Особенности логопедической работы при детском церебральном параличе

Детский церебральный паралич — заболевание централь­ной нервной системы при ведущем поражении двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга.

Двигательные нарушения влияют на весь ход психичес­кого развития ребенка. Независимо от степени этих рас­стройств у детей могут быть нарушения эмоционально-воле­вой сферы, поведения, наблюдаются снижение интеллекта, слуха, судорожный синдром и нарушения зрения.

Для большинства детей с церебральным параличом ха­рактерны нарушения умственной работоспособности в виде повышенной утомляемости. В процессе целенаправленной деятельности они быстро становятся вялыми или раздра­жительными, с трудом сосредоточиваются на задании.

У некоторых из них в результате утомления возникает дви­гательное беспокойство. Ребенок начинает суетиться, уси­ленно жестикулировать, гримасничать, у него усиливают­ся насильственные движения, появляется слюнотечение. Организованность произвольной деятельности у таких де­тей формируется с большим трудом.

Многие дети отличаются повышенной впечатлительнос­тью, обидчивостью, болезненно реагируют на тон голоса, замечания, чутко подмечают изменения в настроении окру­жающих, у них возникают страхи, недержание мочи, рвота и другие нарушения.

Особое место в клинике детского церебрального парали­ча занимают расстройства речи. Частота нарушений речи при детском церебральном параличе составляет 80%.

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести пораже­ния мозга. Наряду с повреждением определенных мозговых структур большое значение в механизмах речевых рас­стройств у детей с церебральным параличом имеет вторич­ное недоразвитие или более позднее формирование тех отде­лов коры головного мозга, которые наиболее интенсивно развиваются уже после рождения. Это — онтогенетически молодые отделы мозга, имеющие важнейшее значение в пси­хической и речевой деятельности человека: премоторно-лоб-ная, теменно-височная области коры головного мозга.

Отставание в развитии речи у детей с церебральным па­раличом связано не только с замедленным темпом созрева­ния поздно формирующихся корковых отделов мозга, и в частности корковых речевых зон, но и с ограничением объе­ма знаний и представлений об окружающем, недостаточно­стью предметно-практической деятельности и социальных контактов. Ошибки воспитания могут еще более утяжелять отставание в развитии речи. Ребенок с церебральным пара­личом в первые годы жизни часто находится в различных лечебных учреждениях, и если педагогической работе не уделяется достаточного внимания, он может отставать в раз­витии речи. Кроме того, отрицательный эмоциональный фон, реактивные состояния, которые нередко наблюдаются у этих детей при отрыве их от матери, состояния дезадаптации на новую обстановку создают неблагоприятные предпо­сылки для развития речи.

Для правильной организации логопедической работы с детьми с церебральным параличом важное значение имеет понимание клинической и патогенетической общности ре­чевых и двигательных нарушений. Особенностью наруше­ний моторики при детском церебральном параличе являет­ся не только несформированность произвольных движений, но и сохранение врожденных примитивных двигательных автоматизмов: позотонических рефлексов — тонического ла­биринтного, шейного тонического и асимметричного шей­ного тонического рефлексов. При нормальном развитии эти рефлексы проявляются рудиментарно у детей первых двух месяцев жизни. Обратное развитие этих рефлексов при дет­ских церебральных параличах задержано, что значительно затрудняет развитие произвольных двигательных функций.

При проведении логопедической работы с детьми с це­ребральным параличом важно учитывать, что тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус артику­ляционного аппарата.

ЛТР повышает мышечный тонус корня языка.

СШТР повышает мышечный тонус спинки и кончика языка.

АШТР вызывает асимметричное повышение тонуса в ре­чевой мускулатуре: тонус больше повышается на стороне, противоположной повороту головы ребенка.

Влияние указанных тонических рефлексов определяет специфику артикуляционных расстройств при детском це­ребральном параличе.

