I. Паспортная часть
1. ФИО ребенка: Суворова Елизавета Игоревна
2. Пол: женский
3. Возраст: 7 месяцев (14 апреля 2004 г)
4. Домашний адрес: г. Жлобин, мкр. 16, д. 14, кв. 29.
5. Профессия, должность и место работы родителей:
а. Мать – Суворова Юлия Николаевна – магазин №41, продавец;
б. Отец – Суворов Игорь Станиславович – Жлобинский РОВД, участковый инспектор.
6. Дата поступления ребенка в стационар: 4.11.2004 в 11:00.
7. Кем направлен больной: Жлобинская ДБ, педиатр.
8. Диагноз направившего учреждения: лактазная недостаточность.
9. Диагноз при поступлении: лактазная недостаточность, гипотрофия I (ДМТ 19%).
10. Клинический диагноз:
а. Основное заболевание – с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия)
б. Сопутствующие заболевания – острая респираторная инфекция, конъюнктивит, ринофарингит. Постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%, смешанного генеза. Острый гастроэнтерит ротавирусной этиологии.
II. Жалобы больного
Жалобы на момент поступления в стационар: понос 2 раза в сутки, однократная рвота, недобор веса.
Жалобы на момент осмотра: плохой аппетит, 2-кратная рвота, кашель, заложенность носа, гнойные выделения из глаз.
III. История настоящего заболевания
Со слов матери, болеет с середины мая (с 1 месяца рождения). Начиналось заболевание постепенно: с 1 месяца ухудшился аппетит, недобор веса; в 2,5 месяца появилась рвота. Больную госпитализировали в Жлобинскую детскую больницу. Через неделю – выписали с положительной динамикой.
В 4,5 месяцев обследовалась в ГОДБ – лактазная недостаточность.
Через 6 месяцев состояние больной ухудшилось: пропал аппетит, рвота после кормления, отказ от еды, на следующий день рвота 2-х кратная, появилась температура 39,2°С, кашель. Родители обратились в детскую поликлинику по месту жительства. 25.10 больная была госпитализирована в Жлобинскую детскую больницу для стационарного лечения. Рвота в течение недели на фоне ОРВИ, температура тела не повышалась.
В ночь со 2.11 по 3.11 обильная рвота. Осмотрена хирургом; данных за острую хирургическую патологию не выявлено.
Получала инфузионную терапию – кап. NaCl 0,9% - 100,0; глюкоза 5% - 200,0; рингер 100,0. Лечение: вн. – креон, смекта, биофлор, фурагин (рвота).
Для дальнейшего лечения переведена в ГОДКБ, кишечное отделение.
Контакт с инфекционными больными мать отрицает.
Заключение по анамнезу. Можно предполагать поражение пищеварительной системы: с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия), постнатальная гипотрофия.
IV. Анамнез жизни больного
Девочка от первой беременности на фоне анемии в 42 недели. Роды на 42-й неделе, самостоятельные, вес 3750 г, рост 55 см. Закричала сразу, к груди ребенка приложили через 15 минут.
Физиологическая убыль массы тела с 1 мес. На момент осмотра весит 6600 г, рост 71 см, окружность головы 43 см, груди – 45 см. Развитие высшее дисгармоничное, ДМТ I степени. Физиологической желтухи не было. Пупочный остаток отпал на 6-е сутки, ранка зажила к 1 месяцу.
До 2-х месяцев находилась на естественном вскармливании, с 2-х месяцев – отказалась. Смеси «Алеся-2», «Малыш», с 4,5 месяцев – «Нутрилак». Фруктовый сок с 3 мес, фруктовое пюре с 4 мес. Время и порядок введения прикормов: овощное пюре с 4 мес, 10% гречневая каша с 5 мес. От еды часто отказывается. Рвота при насильственном кормлении.
Нервно-психическое развитие: стала улыбаться, гулить – с 1 месяца. Держит головку с 4-х месяцев, поворачивается со спины на живот и с живота на спину с 6-ти месяцев.
С 4,5 месяца диагностирована лактазная недостаточность. ОРИ (5,5 мес).
Профилактические прививки:
14.07.04. 0,1 308 АКДС 14.07.04. 0,5 1445 ИПВ
13.08.04. 0,1 316 АКДС 13.08.04. 0,5 1445 ИПВ
29.09.04. 0,1 316 АКДС 29.09.04. 411 675 ОПВ
Гепатит «В»: V1 14.04.04. с 3054
V2 24.05.04. с 496
Поведение ребенка в доме спокойное. Улыбается всем. Сон спокойный.
Аллергологический анамнез. Аллергических заболеваний у родителей ребенка мать не отмечает. Аллергических реакций на медикаменты, продукты питания у ребенка не было.
Материально-бытовые условия удовлетворительные: отдельная квартира, жилье светлое, теплое, сухое.
У родителей и ближайших родственников мать ребенка наследственные заболевания отрицает. Родословная:
| |||||||
 |  |  | |||||
I
II
 |
III
Заключение по анамнезу. Можно предполагать поражение пищеварительной системы: с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия), постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%, смешанного генеза.
V. Объективные данные
Общее состояние больной тяжелое, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Поведение ребенка при осмотре спокойное.
Физическое развитие. Вес 6600 г, рост 71 см, окружность головы 43 см, груди – 45 см. Развитие высшее дисгармоничное, ДМТ I степени.
Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности, эластичные. Высыпаний, шелушений, пигментных пятен при осмотре не обнаружено.
Подкожно-жировой слой гипоплазирован, тургор мягких тканей снижен. Толщина подкожно-жировой клетчатки на животе 9 мм, на плече – 6 мм, под лопаткой – 6 мм.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Мышечная система. Степень развития мышц слабая, тонус снижен, сила мышц снижена. Болезненности мышц при пальпации не выявлено.
Костная система. Форма головы правильная. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, запавший. Заостренные черты лица. Зубов нет. Признаков искривления позвоночника нет. Конечности пропорциональные. Грудная клетка бочкообразной формы. При пальпации ребер, трубчатых костей болезненности не выявлено. Подвижность в суставах хорошая, объём активных и пассивных движений в суставах в норме. Гиперемия над суставами отсутствует.
Органы дыхания. Носовое дыхание затрудненное. Голос осиплый. ЧД 58 в минуту, дыхание ритмичное. Болезненности грудной клетки при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках. При перкуссии – легочный звук. Аускультация – дыхание пуэрильное, хрипов нет. Топографическая перкуссия легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| lin. Medioclavicularis | 6 ребро | — «— |
| lin. Axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| lin. Scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
Сердечно-сосудистая система. Видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты не выявлено. ЧСС 128 в минуту. Пульс ритмичный, одинаков на обеих руках. Осмотр области сердца: сердечного горба нет. Верхушечный толчок пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, площадью 1 см2. Аускультативно: тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные. Патологических шумов не выявлено. Границы относительной тупости сердца:
· Верхняя – II ребро.
· Правая – правая окологрудинная линия.
· Левая – на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
Органы пищеварения и брюшной полости. Зубов нет. Зев гиперемирован, чистый. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный, пупок выпячен, участвует в акте дыхания. Перистальтика активна. Нижний край печени выступает на 2 см из-под края реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции. Селезенка не пальпируется. За последние сутки стул был 3 раза, желтого цвета, водянистый.
Мочеполовая система. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание частое, непроизвольное.
Железы внутренней секреции. Щитовидная железа не пальпируется. Наружные половые органы соответственно полу.
Нервная система и органы чувств. Поведение ребенка дома спокойное. Дермографизм белый, нестойкий.