на возвышенной, сухой, хорошо инсолируемой и проветриваемой территории, вблизи зеленых массивов и вдали от источников шума и загрязнения окружающей среды. Между участком и промышленным предприятием организуется санитарно-защитная зона размером 50-1000 м. Больницы располагают с наветренной стороны по отношению к источникам загрязнения атмосферного воздуха.

В селитебной зоне населенного пункта лечебные и палатные корпуса необходимо размещать не ближе 50 м от улицы или дороги и 30-50 м – от жилых зданий.

Размещение зданий на территории участка определяется системой застройки. Различают централизованную, децентрализованную, или павильонную, и смешанную системы застройки. При децентрализованной системе застройки больниц различные по профилю отделения размещаются в отдельных корпусах, обычно небольшой этажности. При этой системе облегчается профилактика внутрибольничных инфекций, создаются оптимальные условия для пребывания больных на свежем воздухе и поддержания лечебно-охранительного режима.

При централизованной системе застройки все лечебные, лечебно-диагностические и вспомогательные отделения больницы объединены в одном здании или в сблокированных корпусах. Эта система обеспечивает удобную взаимность отделений, сокращает графики движения больных и персонала, создает возможность централизации лечебно-диагностических отделений и быстрой доставки готовой пищи из пищеблока в палаты.

Смешанная система строительства больниц характеризуется тем, что на участке в главном лечебном корпусе расположены основные соматические отделения, а инфекционное, родильное, детское, поликлиническое и патологоанатомическое отделения и административно-хозяйственная часть – в отдельно стоящих зданиях. Эта система строительства сочетает положительные качества децентрализованной и централизованной систем.

При строительстве крупных многопрофильных больниц как вариант смешанной системы применяется блочная застройка, при которой в отдельные здания выносятся инфекционные, радиологическое и патологоанатомическое отделения, административно-хозяйственная часть, а все остальные отделения располагаются в моноблоках и объединяются в один общий комплекс теплыми переходами.

Размеры участка больницы определяются числом коек системой застройки.

На территории современной больницы в обязательном порядке предусматриваются раздельные зоны и въезды для лечебных инфекционных корпусов, лечебных неинфекционных корпусов, патологоанатомического корпуса и хозяйственных сооружений. На участке также выделяются садово-парковая и ряд других зон. Расстояние между лечебными корпусами с окнами палат должно быть не менее 24 м.

Территория участка больницы должна быть благоустроена и озеленена. Площадь зеленых насаждений и газонов должна составлять не менее 6-%, а застройки – не более 15% общей площади участка. Участок больницы, расположенный в селитебной зоне населенного пункта, по периметру засаживается полосой зеленых насаждений шириной не менее 15 м.

Патологоанатомический корпус, проезды к нему и стоянки похоронных машин не должны быть видны из окон лечебных корпусов, жилых зданий и садово-парковой зоны.

Поликлинический корпус строится ближе к периферии участка, имеет самостоятельный вход, удобный и доступный для населения.

Хозяйственный двор располагают с подветренной стороны и ниже по рельефу местности. На нем размещают котельную, прачечную, гараж, складские помещения и др. Для сбора мусора и бытовых отходов на специальных площадках с асфальтированным или бетонированным покрытием на расстоянии в 25 м от палатных и лечебно-диагностических корпусов устанавливаются мусоросборники с плотно закрывающимися крышками.

Гигиенические требования к внутренней планировке больниц.

Больница включает следующие структурные подразделения:

- приемное отделение

- палатные отделения

- лечебно-диагностические отделения

- патологоанатомическое отделение

- поликлинику

- прочие

Важнейшим подразделением больницы является приемное отделение. Его размещают на 1-м этаже, в изолированной части здания, по возможности вблизи главного въезда на территорию больничного участка. Для подъезда санитарных машин предусматривается пандус с навесом. Приемное отделение для детского, акушерско-гинекологического, кожно-венерологического, противотуберкулезного и психиатрического отделений проектируются отдельными, а для прочих – общими и размещаются в главном корпусе. Помещения для выписки больных предусматриваются в каждом отдельном палатном корпусе.

В состав приемного отделения входят вестибюль с туалетом и справочной, регистратура, изоляционно-диагностические бокс на одну койку, смотровая, процедурная, перевязочная, рентгенодиагностический кабинет, операционная для срочных операций, лаборатория срочных анализов, санитарный пропускник, кабинет заведующего отделением, комната дежурного врача, комната старшей медицинской сестры, комната персонала, специализированные боксы с наружными тамбурами и другие помещения.