Следующей специфической особенностью нарушений ар­тикуляционной моторики при детском церебральном пара­личе является задержка обратного развития ряда врожден­ных рефлексов орального автоматизма: сосательного, хоботкового, поискового рефлексов, рефлекторного глота­ния, кусания и некоторых других. Наличие этих рефлексов препятствует развитию произвольных артикуляционных движений.

Органическое поражение речедвигательного анализато­ра при детском церебральном параличе приводит к нарушениям артикулирования звуков речи, расстройствам голоса, дыхания, темпа и ритма речи, ее интонационной вырази­тельности. Ведущими являются фонетико-фонематические нарушения. Характерные особенности дизартрии при детс­ком церебральном параличе проявляются прежде всего во влиянии тонических рефлексов на речевую мускулатуру. Это определяет специфику логопедической работы при ди­зартрии у детей с церебральным параличом. Логопедичес­кие занятия проводятся в таких положениях ребенка, при которых влияние тонических рефлексов на речевую мото­рику было бы минимальным.

Такие позы и положения носят название «рефлекс зап­рещающих позиций» и для проведения занятий подбира­ются логопедом совместно с невропатологом.

Если ребенок сидит, то при проведении логопедических занятий надо обратить внимание на положение его голо­вы: она должна находиться по средней линии, не опускать­ся на грудь, не поворачиваться в сторону и не откидывать­ся назад. При необходимости правильное положение головы фиксируется головодержателем. Надо избегать на­клона туловища вперед (для этого в ряде случаев необхо­димо применение специального стула), перекреста ног, приведения бедер, свисания стоп. При проведении заня­тий важно, чтобы зеркало и лицо логопеда находились на уровне глаз ребенка.

Выбрав положение ребенка, после общего расслабления приступают к массажу и гимнастике артикуляционной мус­кулатуры.

При проведении логопедической работы у ребенка необ­ходимо подавлять сосательные и другие рефлекторные дви­жения, постепенно обособлять артикуляционные, дыхатель­ные движения и голосовые реакции от общих движений.

Особенностью дизартрии при детском церебральном па­раличе является общность нарушений общей и речевой мо­торики, связь разных форм дизартрии с определенными фор­мами детского церебрального паралича. Наиболее частой формой является спастическая диплегия, при которой име­ет место двустороннее, иногда асимметричное поражение или недоразвитие центрального двигательного нейрона. При этой форме поражаются и верхние, и нижние конечности_t причем ноги в большей степени. Важной задачей на подготовительном этапе работы является общее мышечное расслабление и снижение тонуса в речевой мускулатуре.

Сходные, но часто менее выраженные речевые расстройства наблюдаются при гелшпаретических формах детского церебрального паралича, когда имеет место одностороннее поражение центрального двигательного нейрона. У ребенка наблюдаются односторонние двигательные расстройства, ме­нее выраженные в нижней конечности и в проксимальных отделах верхней конечности, т.е. отмечается более тяжелое поражение кисти руки.

Псевдобульбарная дизартрия при спастической диплегии наблюдается примерно в 80%, при гемипаретической фор­ме — у одной трети больных (30-35%).

Гиперкинетическая форма детского церебрального па­ралича связана с поражением подкорковых отделов мозга. Двигательные нарушения и речедвигательные расстройства утяжеляются за счет наличия тонических спазмов, которые могут распространяться на артикуляционную, дыхательную мускулатуру и на мышцы гортани, обусловливая своеобраз­ные расстройства голосообразования и дыхания. При гипер­кинетической форме церебрального паралича отмечается эк­страпирамидная или, иначе, подкорковая дизартрия, которая наблюдается более чем в 90% случаев. Для гипер­кинетической формы детского церебрального паралича ха­рактерно частое (от 5 до 20%) снижение слуха преимуще­ственно на высокие тона.

