Сестринская карта
Стационарного пациента
Выполнена: ____________________
Отделение: ____________________
Курс: _________________________
Группа: _______________________
Методический руководитель:
______________________________
Паспортные данные
Наименование лечебного учреждения ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата и время поступления ________________________________________________________________
Дата и время выписки ____________________________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата_____________________________
Проведено койко дней ___________________________________________________________________
Возраст (полных лет) _______________________________ пол _________________________________
Постоянное место жительство _____________________________________________________________
Место работы, профессия _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Кем направлен больной __________________________________________________________________
Врачебный диагноз ______________________________________________________________________
Анамнез заболевания
Жалобы пациента на настоящий момент____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Источник информации (пациент, семья, мед. документация)
Начало заболевания (когда и как появились изменения, их характер)____________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Течение заболевания (обострения, с чем связаны, предшествующее обследование, лечение, его эффективность) _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Факторы риска (профессиональные, экологические, социальные) _______________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания, травмы, гемотрансфузии, операции _______________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Наследственность _______________________________________________________________________
Вредные привычки и интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) _____________________________
Особенности профессии и профессиональные вредности ______________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Семейное положение (состав семьи, отношения в семье, поддержка больного родственниками)____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Служба в армии (участие в военных действиях, ранения, контузии) _____________________________
_______________________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, бытовой химии и т.д) ____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Прочие факторы, способствующие развитию данного заболевания (стресс, переутомление, переохлаждение) ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Объективное обследование
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)_____________________________
Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) ____________________________________________________
Положение (активное, пассивное, вынужденное) _____________________________________________
Память сохранена. Ухудшена) _____________________________________________________________
Нарушение сна (есть, нет) _________________________________________________________________
Коммуникабельность (да, нет) _____________________________________________________________
Речь (сохранена, нарушена (как?)) _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Зрение (сохранено, нарушено, очки, линзы) _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Слух (сохранен, нарушен, наличие слухового аппарата) ________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Тип телосложения (нормостенический, гиперстенический, астенический)
Рост _______________ Вес _______________ Температура тела _______________
Кожные покровы
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Влажность __________________________________ Тургор _____________________________________
Дефекты (пролежни) _____________________________________________________________________
Наличие сыпи (да, нет) ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Отеки (да, нет, локализация) ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Придатки кожи (волосы, ногти) ____________________________________________________________
Видимые слизистые
Конъюктивы ____________________________________________________________________________
Полость рта _____________________________________________________________________________
Состояние зева __________________________________________________________________________
Склеры ________________________________________________________________________________
Подкожно – жировой слой (степень выраженности, характер и равномерность распределения)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Костно – мышечная система (деформация позвоночника, костей, суставов, атрофия, расхождение мышц) _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Лимфатические узлы (локализация, спаянность с подкожно – жировой клетчаткой, состояние кожи над лимфатическими узлами) _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дыхательная система
Грудная клетка (обычной, другой формы (дописать)) _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Участие в акте дыхания (симметричное, не симметричное) ____________________________________
_______________________________________________________________________________________
ЧДД ______________
Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) _________________________________________
Кашель (есть, нет, сухой, влажный) _________________________________________________________
Мокрота (есть (количество, качество), нет) __________________________________________________
Кровохаркание (есть, нет) _________________________________________________________________
Хрипы в легких (есть, нет, их характер) ______________________________________________________
Сердечно – сосудистая система
Видимая пульсация сосудов (есть, локализация, нет) __________________________________________
Область сердца: верхушечный толчок (видимый или нет) _____________________________________
Пульс, его характер (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
АД (правая рука) _________________________ АД (левая рука) _____________________________
Система пищеварения
Аппетит (сохранен, снижен, повышен, отсутствует) ___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Тошнота (есть, нет) ______________________________________________________________________
Рвота (есть, нет) _________________________________________________________________________
Язык (чистый, налеты, влажный, сухой) _____________________________________________________
Цвет, выраженность сосочков _____________________________________________________________
Дефекты жевательного аппарата (есть, нет) __________________________________________________
Осмотр живота (форма, размеры) __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Отечность передней брюшной стенки (есть, нет, локализация) _________________________________
_______________________________________________________________________________________
Рубцы, шрамы (есть, нет, локализация) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пальпация живота (болезненность, напряжение передней брюшной стенки) _____________________
_______________________________________________________________________________________
Печень (увеличена, не увеличена, болезненна, безболезненна при пальпации) ___________________
_______________________________________________________________________________________
Стул (регулярность, частота, консистенция, наличие примесей) _________________________________
_______________________________________________________________________________________
Система мочевыделения
Отеки (нет, есть, локализация)_____________________________________________________________
Симптом сотрясения поясничной области (положительный, отрицательный)
Болезненность при пальпации почек (есть, нет)_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, учащенное, затрудненное)
Суточный диурез ______________________________
Цвет мочи ______________________________________________________________________________
Недержание мочи (есть, нет) ______________________________________________________________
Эндокринная система
Форма шеи (обычная, изменена (как?)) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Пальпация щитовидной железы (безболезненная, болезненная) _______________________________
Видимое увеличение щитовидной железы (есть, нет) _________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Опорно-двигательный аппарат
Искривление позвоночника (есть, нет) ______________________________________________________
Изменения (отсутствие) конечностей (есть, нет) ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Нервная система
Поведение больного (адекватное, возбужден, заторможен) ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
Тремор (есть, нет) _______________________________________________________________________
Парезы, параличи (есть, нет, локализация) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Органы чувств
Зрение _________________________________________________________________________________
Слух ___________________________________________________________________________________
Обоняние ______________________________________________________________________________
Вкус ___________________________________________________________________________________
Степень независимости пациента от окружающих (зависим, независим, частично зависим)
_______________________________________________________________________________________
Форма зависимости ______________________________________________________________________
Оценка данных лабораторных исследований
Общий анализ крови Дата _____________________
Эритроциты _______________________________________
Гемоглобин _______________________________________
Цв. показатель ____________________________________
Тромбоциты ______________________________________
Лейкоциты _______________________________________
Лейкоцитарная формула _________________________________________________________________
Время свертывания_______________________________
СОЭ ____________________________________________
Заключение ____________________________________________________________________________
Общий анализ мочи Дата ________________________________
Цвет _______________________________________________
Белок ______________________________________________
Вид (прозрачная, мутная)_____________________________
Сахар ______________________________________________
Удельный вес _______________________________________
Желчные пигменты __________________________________
Реакция (щелочная, кислая) ___________________________
Заключение ____________________________________________________________________________