В состав помещений для выписки больных входят комната медицинской сестры, кабинет для переодевания и комната ожидания.

Палатные отделения являются основным функциональным и структурным элементом больницы. В них осуществляется диагностика и лечение заболеваний, наблюдение и уход за больными. Различают палатные неинфекционные отделения для взрослых и детей, палатные инфекционные отделения, палатные радиологические отделения и палатные акушерские отделения Палатные отделения для неинфекционных больных подразделяются на отделения терапевтического и хирургического профилей и специальные.

 

 

Площадь помещений приемного отделения для неинфекционных взрослых отделений в больнице на 501-600 коек, м² (СанПиН 2.08.02-89)

 

Помещение

Площадь

Помещения для приема Вестибюль Туалет при вестибюле Справочная Регистратура Кладовая для хранения вещей больных Бокс на 1 койку Смотровая с гинекологическим креслом Санитарный пропускник Процедурная Перевязочная Операционная для срочных операций Лаборатория для срочных анализов Кабинет заведующего отделением Комната дежурного врача Комната персонала Помещения для выписки Комната медицинской сестры Комната для переодевания Помещение ожидания выписывающихся

 

Палатные отделения проектируются одно- или двухкоридорными. Однокоридорные отделения могут быть с одно- и двусторонней застройкой коридора. Признана целесообразной частичная двусторонняя застройка коридоров с устройством светового разрыва. В многокоечных больницах строятся двухкоридорные палатные отделения. В таком отделении по наружным сторонам коридора и торцу здания располагаются палаты. Пространство между коридорами занято вспомогательными помещениями, кабинетами врачей, шахтами для санитарно-технического оборудования. Существует также компания компактная застройка отделения, когда палаты ориентированы на все четыре стороны света. Однако неудовлетворительная инсоляция в ряде палат, отсутствие естественного освещения в помещениях, расположенных в центре отделения, трудности обеспечения благоприятно воздушного режима и дополнительный шум от лифтов не позволяют считать ее оптимальной.

Палатные отделения рассчитываются, как правило, на 60 коек и состоят из двух палатных секций. Палатная секция проектируется на 2-30 коек и включает палаты для пребывания больных и общие помещения.

Палата является основным помещением палатной секции. Высота ее должна быть не менее 3,3 м, а глубина при одностороннем естественном освещении – не более 6 м. в каждой палатной секции для взрослых выделяются одно-, двух- и четырехкоечные палаты. Оптимальным является распределение по 20% одно- и двухкоечных палат и 60% - четырехкоечных. Палаты для взрослых обычно устраиваются с санузлом и шлюзом.

К общим помещениям палатной секции относятся кабинет заведующего, комната старшей медицинской сестры, ординаторская, пост дежурной медицинской сестры, процедурные, клизменная, уборны для больных и персонала со шлюзом и умывальником, ванная, помещения дневного пребывания больных, буфетная, столовая, помещения хранения грязного и чистого белья, комната персонала, кабинет личной гигиены и др.

Важными элементами палатной секции являются рекреационные помещения, и в частности коридоры. Коридоры не только связывают помещения, но и представляют собой удобную вспомогательную площадь.

В палатной секции посты дежурных сестер располагаются так, чтобы с рабочего места просматривался коридор и выходы во все палаты и общие помещения.

Отделения терапевтического профиля являются основными структурными подразделениями многопрофильной больницы. Палатные отделения терапевтического профиля включает в себя палатные секции с обычным набором помещений. Для проведения лечебных мероприятий в этих отделениях дополнительно предусматриваются только процедурные.

В последнее время в составе отделений терапевтического профиля выделились кардиологическое, ревматологическое, неврологическое, гематологическое, гастроэнтерологическое и другие отделения. В них широко используются новые методы диагностики и лечения, современная аппаратура. Для проведения специальных исследований и процедур в этих отделениях выделяются дополнительные помещения.

Палатные отделения хирургического профиля делятся на септические и асептические. В своем составе они имеют дополнительно к набору общих помещений палатной секции перевязочные. В настоящее время различают торакальное, ортопедотравматологическое, урологическое и другие отделения хирургического профиля, включающие в себя ряд дополнительных помещений.