При атоническо-атактической форме церебрального паралича имеет место поражение мозжечка и его связей с другими структурами мозга, прежде всего с лобными отде­лами коры больших полушарий. Нарушения общей и арти­куляционной моторики определяются низким мышечным тонусом, отсутствием точности и соразмерности движений, нарушением их синхронности и ритма. При этой форме це­ребрального паралича наблюдается мозжечковая дизартрия. Ее частота составляет 70-75%.

Самой тяжелой формой детского церебрального парали­ча является двойная гемиплегия, возникающая при наиболее распространенном поражении мозга, прежде всего его больших полушарий. При этом поражены все конечности, причем руки в большей степени, чем ноги. Дети не овладе­вают статическими и локомоторными функциями. Речевые нарушения проявляются в виде тяжелой псевдобульбарной дизартрии, иногда анартрии, в некоторых случаях в соче­тании с проявлениями бульварных расстройств. Обычно на­блюдается повышение мышечного тонуса в общей и рече­вой мускулатуре с выраженным и стойким влиянием лабиринтного и шейных тонических рефлексов.

В некоторых случаях можно наблюдать сочетание раз­личных форм детского церебрального паралича у ребенка. В этих случаях отмечаются смешанные формы дизартрии. Логопеду совместно с невропатологом важно определить ве­дущий тип речевого расстройства.

Особенностью дизартрии при детском церебральном па­раличе, отражающей общность нарушений скелетной и ре­чевой мускулатуры, является недостаточность кинесте­тического восприятия. Задачей логопедической работы при детском церебральном параличе является развитие ощуще­ний артикуляционных поз и движений, преодоление и пре­дупреждение оральной диспраксии. Для улучшения ощуще­ний артикуляционных движений используются упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми глазами со зрительным контролем движений с помощью зер­кала и с закрытыми глазами. Цель — сосредоточение на про-приоцептивных ощущениях. Выполнение любых движений с усилением вызывает повышение мышечного тонуса в об­щей и речевой мускулатуре. Во время занятий не следует тре­бовать от ребенка чрезмерных усилий, ибо они могут способ­ствовать диффузному повышению мышечного тонуса и усилению нарушений звукопроизносительной стороны речи. Для развития речевого дыхания рекомендуются различные упражнения на дутье. Однако для детей с церебральным па­раличом, особенно в раннем возрасте, они не всегда полезны в тех случаях, когда ребенок их производит с чрезмерным усилием, что вызывает общее мышечное напряжение.

Нарушения артикуляционной моторики при детском це­ребральном параличе не только затрудняют формирование произносительной речи ребенка, но и вторично нередко вы­зывают нарушение фонематического восприятия. Это мо­жет вызывать у ребенка трудности звукового анализа слое и искажения их звуко-слоговой структуры.

Однако не у всех детей трудности в овладении звуко­вым составом слова выражены в одинаковой степени. Одни испытывают выраженные трудности даже в расчленении слов на отдельные звуковые элементы; другие справляют­ся лишь с простыми формами звукового анализа. Чаще наблюдается трудность звукового анализа слов лишь с де­фектно произносимыми звуками. И наконец, в более рез­ких случаях у детей может не отмечаться выраженных трудностей звукового анализа слов даже с дефектно произ­носимыми звуками. Это определяет необходимость диффе­ренцированного подхода при коррекции фонетико-фонематических нарушений. Специфические нарушения речевых кинестезии при детском церебральном параличе препят­ствуют формированию слуходвигательно-кинестетических связей, что затрудняет процесс письма. Все дети с цереб­ральным параличом и дизартрией нуждаются в комплекс­ной системе логопедических мероприятий, направленных на развитие артикуляционных навыков, фонематического восприятия и анализа.

Для детей с церебральным параличом характерны специ­фические трудности в усвоении лексической системы языка.

