Особенности жалоб и анамнеза у детей с патологией ЖКТ

Особенностью жалоб со стороны ЖКТ у детей до 6 лет является их не специфичность. При наличии жалоб на боли животе необходимо уточнить:

Локализация /Характер боли/Интенсивность/Продолжительность/Иррадиация/Время появления/Связь с приемом пищи/Связь с актом дефекации/Связь с эмоциональной ситуацией, физ.нагрузкой и иными ситуациями/Стереотипность болей/Чем купируется

Диспептические жалобы: Отрыжка (воздухом, кислым, горьким, тухлым), срыгивания (частота, объем), тошнота, рвота,изжога. Нарушения аппетита (сниженный, избирательный, извращенный, повышенный, анорексия, булемия).Метеоризм, вздутие живота, переваривание, Нарушения стула. При наличии данных симптомов оценивают их частоту, продолжительность, связь с приемом пищи и характером пищи, выраженность, чем купируется. В анамнезе жизни уточняем: Течение беременности, отхождение мекония, период новорожденности, введение прикормов/Аллергический анамнез/Глистоно-паразитарная инвазия, переливания крови, контакт с инфенкцонными больными, ОКИ, детские инфекция (ветрянка, паротит)/ Наследственный анамнез -Отягощенность по ЖКТ-патологии, эндокринной патологии, аутоиммунным заболеваниям/Бытовые условия/Характер питания/Эмоциональный «климат» в семье.

Осмотр

Осмотр ротовой полости

При осмотре ротовой полости необходимо дать оценку:Зубов(количество и их состояние).

Десен(окраска их слизистой, наличие налета, изъязвлений).Языка(его величины, окраски, наличия налета, характера налета, выраженности сосоч­ков, влажности). У здорового человека язык розовый, влажный, без каких-либо налетов. Иногда после сна и у практически здорового человека может наблюдаться небольшой сероватый налет на языке, чаще у его корня. Данный налет исчезает после принятия пищи и туалета полости рта. Указанный налет является следствием физиологических процессов обновления слизистой оболочки языка, слущивания поверхностного эпителия.“ Лакированный” язык с ярко-красной блестящей поверхно­стью, обусловленной атрофией сосочков, может быть у больных с В₁₂-дефицитной и хронической железодефицитной анемиях, атрофическим гастритом, при раке желудка, опухолях толстого кишечника, глистной инвазии, хроническом колите). Малиновый язык наблюдается при выраженном гастрите, колите, активном гепатите, циррозе печени. Выраженная, стойкая обложенность языка белым, серовато-белым налетом наблю­дается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, лихора­дочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, пятнистый, плотный белый налет наблюдается при кандидамикозе полости рта, часто сочетающимся с кандидамикозом пищевода, кишечника.Характерным симптомом наличия у больного дуодено-гастрального рефлюкса с последующей гастроэзофагеальной регургитацией является появление на языке желто-коричневого налета, ощущение горечи во рту, особенно по утрам.При поражении толстого кишечника язык может быть бледным, отечным с отпечатками зубов по краям, либо гиперемированным с гипертрофированными сосочками. Часто наблюдается также неприятный запах изо рта. Причиной последнего явления считается нарушение очищения языка от ороговевающего эпителия при снижении регенераторного потенциала слизистой ЖКТ и моторной активности мышц языка при приеме механически щадящей пищи. Иногда процессы ороговевания сосочкового слоя языка настолько выражены, что язык приобретает характер так называемого «волосатого» или «географического языка» (язык напоминает географическую карту, за счет складок и морщин перемежающихся полями с налетом) Утолщенный язык с характерными вдавлениями от зубов по его краям наблюдается и у больных с гипотиреозом. Увеличение языка наблюдается также при акромегалии. Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого на­лета наблюдается при перитоните, обезвоживании (диарея, неукротимая рвота). Кроме того, сухость языка может наблюдаться при сахарном и несахарном диабете, острых инфекционных заболеваниях.При осмотре языка необходимо исключить наличие язвенных, опухолевых процессов и их последствий (рубцовые изменения), а также геморрагических проявлений.При осмотре полости рта внимание следует обращать и на состояние слизистой оболочки щек, губ, углов рта. Очень часто в углах рта при железодефиците, гиповтаминозах А, группы В и др. может наблюдаться ангулярный стоматит – «заеда».При воспалении слизистой оболочки полости рта (стоматит) последняя отличается выраженной гиперемией. При анемиях слизистая оболочка полости рта бледная, а при желтухах – желтушной окраски разной интенсивности. Ряд инфекционных заболеваний (корь) может сопровождаться появлением высыпаний и на слизистой полости рта.В план осмотра входят и небные миндалины.Необходимо оценить их величину, форму, окраску слизистой, наличие налетов.

