4.11.04. Микробиологическое исследование кала (кал на ротавирус). Выявлен антиген ротавируса человека (9.11.04).
4.11.04. Баканализ кала. Бактерии тифо-паратифозной, дезинтерийной группы не обнаружены.
5.11.04. Микрофлора. Кишечная палочка – 6*107, не ферментир. лактозу – 50%, бифидобактерии – 108.
5.11.04. Копрологическое исследование. Цвет – желтый, нейтр. жир – ед. в поле зрения, яйца глист. не обнаружены. Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.
5.11.04. Сахар крови – 2,26 ммоль/л. Заключение: сахар крови находится в пределах нормы.
5.11.04. ОАК
эритроциты – 3,9*1012 г/л
гемоглобин – 114 г/л
ЦП – 0,8
Лейкоциты – 10,8*109 г/л
СОЭ – 7 мм/ч
Э – 1, П – 1, С – 15, Л – 74, М – 9.
Заключение: снижен гемоглобин, цветовой показатель; увеличено количество моноцитов.
6.11.04. ОАМ
цвет – светло-желтый
прозрачность – прозрачная
среда – кислая
удельный вес – 1005
белок, сахар – нет
плоский эпителий – 0-1 в поле зрения
лейкоциты – 0-1 в поле зрения.
Заключение: ОАМ соответствует нормальным показателям.
10.11.04. Микрофлора. Кишечная палочка – 2*108, не ферментир. лактозу – 50%, бифидобактерии – 107.
11.11.04. Биохимический анализ крови
общий белок – 58,2 ммоль/л
мочевина – 2,7 ммоль/л
калий – 4,4 ммоль/л
натрий – 136 ммоль/л
хлор – 100 ммоль/л
Заключение: снижен общий белок.
15.11.04 ОАК
эритроциты – 4,1*1012 г/л
гемоглобин – 128 г/л
ЦП – 0,9
Лейкоциты – 11,9*109 г/л
СОЭ – 10 мм/ч
Э – 1, С – 19, Л – 71, М – 8.
Заключение: повышено СОЭ.
Консультации специалистов:
10.11.04. Невропатолог. Мышечный тонус умеренно снижен. ИПР D=S, живые. Задержки в психомоторном развитии нет.
16.11.04. Медико-генетический центр «Брак и Семья». Стигм дисэмбриогенеза не выявлено. Для исключения муковисцидоза проведен потовый тест.
|
|
VII. Общее заключение по анамнезу и объективным данным
На основании:
Жалоб больной на: плохой аппетит, 2-кратная рвота, кашель, заложенность носа, гнойные выделения из глаз;
Анамнеза заболевания: лактазная недостаточность с 4,5 месяцев, ухудшение состояния в 6 месяцев (пропал аппетит, рвота после кормления, отказ от еды, на следующий день рвота 2-х кратная, температура 39,2°С, кашель).
Данных объективного исследования: постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%. Затруднение носового дыхания, гиперемия зева. 2-х кратная рвота, стул 3 раза, желтого цвета, водянистый. ОРИ, ринофарингит.
Данных лабораторных исследований: исследование микрофлоры кишечника – 50% киш. пал. не ферментируют лактозу. ОАК – снижен гемоглобин, цветовой показатель; увеличено количество моноцитов. Биохимический анализ крови – снижен общий белок. Кал на ротавирус – выявлен антиген ротавируса человека.
Можно поставить следующий клинический диагноз: острая респираторная инфекция, конъюнктивит, ринофарингит, с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия). Постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%, смешанного генеза. Острый гастроэнтерит ротавирусной этиологии.
VIII. Дневники
12.11.04. Жалобы на заложенность носа, сухой кашель, гнойные выделения из глаз. Состояние средне-тяжелое. Поведение спокойное. Кожа бледная, чистая. Зев гиперемирован, без налетов. Носовое дыхание затруднено, слизистые выделения. Рвота 2 раза. Живот мягкий, не вздут. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. При перкуссии – легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул 2 раза, жидкий, желтый, со слизью. Мочилась регулярно.
|
|
Температура тела 36,4°С, ЧД 28/мин, ЧСС 128/мин.
Меню-раскладка:
7-разовое кормление по 150,0. Смесь «Нутрилак-соя» х 6 раз, 10% каша «Аист-соя» х 1 раз 900, чай + несладкое питье.