Н.Н. Малофеев (1985) изучил частоту употребления млад­шими школьниками с церебральным параличом имен су­ществительных и глаголов. Он установил, что имя существи­тельное, глагол и предлог составляют суммарно более 90% всего лексического запаса, а все другие части речи представ­лены в словаре крайне недостаточно. Характерным было многократное повторение одних и тех же слов, недостаточ­ная степень владения глаголами, незнание точного их зна­чения. Лексико-семантические и грамматические наруше­ния у младших школьников с церебральным параличом были изучены Л.Б. Халиловой (1984,1991). Установлено, что дети не знают значения многих слов; заменяют значение од­ного слова значением другого, совпадающим с ним по звуча­нию: смешивают семантику исходного слова с лексическим значением других слов, находящихся с ним в отношениях синонимической зависимости; иногда вычленяют в слове лишь конкретное значение, не понимая истинного смысла. Дети затрудняются в установлении функциональной общ­ности между значениями многозначного слова, у них край­не ограничены семантические представления, недостаточ­ны языковые абстракции и обобщения. Эти нарушения являются стойкими и в школьном возрасте препятствуют развитию мышления (Л.Б. Халилова, 1991).

Количественные нарушения проявляются в ограничен­ном словарном запасе, в более медленном темпе его форми­рования.

Характерные нарушения лексики у детей с церебраль­ным параличом обусловлены спецификой самого заболе­вания. В силу двигательных нарушений, ограниченности социальных контактов активное познание окружающего мира у них ограничено. Знания и представления о предме­тах и явлениях окружающей действительности у детей не­полные и несистематизированные, а порой и ошибочные. Это связано с общим нарушением развития анализаторной деятельности при детском церебральном параличе, труд­ностями формирования комплексных ассоциаций, что в значительной степени определяется дефектностью двига-тельно-кинестетического анализатора. Отмечаются специ­фические трудности в формировании целостного представ­ления о предмете, а также восприятия его основных качеств, в развитии восприятия формы предмета (дети не улавливают объемности тела, с трудом соотносят объем­ные и плоские фигуры).

Словесное обозначение окружающих предметов закреп­ляется с трудом ввиду слабости ощущения «двигательного образа» слова органами артикуляции. Ребенок не может са­мостоятельно найти сходное в разном и отличить похожие предметы друг от друга. Только в процессе практической деятельности возможно образование комплексных ассоци­аций, составляющих основу целостного восприятия пред­метов окружающей действительности. Лишь с помощью практической деятельности обогащается и закрепляется комплекс образующихся временных связей. Развитие восприятия и представлений у дошкольника осуществляется в разных видах деятельности (предметно-практической, трудовой, изобразительной), в игре. Спонтан­ная игра ограничена в силу специфики самого заболевания.

Таким образом, важной предпосылкой развития и обога­щения словаря является формирование восприятия и пред­ставлений об окружающих предметах и явлениях. Воспри­ятие необходимо развивать в повседневной жизни путем специальной организации разных видов деятельности, в ко­торых ребенка учат смотреть, наблюдать, слушать, т.е. ос­мысленно воспринимать предметы и явления окружающе­го мира. Все это обогащает кругозор, формирует функцию активного внимания, а главное, развивает у детей обобщен­ный способ умственной деятельности.

Спецификой работы по развитию лексики является со­четание коррекционных мероприятий по совершенствова­нию восприятия и представлений со словесным обозначе­нием предметов и явлений окружающей действительности.

Слова, обозначающие элементарные понятия, вводятся на основе обучения различению и обобщению предметов по существенным признакам.

Детей дошкольного возраста, а также и более старших с первым уровнем речевого развития обучают понимать и про­износить названия окружающих предметов и действий с ними, различать и называть части предметов (части лица и тела человека; части у предметов обихода, игрушек: кар­ман у платья, колеса у машины и т.д.).

В младшем дошкольном возрасте, а также в более стар­шем при первом — втором уровне речевого развития у детей уточняют и пополняют словарь названиями предметов, с которыми они сталкиваются и действуют в быту: посуда, мебель, одежда, игрушки. Одновременно уточняют и диф­ференцируют восприятие и представления ребенка, знако­мят с особенностями предметов, их назначением, учат выч­ленять и обозначать словесно (или понимать словесное обозначение при выраженном недоразвитии речи) качества j и свойства предметов.