Осмотр живота

При осмотре живота необходимо оценить:

Форму и величину(плоский, округлый, втянутый, запавший, распластанный -«лягушачий», асимметричный и т.п.);В норме форма живота правильная, при перитоните доскообразная, при наличии асцита живот, увеличиваясь в объеме, принимает шарообразную форму (в положении стоя),или «лягушачью» - в положении лежа, когда жидкость собирается в боковых фланках (при небольшом объеме жидкости).Втянутый живот характерен для запущенных случаев опухолей пищевода и желудка, которые сопровождаются нарушением поступления пищи в нижележащие отделы, одновременно у больного, как правило, отмечается пищеводная или желудочная рвота. Втянутый, ладьевидный живот также наблюдается у больных при наличии острой или хронической диареи и при свинцовой колике. Иногда при перитоните или паретической непроходимости кишечника, а также при выраженном метеоризме может также обнаруживаться шарообразное выпячивание живота (рис. 5.40).При тяжелых нарушениях всасывания в тонком кишечнике живот также часто увеличен в размере, равномерно вздут. Живот может быть увеличен в объеме и за счет чрезмерно развитого подкожного жирового слоя при ожирении (как правило равномерное увеличение). Симметричность:увеличение живота в правом или левом под­реберье или в нижних отделах может быть за счет увеличения печени, селезенки или опухолевого процесса;Участие в акте дыхания:в норме обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при наличии аппендицита, холецисти­та симметричность при дыхании обеих половин исчезает;При наличии перитонеальных явлений характерно визуально регистрируемое щажение пациентом живота в акте дыхания.Изменение пупка: в норме пупок втянут, при выраженном асците выбухает, выбухает пупок также и при наличии пупочной грыжи;Рисунок подкожных вен: увеличение рисунка подкожных вен в области пупка характерно для цирроза печени.Видимую перистальтику: перистальтические движения могут наблюдать­ся в подложечной области, либо по ходу кишечника при наличии препятствия для продвижения содержимого по петлям тонкой и толстой кишок (кишечная непроходимость)

Пальпация. Проведение методической глубокой скользящей пальпации живота по методу в. П. Образцова и н. Д. Стражеско. Глубокая пальпация живота разработана В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско на принципах предложенных Ф. Гаусманом (1912). Общие принципы метода.Глубокая пальпация:добиваясь расслабления мышц брюшной стенки во время выдоха больного и создав перед кончиками пальцев пальпирующей руки кожную складку (не по коже, а вместе с кожей) возможно глубоко (до задней стенки живота или до лежащего глубоко органа) прони­кнуть в брюшную полость верхушками пальцев пальпирующей рукой врача;Скользящая пальпация: по достижении достаточной глубины врач скользящи­ми движениями верхушками пальцев пальпирующей руки (не по коже, а вместе с кожей), придавливая орган к задней стенке живота, обходят доступную его поверхность в направлении поперечном к оси исследуемого органа и противоположном по отношению к направлению фиксации органа листками брюшины (желудок и поперечная ободочная кишка – сверху вниз, сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая ободочные части толстой кишки – изнутри кнаружи); Методическая пальпация живота:исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник. Все перечисленные правила следует всегда неукоснительно соблюдать при пальпации органов брюшной полости.

Исследование болевых точек при заболеваниях ЖКТ

• Точка Кера, Дежардена, Мейо-Робсона, Поргеса, Мак-Брунея, Ланца, Боаса, Опеньховского,Гербста
• Пузырные симптомы: Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова
• Аппендикулярные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Мак-Брунея,Воскресенского

Перкуссия. Общая техника проведения перкуссии живота и определение свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии

При горизонтальном положении больного на спине врачу необходимо расположиться справа от него (сидя лицом к больному) и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную линию живота больного, на уровне пупка, начать тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо или влево от срединной линии в направлении фланков живота. Над всей поверхностью живота должен быть слышен тимпанический звук. При появлении тупого звука в области фланков живота перкуссию живота следует далее продолжать, изменив положение больного таким образом, чтобы участок с обнаруженным тупым перкуторным звуком переместился в наиболее высокое по­ложение. В данном случае следует попросить больного лечь на бок. Свободная жидкость стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпани­ческий звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюш­ной полости, а не жидкостью, то при перемене положения боль­ного он не исчезнет. Определение свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости методом флюктуации. Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Врач сидит справа от больного, положив свою левую руку ладонной поверхностью с вы­прямленными и сомкнутыми пальцами на правую боковую область живота, а правой рукой (II-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев совершает корот­кие отрывистые толчки брюшной стенки по симметричной части левой боковой области живота. При этом врач сосредотачивает свое внимание на ощущениях в левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки врач ощу­щает толчки, вызванные правой рукой, то констатируется положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируется отсутствие симптома флюктуации. Симп­том флюктуации является симптомом наличия большого количества жидкости в брюшной полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторяется, но с некоторым дополнением: во время исследования помощник врача дол­жен положить руку ульнарным ребром кисти вдоль срединной ли­нии живота, слегка надавив вниз. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке.

Аускультация сосудов.

Методы исследования ЖКТ

• Лабораторные (исследования кала, мочи, крови)
• Инструментальные (методы визуализации, дыхательные тесты, функциональные исследования)
• Генетическое исследование
• Гистологическое исследование

Копрограмма – это исследование кала (фекалий, экскрементов, стула), анализ его физических, химических свойств, а также разнообразных компонентов и включений различного происхождения. Она является частью диагностического исследования органов пищеварения и функции желудочно-кишечного тракта.

Разбор копрограммы здорового ребенка.

Определение эластазы в кале. Человеческая панкреатическая эластаза является одним из ферментов поджелудочной железы, содержащихся в панкреатическом и дуоденальном соке, и относится к семейству кислых эластаз. Определение копрологической эластазы используется для оценки экзокринной функции поджелудочной железы. Снижение ее активности выявляют у больных с хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы, сахарным диабетом 1-го типа, у детей с муковисцидозом, что отражает недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы в данных группах пациентов. В медицинской практике определение количества эластазы-1 в кале в совокупности с учетом клинических проявлений применяется для диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

PABA- тест

У больного натощак получают образцы мочи до начала тестирования, чтобы исключить возможное влияние на результаты богатой ароматическими кислотами пищи или некоторых лекарств (сульфаниламиды, парацетамол или ацетоминофен, фуросемид). При этом стандартную пищевую смесь (используемую при тесте Лунда; см. выше) дают вместе с 2 г NBT и 5 мкКю (185 kBq) р-амино-[14С]бензойной кислоты. Больного инструктируют о необходимости обильного питья во время проведения теста. Панкреатические ферменты отменяют за 5 дней до исследования [415]. Мочу собирают в течение 6 ч и проводят химическое и радиоизотопное определение РАВА. Химический анализ осуществляется по методу, описанному ниже. Изотопные измерения проводятся с помощью жидкостного сцинтилляционного счетчика. Количество РАВА, выделенного с мочой за 6 ч, выражается в процентах от введенной дозы. Тест интерпретируется на основании индекса экскреции РАВА, который вычисляется следующим образом: Индекс экскреции РАВА = кол-во РАВА (из NBT) в моче за 6 ч / Колво |4С (из МС-РАВА) в моче за 6 ч. Для определения РАВА необходимы следующие реагенты: 1,2 М HCL, 100 мг/100 мл нитрата натрия, 500 мг/100 мл сульфамата аммония и 100 мг/100 мл К-(1-нафтил)-этилендиаминдигидрохлорида. Для анализа достаточно 100 мл мочи, к которой добавляют 2 мл 1,2 М HCL и 1 мл NaNO2. Раствор перемешивают и дают отстояться в течение 3--5 мин, после чего добавляют 1 мл сульфомата аммония и снова перемешивают. После отстаивания (3--5 мин) добавляют 1 мл 1Ч-(1-нафтил)-этилендиаминдигидрохлорида и снова перемешивают. Контроль готовят, добавляя те же ингредиенты к 10 мл воды; колориметр устанавливают на 100. Растворы анализируют не менее 10 мин после добавления последнего реагента, используя фильтр 540 нм. Стандартную кривую строят для 10 мл образцов раствора свободной р-аминогиппуровой кислоты при концентрации от 0,02 до 0,25 мг/100 мл. Р-аминогиппуровая кислота хранится в фильтратах плазмы или мочи при --18 °С. Хромогенная способность р-аминогиппуровой кислоты, скорригированной по молекулярной массе, составляет 100%, поэтому требуется менее 10 мин для развития максимального окрашивания. Эквивалентные показатели для РАВА -- 97% и 20 мин; в обоих случаях окраска достаточно стабильна.