Площади помещений в хирургических отделениях сходны с терапевтическими, а площадь перевязочной составляет 22 м².

Детские неинфекционные отделения размещаются в отдельном корпусе и имеют свое приемное отделение. В них выделяются боксы для изоляции больных с подозрением на инфекционные заболевания, проводится боксирование каждой палатной секции путем шлюзования отсеков или организации полубоксов для совместного пребывания матерей с детьми. Столовая организуется только для детей старше 3 лет.

Дополнительно к набору общих помещений палатной секции организуются горшечная комната, комната для игр детей 1-6 лет, помещения для матерей и сбора и обработки грудного молока, кабинет кварцевого облучения детей, открытая веранда.

Всех детей в возрасте до 3 лет, а также 40-50% детей 3-7 лет и 10-20%детей старше 7 лет размещаются в боксированных палатах или полубоксах.

Инфекционные отделения располагают в отдельно стоящем здании с приемно-выписной. Они могут состоять из двух или более изолированных секций. Секция имеет свой шлюз, оснащенный двумя дверями, бактерицидной лампой, умывальником с дезинфицирующим раствором и вешалкой для халатов и шапочек. В многоэтажных корпусах каждый этаж используется только для одной инфекции и включает шлюз, лифт и лестницу. На верхних этажах обычно размещают больных с воздушно-капельными инфекциями.

Для госпитализации больных используются боксы, полубоксы и палаты со шлюзом. В состав бокса входит палата, входной тамбур, санузел, ванна и шлюз. Шлюз связывает бокс с больничным коридором. В нем располагают умывальник, вешалку для халатов и шкаф для передачи пищи, белья, лекарств. Больной поступает в бокс непосредственно с улицы через входной тамбур. Боксы могут планироваться на 1 и 2 койки.

Полубокс отличается от бокса тем, что не имеет входного тамбура. В секции с полубоксами находятся больные только с одинаковыми инфекционными заболеваниями.

В составе палатной секции устраивается операционная, где кроме операций проводятся эндоскопия, переливание крови и другие манипуляции. В отделениях, состоящих из боксов и полубоксов, нет столовых, ванн, комнат дневного пребывания и других общих помещений.

В инфекционных отделениях осуществляется стерилизация посуда и дезинфекция белья. Пищевые отходы стерилизуют паром, мусор сжигают.

В акушерских отделениях обеспечивается строгая изоляция здоровых беременных, рожениц и родильниц от больных. Акушерские отделения включают родовое физиологическое отделение, отделение патологии беременности, послеродовое физиологическое отделение и обсервационное отделение.

В состав родового физиологического отделения входят предродовые палаты на 1-2 койки, подготовительные персонала, малые операционные, палаты интенсивной терапии и послеоперационные палаты. Иногда проектируются индивидуальные родовые палаты, оснащенные для проведения туалета новорожденного.

Послеродовое физиологическое отделение состоит из палат на 1-2 кровати для родильниц, 1-2 кровати для новорожденных, а также палат совместного пребывания родильниц и новорожденных. Все палаты для женщин предусматриваются со шлюзом, уборной и душем с гибким шлангом. Палаты для новорожденных размещают в отсеке на 20 кроваток. На входе в отсек предусматриваются шлюзы. Перед входом в палаты оборудуется помещение для дежурной сестры. Все палаты для недоношенных новорожденных оборудуются кювезами.

В послеродовом отделении наряду с постами дежурных медицинских сестер для здоровых новорожденных выделяется пост для недоношенных детей и детей с родовой травмой.

Обсервационное отделение следует размещать в отдельном отсеке здания изолированно или всеми отделениями. Сообщение между ним и другими отделениями осуществляется через шлюз. Обсервационное отделение включает индивидуальные родовые палаты, оснащенные для туалета новорожденных, родовой бокс, послеродовые палаты, боксированные палаты для новорожденных.

На отделение патологии беременности проектируется 30% коечного фонда акушерского отделения. В этом отделении предусматривается кабинет пренатальной диагностики.

Беременные, роженицы и родильницы физиологического отделения и патологии беременности строго изолируют от рожениц и родильниц обсервационного отделения.