В среднем и старшем возрасте при третьем уровне рече­вого развития содержание словарной работы расширяется: наряду с развитием понимания и введения в активный сло­варь ребенка названий окружающих его предметов (пред­метов обихода, продуктов питания, овощей, фруктов и др.) его учат ориентироваться в пространстве {вперед, назад, да­леко, близко), развивают временные представления {утро, вечер, сначала, потом и т.д.) с использованием соответству­ющего словаря.

На специальных занятиях детей учат различать сходные предметы по существенным признакам и обозначать их сло­вом (например, у грузовой машины — кузов в отличие от легковой и т.п.), группировать предметы по одному суще­ственному признаку — по назначению.

Все содержание словарной работы опирается на расши­рение, углубление и обобщение знаний детей об окружаю­щем, особое внимание уделяется усвоению глаголов.

Для развития словаря большое значение имеют ранние коррекционные мероприятия, направленные на расширение практического и чувственного опыта ребенка. Уже с первых лет жизни необходимо формировать у них активные пред­метно-практические действия, стремиться к тому, чтобы, не­смотря на двигательный дефект, уже со второго года жизни формировалось предметно-действенное общение со взрослым. Логопед должен обучить мать совместной игре с ребенком, в процессе которой стимулировалось бы развитие его речи.

Работа по формированию словаря производится поэтапно. На пер­вом этапе осуществляется первичное ознакомление детей с предме­тами, их изображениями и действиями с ними. Используется ряд методических приемов, способствующих привлечению и организации внимания ребенка: неожиданное появление и исчезновение пред­мета, его движение, а главное — действия самого ребенка с предме­том. Как только ребенок сосредоточивает внимание на предмете или действии, логопед называет их.

Полезно создавать поисковые ситуации, задавая вопросы: «Где кукла?», «Где машина?» и т.д. Как только ребенок начинает актив­но искать предмет, логопед показывает и называет его. Таким путем постепенно слово связывается с самим предметом. Важно стимули­ровать ребенка к повторению слов при появлении и исчезновении предметов. На втором, этапе работы осуществляется более углубленное оз­накомление детей с предметами, их качествами и свойствами. У ре­бенка развивают целостное представление о предметах, понимание взаимосвязи назначения предмета и его строения, осознание его частей.

Основное требование к занятиям — широкое опосредование их практическими задачами с опорой на игровые приемы, активизиру­ющие познавательную деятельность ребенка. В процессе проведения занятий детей специально обучают способам сенсорного обследова­ния предметов. При этом подключают дефектный двигательной-кинестетический анализатор, т.е. ощупывание и узнавание их наощупь.

Обучая ребенка исследовательским действиям, выделению нуж­ного качества предмета, вводят новые слова, их обозначающие. Для более четкого вычленения каждого качества и свойства ребенка учат сравнивать их с противоположным: например, тяжелый с легким, твердый с мягким, холодный с теплым и т.д. Качества и свойства предметов только тогда приобретут для ребенка определенную зна­чимость, когда они будут включены в результативную практичес­кую деятельность, игру, успех которой зависит от учета данного ка­чества.

На третьем этапе работы занятия усложняются за счет увели­чения набора выделяемых качеств и свойств предметов. Задача сло­варной работы заключается в умении более точно подбирать слова для характеристики выделяемых особенностей и свойств предметов.

На четвертом этапе формируются обобщения и понятия. У де­тей развиваются видовые и родовые обобщения на основе освоения слова, выделяющего существенные признаки предметов.

Предпосылкой подобного освоения слова являются совершенство­вание процессов высшей нервной деятельности ребенка, развитие двух взаимно обусловленных процессов: дифференцировки и обоб­щения.