Тест с NBT/PABA является наиболее признанным среди современных неинвазивных методов исследования при ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ; несколько групп авторов сообщили об его успешном применении в сочетании с методами визуализации. С.J. Mitchell и соавт.обследовали 51 человека, включая 10 здоровых лиц, 9 больных с выраженными отклонениями при тестировании по Лунду и стеатореей, 9 больных с отклонениями по данным Лунд-теста, но без стеатореи, 15 больных с заболеванием толстой кишки, но без признаков заболевания ПЖ и 5 больных с заболеванием печени. Они обнаружили четкие различия между панкреатической стеатореей и нормой и отметили, что чувствительность данного метода эквивалентна чувствительности Лунд-теста при слабо выраженном ХП.

Флюоресцеин-дилауратный тест

Панкреато-лауриловый (флюоресцеин-дилауратный) тест разработан в 1982 г. и похож по своему принципу на NBT-РАВА тест. Флюоресцеин-дилаурат -специфичный субстрат для панкреатической карбоксилэстеразы. В результате расщепления дилаурата-флюоресцеина освобожденный флюоресцеин абсорбируется в тонкой кишке, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. Экскретируемый почками флюоресцеин можно легко определить с помощью спектрофотометра. Тест с диалурат-флюоресцеином относительно дешев и прост в выполнении. Существует доступные готовые наборы - Pancreolauryl Test, которые могут быть без трудностей использованы у амбулаторных больных. Проведение теста требует минимального лабораторного оборудования, имеющегося в большинстве гастроэнтерологических отделений.

Йодолиполовый тест

Механизм основан на расщеплении панкреатической липазой йодолипола, принятого внутрь, и определения количества йодидов в моче. Оценка информативности теста противоречива, чувствительность составляет 59--83%, специфичность не превышает 72%, ложноположительные результаты достигают 92%, в связи с чем данный тест широко не используется.

Тест с меченым триолеином и масляной кислотой

Тесты с триолеином и масляной кислотой могут использоваться для дифференциальной диагностики стеатореи, обусловленной нарушениями функции ПЖ и тонкокишечной мальабсорбции у больных с чрезмерно повышенной экскрецией жира с калом. Стандартный тест с меченным 14С триолеином, предложенный A.D. Schwabe и соавт. в 1962 г. [367], был адаптирован проведением второго теста с использованием панкреатина [194]. N.Т. Pedersen [339] предложил использовать оценку усвоения одновременно введенных триолеина и масляной кислоты как тест пищеварительной функции ПЖ. Тест еще не получил широкого признания, но, по-видимому, имеет обнадеживающие перспективы

Содержание углеводов в кале

Подтвердить или опровергнуть непереносимость лактозы можно, определяя содержание углеводов в кале. Этот тест покажет общую картину организма на способность усваивать углеводы. В основе данного метода лежит реакция, позволяющая выявлять присутствие сахаров, обладающих редуцирующей активностью. К таким сахарам относятся: глюкоза, галактоза, лактоза, фруктоза, мальтоза. Сахароза такой способностью не обладает. У здорового человека содержание сахаров, которые могут обладать редуцирующей активностью, в кале незначительное количество. Повышенный показатель при таком исследовании может говорить о нарушении расщепления и всасывания сахаров. При обследовании детей первого года жизни результат отражает, преимущественно, остаточное содержание в кале молочного сахара — лактозы и продуктов расщепления остаточной лактозы (глюкоза и галактоза) микрофлорой толстого кишечника и фекалий. Метод не способен различить виды дисахаридазной недостаточности между собой, но, вместе с этим, учитывая клинические данные его можно считать главным аргументом при скрининге и контроле правильности подбора диеты.