Подпись:
17.11.04. Состояние средне-тяжелое. Поведение капризное, ночью спала спокойно. Кожа бледная, чистая. Зев менее гиперемирован, без налетов. Кашель стал реже. Рвота 1 раз при насильственном кормлении. Живот мягкий, не вздут. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. При перкуссии – легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул 2 раза, кашицеобразный, желтый. Мочилась регулярно.
Температура тела 36,4°С, ЧД 31/мин, ЧСС 125/мин.
Меню-раскладка:
7-разовое кормление по 100,0. Смесь «Нутрилак-соя» х 5 раз, 10% каша «Аист-соя» х 2 раза 900-2100, чай + несладкое питье.
Подпись:
19.11.04. Состояние средне-тяжелое. Поведение капризное, ночью спала спокойно. Кожа бледно-розовая, чистая, гиперемия в области больших половых губ. Зев менее гиперемирован, без налетов. Кашель стал реже. Рвоты не было. Живот мягкий, не вздут. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. При перкуссии – легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул 3 раза, кашицеобразный, желтый, без примесей. Мочилась регулярно.
Температура тела 36,4°С, ЧД 34/мин, ЧСС 124/мин.
Меню-раскладка:
7-разовое кормление по 120,0. Смесь «Нутрилак-соя» х 4 раза, 10% каша «Аист-соя» х 2 раза по 160,0, 1800 – овощное пюре 100,0 + «Нутрилак-соя» 100,0, чай + несладкое питье.
Подпись:
X. Эпикриз
Суворова Елизавета Игоревна, 7 месяцев, поступила 4.11.2004 в отделение кишечных инфекций ГОДКБ. В стационаре обследована. Был поставлен диагноз: с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия), острая респираторная инфекция, конъюнктивит, ринофарингит. Постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%, смешанного генеза. Острый гастроэнтерит ротавирусной этиологии.
|
|
Жалобы: плохой аппетит, рвота после кормления фонтаном, плохая прибавка в весе, кашель, заложенность носа, гнойные выделения из глаз.
Девочка от I беременности на фоне анемии в 42 недели. До 2 месяцев – грудное вскармливание, с 2 месяцев – отказалась. В 4,5 месяцев обследована в ГОДКБ – лактазная недостаточность. ОРИ в 5,5 месяцев.
25.10.2004 – 3.11.2004 находилась на стационарном лечении в Жлобинской ДБ.
В стационаре ГОДКБ обследована:
4.11.04. Микробиологическое исследование кала (кал на ротавирус). Выявлен антиген ротавируса человека (9.11.04).
4.11.04. Баканализ кала. Бактерии тифо-паратифозной, дезинтерийной группы не обнаружены.
5.11.04. Копрологическое исследование. Цвет – желтый, нейтр. жир – ед. в поле зрения, яйца глист. не обнаружены.
5.11.04. Сахар крови – 2,26 ммоль/л.
6.11.04. ОАМ
цвет – светло-желтый
прозрачность – прозрачная
среда – кислая
удельный вес – 1005
белок, сахар – нет
плоский эпителий – 0-1 в поле зрения
лейкоциты – 0-1 в поле зрения.
10.11.04. Микрофлора. Кишечная палочка – 2*108, не ферментир. лактозу – 50%, бифидобактерии – 107.
11.11.04. Биохимический анализ крови
общий белок – 58,2 ммоль/л
мочевина – 2,7 ммоль/л
калий – 4,4 ммоль/л
натрий – 136 ммоль/л
хлор – 100 ммоль/л
15.11.04 ОАК
эритроциты – 4,1*1012 г/л
гемоглобин – 128 г/л
ЦП – 0,9
Лейкоциты – 11,9*109 г/л
СОЭ – 10 мм/ч
Э – 1, С – 19, Л – 71, М – 8.
Консультации специалистов:
10.11.04. Невропатолог. Мышечный тонус умеренно снижен. ИПР D=S, живые. Задержки в психомоторном развитии нет.
16.11.04. Медико-генетический центр «Брак и Семья». Стигм дисэмбриогенеза не выявлено. Для исключения муковисцидоза проведен потовый тест.
Лечение: лактобактерин, панкреатин, ксилометазолин, креон, биофлор.
Реокмендовано:
· Наблюдение участкового педиатра.
· Использование безлактозных молочных смесей «Нутрилак-соя», «Беллакт-соя» и др.
XI. Использованная литература
1. Исаева Л.А. Детские болезни. М., «Медицина», 1994.
2. Козловский А.А. Основы детской гастроэнтерологии. Мн., «Технопринт», 2002.
3. Конспект лекций.