Особенно большие сложности дети испытывают в освоении отно­сительных понятий, отражающих пространственно-временные отно­шения (больше — меньше, дальше — ближе, раньше — позже и др.), а также при овладении понятием числа.

Используются упражнения по описанию предметов, отгадыванию и загадыванию загадок. Закрепление и активизация словаря прово­дятся также в процессе повседневного общения, различных дидак­тических игр и игровых упражнений.

Таким образом, спецификой работы над лексикой де­тей с церебральным параличом является ее опосредова­ние предметно-практической и игровой деятельностью, тесная взаимосвязь с развитием и коррекцией сенсорных функций и познавательной деятельности.

Важное значение имеет особое направление логопедичес­кой работы над словом как единицей языка и особенно над его многозначностью. Это обеспечивает развитие качествен­ной стороны лексики, возможности сознательного выбора для каждого высказывания наиболее адекватных языковых средств, т.е. собственно языковое развитие. Задачами этого направления работы являются обучение ребенка пониманию многозначности слова, овладение синонимами и антонима­ми, умению правильно понимать, выбирать и употреблять слова в различных контекстах.

Эта работа начинается в дошкольном и наиболее интен­сивно проводится в школьном возрасте. Дети учатся рас­познавать многозначность слова с использованием одновре­менно синонимов и антонимов. Для этого в логопедические занятия включают специальные лексические упражнения по подбору синонимов к словосочетаниям, составлению предложений с отдельными словами и со словами синони­мического ряда. Такие упражнения особенно затрудняют детей с церебральным параличом, поэтому их нужно прово­дить длительно и систематически, обучая их умению ори­ентироваться на смысловые оттенки, находить в синонимах не только сходство, но и оттенки различий.

При работе над антонимами необходимо научить сопос­тавлять предметы и явления по различным признакам, сти­мулируют активный словарь.

Таким образом, работа над смысловой стороной речи включает ряд приемов, сочетание которых обеспечивает эф­фективность работы в целом и способствует развитию связ­ной речи.

При работе над лексикой необходимо учитывать и психо­лингвистический аспект механизма возникновения специфи­ческих затруднений в овладении словарным запасом. Опи­санные выше артикуляционно-фонетические, голосовые, темпо-ритмические и просодические нарушения осложняют двигательную программу речевого высказывания у детей. При детском церебральном параличе просодические и семан­тические расстройства взаимосвязаны. Трудности речевого высказывания обусловлены не только чисто моторными на­рушениями, но и недостаточностью языковых операций на уровне процессов, связанных с выбором нужного слова. На­рушения речевых кинестезии приводят к недостаточной упроченности слов. Кинестетические связи, стоящие за отдель­ными словами, уравниваются, и ребенок испытывает выраженные затруднения в нахождении нужного слова, что проявляется в своеобразных псевдоамнестических расстрой­ствах. Это объясняет затруднения, которые испытывает ре­бенок при введении лексических единиц в систему синтаг­матических связей и парадигматических отношений.

В связи с этим логопедическая работа при дизартрии у детей с церебральным параличом должна иметь комплекс­ный системный характер и быть направленной как на кор­рекцию фонетико-фонематических расстройств, так и на развитие лексики, грамматики и грамматического мыш­ления.

Системный принцип речевого развития позволяет понять особенности нарушений грамматического строя речи у де­тей с церебральным параличом. Известно, что каждое слово в речи функционирует как словоформа, т.е. в нем одновре­менно воспринимается лексическое и грамматическое зна­чение. Грамматические значения слов обусловлены их лек­сическим значением. При этом лексическое значение становится предельно обобщенным, абстрактным понятием.

Учащиеся с церебральным параличом нередко затрудня­ются в правильном употреблении отдельных грамматичес­ких форм и категорий, нарушают структуру предложений (пропускают предлоги, второстепенные члены, не соблюда­ют порядок слов). Подобные трудности наблюдаются у де­тей, страдающих общим недоразвитием речи.