Кальпротектин в стуле (фекальный кальпротектин) является не специфическим меркером воспаление в слизистой оболочке кишечника - это небольшой связывающий кальций белок, состоящий из двух тяжелых и двух легких полипептидных цепей, с молекулярным весом 36 kDa, содержащий в своем составе ионы кальция и цинка и обладающий бактериостатическим и фунгицидным действием in vitro. Это белок, вырабатывающийся в лейкоцитах, его концентрация в кале прямо пропорционально числу лейкоцитов, попавших в кишечник. Определение количества кальпротектина в кале – исследование, позволяющее диагностировать воспалительные заболевания кишечника.

Цитруллин, интестинальные белки, связывающие жирные кислоты (I-FABP), эндогенные цитозольные белки энтероцитов и белки подвздошной кишки, связывающие, желчные кислоты (I-BABP)- маркеры разрушения энтероцитов.

Эозинофильный катионный белок – это один из основных медиаторов эозинофилов, участвующий в развитии атопического дерматита, астмы, аллергического ринита и пищевой аллергии. Его концентрацию в сыворотке крови определяют для оценки активности этих заболеваний и контроля за их лечением. Эозинофильный нейротоксин (EDN) – это специфический гликопротеин, входящий в состав гранул эозинофилов, эффекторных клеток аллергического и противоглистного иммунного ответа. EDN высвобождается из активированных эозинофилов в ответ на взаимодействие с аллергеном. (в кале)

Зонулин – это белок, который регулирует проницаемость кишечного барьера; вырабатывается слизистой кишечника в ответ на различные стимулы. Связываясь с рецепторами плотных контактов, вызывает сокращение цитоскелета эпителиоцитов, открывая зоны между клетками эпителия для пассажа веществ, что повышает проницаемость кишечной стенки. Служит лабораторным маркером нарушения проницаемости кишечного барьера. По концентрации зонулина в кале можно оценить проницаемость кишечника. Такие патологии, как целиакия, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, а также нарушение кишечной флоры, могут приводить к повышению уровня зонулина.

Дыхательный водородный тест

Неинвазивный метод измерения концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, позволяющий оценить количество и уровень метаболической активности анаэробных бактерий в желудочно-кишечном тракте, а также выявить отклонения от нормы. Время, за которое концентрация водорода повышается при проведении дыхательного теста, указывает на отдел кишечника, в котором происходят процессы брожения. Это современный неинвазивный метод диагностики нарушений микрофлоры кишечника и непереносимости некоторых пищевых компонентов (лактоза, фруктоза, сорбитол). Метод основан на определении концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, что достоверно отражает состояние микрофлоры кишечника и показывает способность усваивать различные пищевые продукты. Метод прост в проведении, безболезнен и безопасен наличии Нарушения микрофлоры и непереносимость некоторых пищевых компонентов могут вызывать многие гастроэнтерологические симптомы: диарея, запоры, метеоризм, абдоминальная боль. Такие состояния часто сопровождают заболевания поджелудочной железы (панкреатиты), желчного пузыря (холециститы), функциональных заболеваний кишечника (синдром раздраженной кишки) и являются причиной неэффективности стандартного лечения. Поэтому пациентам, имеющим длительные нарушения стула (диарея или запор), боль в животе, повышенное газообразование рекомендовано проведение водородного дыхательного теста с целью диагностики патологических состояний, являющейся причиной этих симптомов.

Методы визуализации

УЗИ - поволяет оценить анатомическую структуру. Имеет низкую специфичность для заболеваний ПЖ.

Эндоскопические методы. Эндоскопия в настоящее время стала неотъемлемой частью клинической педиатрии и применяется повсеместно. Принципиально новый подход к диагностике, а именно визуальная оценка изменений внутренних органов с лабораторным и морфологическим изучением биологических субстратов, полученных при эндоскопии, открывает большие перспективы в расшифровке ранних и доклинических стадий различных заболеваний, улучшает результаты лечения. И хотя первое эндоскопическое исследование у ребенка было успешно выполнено в прошлом столетии (из бронха бескровно, методом трахеобронхоскопии, было извлечено инородное тело), в детской практике возможности эндоскопии долгое время не могли полностью реализоваться. Эндоскопические исследования представляли большую опасность для ребенка, выполнялись небольшим кругом специалистов и чаще по витальным показаниям.

Гидро МРТ.

Магнитно-резонансная энтерография (МРТ кишечника) - уникальный метод визуализации тонкой кишки, в ходе которого происходит заполнение ее просвета пероральным контрастным препаратом. Метод позволяет оценить состояние стенок, просвета тонкой кишки и окружающих тканей.