При планировке радиологических отделений учитывается необходимость защиты больных, персонала и соседних помещений от радиоактивного излучения. Радиологические отделения размещаются в отдельном корпусе или изолированном блоке больницы. Расположение помещений в радиологическом отделении осуществляется с учетом деления на «чистые» и радиационно опасные, или «грязные».

В радиологических отделениях применяются закрытые т открытые источники радиоактивного излучения. Закрытые источники используются для рентгенодиагностики и лучевой дистанционной γ-терапии, терапии излучениями квантов высоких энергий, а также внутриполостной, внутритканевой и аппликационной терапии. В качестве источников γ-излучателей применяют герметические стальные ампулы, содержащие радиоактивный кобальт, цезий и йод, а β-излучателей – радиоактивный фосфор, стронций и золото, нейтронов – смесь радия, полония и плутония с бериллием и бором.

В зависимости от назначения и характера используемых радиоактивных веществ и других источников ионизирующих излучений в радиологических отделениях выделяют блоки для лечебного применения закрытых источников излучения, дистанционной лучевой терапии и радиоизотопной диагностики.

В блок дистанционной лучевой терапии входят процедурная, комната управления, кабинет врача, кабинет для внутриполостной γ-терапии, помещение приема и временного хранения контейнера источников излучения, перевязочная.

Блок лучевой терапии закрытыми источниками при ручном введении состоит из хранилища закрытых источников, манипуляционной, процедурной, операционной для радиохирургии, палат на 1-2 койки со шлюзом и уборной.

Блок для лучевой терапии открытыми источниками излучения включает хранилище открытых источников, фасовочную, моечную, санитарно-радиационный шлюз, процедурные, операционную для радиохирургии, палаты на 1-2 койки со шлюзом и уборной, санитарный пропускник для персонала с гардеробом, душевой, постом дозиметрического контроля и комнатой личной гигиены.

Все работы с открытыми радионуклидами в лечебном отделении делятся на несколько этапов: выгрузка из машины, перенос в хранилище и вскрытие транспортного контейнера с радионуклидами, перегрузка первичной упаковки в рабочий контейнер и доставка в фасовочную, подготовка препарата и перемещение в процедурную, введение препарата больному и транспортировка его в палату. Затем проводится обслуживание больного, удаление радиоактивных биологических отходов, смена и отправка белья в прачечную. После окончания работ осуществляется сбор твердых радиоактивных отходов, дезактивация инструментария и помещения.

В блоке радиоизотопной диагностики имеются хранилище, фасовочная, моечная, процедурная, пультовая, радиохимическая, кабинеты радиометрии и сканирования.

Кроме перечисленных, в состав радиологического отделения входят и другие лечебно-вспомогательные, а также хозяйственные, санитарные и рекреационные помещения.

Лечебно-диагностические отделения больницы включают операционный блок, отделения восстановительного лечения, функциональной диагностики, анестезиологии и реанимации, а также рентгенологическое отделение, клинико-диагностические лаборатории и др.

Операционный блок рационально размещать в составе обособленного лечебно-диагностического корпуса, непосредственно примыкающего к палатному корпусу или соединяемого с ним утепленными переходами. Допускается его размещение на верхнем этаже палатного корпуса в тупиковой зоне по горизонтали или вертикали.

В состав помещений операционного блока входят непроходные септические и асептические отделения, включающие операционные со вспомогательными и служебными помещениями. В зависимости от степени соблюдения асептики в операционном блоке различают стерильную зону, зону строгого режима, зону ограниченного режима, зону ограниченного режима и зону общебольничного режима.

Операционный блок рационально размещать в составе обособленного лечебно-диагностического корпуса, непосредственно примыкающего к палатному корпусу или соединяемого с ним утепленными переходами. Допускается его размещение на верхнем этаже палатного корпуса в тупиковой зоне по горизонтали или вертикали.

в состав помещение операционного блока входят непроходимые септические и асептические отделения, включающие операционные со вспомогательными и служебными помещениями. В зависимости от степени соблюдения асептики в операционном блоке различают стерильную зону, зону строгого режима, зону ограниченного режима и зону общебольничного режима.

Стерильная зона включает операционные, зона строго режима – предоперационные, гардеробные персонала, наркозную, аппаратную, послеоперационные палаты с постом дежурной медицинской сестры.

В зону ограниченного режима входят помещения для диагностических исследований, стерилизационная, инструментально-материальная, кабинеты хирургов и анестезиологов, гипсовая, помещения для хранения крови и рентгеновского аппарата, фотолаборатория и др.