Все специальные занятия по развитию грамматического строя сочетаются с обогащением разговорного опыта.

Формирование лексико-грамматической стороны речи осуществляется как единый неразрывный процесс. При этом обращается особое внимание на усвоение ребенком однокоренных слов, подготовку его к овладению морфоло­гическим анализом.

Успешное формирование грамматических навыков и уме­ний у детей с церебральным параличом возможно только при комплексном подходе к умственному и речевому развитию.

Методы работы дифференцируются в зависимости от структуры речевого нарушения.

Формирование связной речи требует тесного взаимодей­ствия фонологических, грамматических и лексических уме­ний и навыков. При этом ведущим является развитие грам­матических умений. Они возникают в процессе речевого общения по мере созревания речевых механизмов мозга. В силу двигательных и речедвигательных расстройств об­щение ребенка с окружающими ограничено, это определяет специфические трудности развития у них связной речи.

Для ее формирования необходим новый уровень разви­тия ассоциативной функции мозга. Темп развития связной речи в норме более медленный по сравнению с темпом фор­мирования фразовой речи. Так, если здоровый ребенок обыч­но к 3 годам владеет фразовой речью, то связная речь у него и к 5 годам еще развита недостаточно. Д.Б. Эльконин отме­чает, что отдельные фразы усваиваются детьми значитель­но легче, чем принципы построения целого сообщения, где важным является выделение смысловой связи. М.М. Коль­цова механизм этого явления видит в том, что отдельные фразы усваиваются как стереотипы, которые ребенок мо­жет воспроизводить в значительной степени на основе под­ражания, целое же сообщение требует образования более сложных систем, нового уровня интеграции. Дети испыты­вают затруднения в назывании предметов, как бы забыва­ют слова, с трудом подбирая нужные. Вместе с тем они не­достаточно понимают логико-грамматические отношения. Развернутая связная речь упрощается, почти не использу­ются более сложные формулировки, выражающие логико-грамматические отношения, употребляются в основном за­ученные фразеологические образования.

У детей с церебральным параличом эти нарушения на­блюдаются при тех его формах, когда наиболее выражена задержка созревания лобных отделов мозга (гиперкинетическая и атонически-астатическая форма детского-цереб­рального паралича, а также некоторые формы спастичес­кой диплегии, возникающие у недоношенного ребенка). В этих случаях нарушаются мотивы речевого высказыва­ния, последовательная программа сообщения, страдает на­правленность речевой деятельности. Кроме того, при гипер­кинетической форме церебрального паралича расстройства связной речи определяются общими двигательно-тоничес-кими нарушениями в виде отсутствия плавности речи, ее замедленности, остановок, трудностей перехода от фразы к фразе.

Специально проведенное обследование понимания речи учащимися с церебральным параличом (Е.М. Мастюкова, 1983) выявило три варианта его особенностей. Несмотря на то что при всех вариантах нарушения понимания речи были выражены нерезко, они значительно затрудняли усвоение детьми школьной программы.

При первом варианте отмечались трудности в различе­нии фраз с правильным и неправильным синтаксическим согласованием слов, а также в понимании сложных грам­матических конструкций. Это сочеталось с общей низкой психической активностью учащихся, узким пониманием значений отдельных слов, а также сложных форм контекст­ной речи, скрытого смысла рассказов.

При втором варианте учащиеся затруднялись в пере­воде последовательно поступающей информации в целост­но обозреваемую симультанную схему. Это проявилось в нарушениях понимания обратных конструкций. Такие дети, как правило, испытывают трудности в понимании при чте­нии рассказов, условий задач, особенно косвенных, и дру­гого программного материала.

При третьем варианте трудности понимания обра­щенной речи имели менее специфический характер и были связаны в первую очередь с малым словарным запасом, ог­раниченным пониманием значений отдельных слов, недо­статочным объемом знаний и представлений об окружаю­щем, бедностью практического опыта. Дети плохо понимали значения глаголов, обозначающих передвижение, особенно тех, которые показывают изменения действий при помощи приставок. Например: шел — перешел; вошел — подошел; ушел — пришел и т.д. Эти нарушения также преимуще­ственно наблюдаются при спастической диплегии, т.е. при двуполушарном поражении мозга.

При детском церебральном параличе ввиду разнообраз­ной локализации поражения мозга, а также нарушений его созревания и недостаточности интегративной деятельности могут отмечаться все известные формы дисграфии и дис­лексии. Важную роль в механизме этих нарушений играет недостаточное функционирование различных анализатор­ных систем. Нарушения письменной речи у детей с цереб­ральным параличом могут зависеть от бедности их зритель­ных впечатлений и представлений, несформированности оптико-пространственного гнозиса (буквы не узнаются, дол­го не запоминаются и не осознаются как графемы). Это зат­рудняет их соотнесение с определенными звуками — звуко-буквенный анализ формируется с большим трудом. На письме буквы, особенно сходные по начертанию, смешива­ются, искажается смысл слов. Если эти нарушения опреде­ляются недостаточностью зрительных представлений, то списывание остается сохранным. Если же в их основе ле­жит несформированность оптико-пространственных пред­ставлений, то и списывание претерпевает определенные трудности.

Особенностью нарушений письма у детей с церебральным параличом является его зеркальность, наиболее часто про­являющаяся на начальных этапах обучения. Очень часто она наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Дети рисуют и пишут справа и асим­метричные буквы изображают зеркально. Они путают сход­ные по написанию графемы.

В ряде случаев нарушения при письме проявляются в виде пропусков слогов и букв, в смешениях и заменах со­гласных звуков, близких по месту и способу артикуляции.

Специфические затруднения при письме у детей с цереб­ральным параличом чаще всего обусловлены недостаточно­стью взаимосвязи зрительных образов слов с их звуковыми и артикуляционными образами, с несформированностью зрительно-моторной координации. Ребенок не может плавно прослеживать движения пишущей руки, это затрудняет слитное написание слов или отдельных слогов, чаще со сте­чениями согласных. В результате возникают пропуски, пе­рестановки слогов и слов, в некоторых случаях повторение одних и тех же букв или слогов, а иногда и слов.

Предупреждению дисграфии у детей с церебральным па­раличом способствует ранняя коррекционная работа, направ­ленная как на развитие всех сторон речи, так и на развитие зрительного и слухового восприятия, зрительно-моторной координации.

Таким образом, при детском церебральном параличе наи­более частым расстройством будет дизартрия. Сложной для диагностики и коррекции является алалия, так как недо­развитие символической языковой системы сочетается со специфическими особенностями мыслительной деятельно­сти детей. Локальное повреждение корковых речевых зон при алалии сопровождается специфической неврологичес­кой симптоматикой, часто находит свое подтверждение при электроэнцефалографическом обследовании.

При моторной алалии речь детей с церебральным парали­чом без специального обучения практически не развивается и остается на уровне звукоподражательных и лепетных слов.

Алалия чаще наблюдается при двуполушарных пораже­ниях мозга у детей со спастической диплегией при вовлече­нии в патологический процесс и верхних конечностей. Об­щая частота алалии у детей с церебральным параличом относительно невелика и составляет около 3-5%. Патогенез связан с двумя факторами:

• повреждением корковых механизмов речи под влия­нием различных экзогенных вредностей, являющих­ся также и причиной детского церебрального парали­ча (гипоксический и травматический факторы во внутриутробном периоде и при родах, перинатальные энцефалиты и т.д.);

• вторичным недоразвитием корковых механизмов речи в результате двигательно-кинестетической депривации или патологической афферентации в периферических отделах речевой системы в связи с поражением речевой моторики, а также в связи с нарушением формирования слухо-кинестетической интеграции у детей, у которых детский церебральный паралич осложняется нарушени­ями слуха (гиперкинетическая форма заболевания).