Зону общебольничного режима образуют кабинет заведующего, кабинет старшей медсестры, комната личной гигиены персонала с душем, кладовые предметов уборки, кладовые для хранения гипса.

Операционная проектируется из расчета 1 операционный стол на 30 коек хирургического профиля. высота операционной должна быть не менее 3,5 м, площадь – 36-48 м². Предоперационная предназначена для окончательной подготовки хирурга к операции. Из нее хирург должен иметь возможность наблюдать наркозную и операционную. Наркозная является рабочим местом анестезиолога и местом подготовки больного к операции. Стерилизационная обычно располагается между двумя операционными.

Послеоперационные палаты рекомендуется размещать в отдельном изолированном отсеке при операционном блоке, в составе отделения анестезиологии и реанимации или изолированно в составе палатного хирургического отделения. Количество коек в послеоперационных палатах следует предусматривать из расчета 2 койки на одну операционную.

 

Отделения анестезиологии и реанимации предусматриваются в многопрофильных больницах на 500 и более коек. количество коек в отделении не должно превышать 25.

В составе отделения выделяются реанимационная, предреанимационная, палаты интенсивной терапии, лаборатория для срочных анализов, помещения для диагностической и лечебной аппаратуры. Предусматривается подводка кислорода и других лечебных газов, вакуума, электрического тока, воды к каждой койке.

Рентгенологическое отделение предназначено для проведения медицинских рентгенологических исследований больных. Его целесообразно размещать на одном из этажей лечебно-диагностического корпуса, на стыке стационара и поликлиники.

В состав рентгенологических отделений входят рентгенодиагностические кабинеты для общих и специальных исследований, а также кабинет для приготовления бария, кабинет заведующего, комната просмотра снимков, комната персонала и другие санитарно-бытовые и подсобные помещения.

Размещение рентгеновской аппаратуры должно быть таким, чтобы рабочий пучок при просвечивании направлялся в сторону капитальной стены. Пульт управления и рабочее место врача выносятся в отдельную комнату, экран снабжается защитным просвинцованым стеклом, также используются передвижные защитные ширмы.

В отделение функциональной диагностики входят кабинеты электрокардиографии, электроэнцефалографии, определения основного обмена, обследования органов дыхания и эндокринной системы, эндоскопические кабинеты и др.

В отделении восстановительного лечения, или реабилитации, осуществляются все виды физиотерапии: электро-, свето-, водо- и грязелечение. Здесь проводится лечебная физкультура, массаж, механо- и трудотерапия. Для водолечения имеется душевой зал, помещения для принятия ванн и подводного душа-массажа. кроме специальных кабинетов в отделении предусматриваются комнаты отдыха для больных, принявших лечебную процедуру.

Клинико-диагностические лаборатории включают следующие подразделения: клиническое, гематологическое, биохимическое, бактериологическое, серологическое и цитологическое. Они имеют отдельные помещения для приема и регистрации анализов от больных стационара и поликлиники, помещения дл фототерапии, центрифугирования, окраски проб и препаратов.

В бактериологических лабораториях обязательно наличие боксов для проведения исследований, а также средоварочных, моечных и служебно-бытовых помещений, кладовых для инструментария и белья. Бактериологическая лаборатория должна изолироваться от других подразделений и иметь отдельный вход.

Патологоанатомическое отделение следует размещать в отдельном здании в изолированной зоне с отдельными подъездными путями. Оно включает предсекционную, секционную, лабораторию гистологических исследований, фотолабораторию, препараторскую, морг, траурных зал, а также служебно-бытовые помещения и вестибюль. Помещения для вскрытия трупов инфекционных больных изолируются и оборудуются отдельным входом снаружи.

Поликлиническое отделение располагают в отдельном корпусе, примыкающем к лечебно-диагностическому отделению. В нем организуются регистратура, отделение профилактики, вспомогательно-диагностическое подразделение, административно-хозяйственная часть и лечебно-профилактическое подразделение с кабинетами терапевтов, хирургов, акушеров-гинекологов и других специалистов. Здесь имеется также отделение неотложной помощи, которое проектируется с отдельным входом.

Прочие подразделения больницы включают аптеку, службу приготовления пищи, дезинфекционное отделение, центральное стерилизационное отделение, административные и бытовые помещение и др.