VI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, их оценка. Осмотр узких специалистов.




 

4.11.04. Микробиологическое исследование кала (кал на ротавирус). Выявлен антиген ротавируса человека (9.11.04).

 

4.11.04. Баканализ кала. Бактерии тифо-паратифозной, дезинтерийной группы не обнаружены.

 

5.11.04. Микрофлора. Кишечная палочка – 6*107, не ферментир. лактозу – 50%, бифидобактерии – 108.

 

5.11.04. Копрологическое исследование. Цвет – желтый, нейтр. жир – ед. в поле зрения, яйца глист. не обнаружены. Заключение: анализ соответствует нормальным показателям.

 

5.11.04. Сахар крови – 2,26 ммоль/л. Заключение: сахар крови находится в пределах нормы.

 

5.11.04. ОАК

эритроциты – 3,9*1012 г/л

гемоглобин – 114 г/л

ЦП – 0,8

Лейкоциты – 10,8*109 г/л

СОЭ – 7 мм/ч

Э – 1, П – 1, С – 15, Л – 74, М – 9.

Заключение: снижен гемоглобин, цветовой показатель; увеличено количество моноцитов.

 

6.11.04. ОАМ

цвет – светло-желтый

прозрачность – прозрачная

среда – кислая

удельный вес – 1005

белок, сахар – нет

плоский эпителий – 0-1 в поле зрения

лейкоциты – 0-1 в поле зрения.

Заключение: ОАМ соответствует нормальным показателям.

 

10.11.04. Микрофлора. Кишечная палочка – 2*108, не ферментир. лактозу – 50%, бифидобактерии – 107.

 

11.11.04. Биохимический анализ крови

общий белок – 58,2 ммоль/л

мочевина – 2,7 ммоль/л

калий – 4,4 ммоль/л

натрий – 136 ммоль/л

хлор – 100 ммоль/л

Заключение: снижен общий белок.

 

15.11.04 ОАК

эритроциты – 4,1*1012 г/л

гемоглобин – 128 г/л

ЦП – 0,9

Лейкоциты – 11,9*109 г/л

СОЭ – 10 мм/ч

Э – 1, С – 19, Л – 71, М – 8.

Заключение: повышено СОЭ.

 

Консультации специалистов:

10.11.04. Невропатолог. Мышечный тонус умеренно снижен. ИПР D=S, живые. Задержки в психомоторном развитии нет.

16.11.04. Медико-генетический центр «Брак и Семья». Стигм дисэмбриогенеза не выявлено. Для исключения муковисцидоза проведен потовый тест.

 

 

VII. Общее заключение по анамнезу и объективным данным

 

На основании:

Жалоб больной на: плохой аппетит, 2-кратная рвота, кашель, заложенность носа, гнойные выделения из глаз;

Анамнеза заболевания: лактазная недостаточность с 4,5 месяцев, ухудшение состояния в 6 месяцев (пропал аппетит, рвота после кормления, отказ от еды, на следующий день рвота 2-х кратная, температура 39,2°С, кашель).

Данных объективного исследования: постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%. Затруднение носового дыхания, гиперемия зева. 2-х кратная рвота, стул 3 раза, желтого цвета, водянистый. ОРИ, ринофарингит.

Данных лабораторных исследований: исследование микрофлоры кишечника – 50% киш. пал. не ферментируют лактозу. ОАК – снижен гемоглобин, цветовой показатель; увеличено количество моноцитов. Биохимический анализ крови – снижен общий белок. Кал на ротавирус – выявлен антиген ротавируса человека.

Можно поставить следующий клинический диагноз: острая респираторная инфекция, конъюнктивит, ринофарингит, с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия). Постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%, смешанного генеза. Острый гастроэнтерит ротавирусной этиологии.

 

 

VIII. Дневники

 

12.11.04. Жалобы на заложенность носа, сухой кашель, гнойные выделения из глаз. Состояние средне-тяжелое. Поведение спокойное. Кожа бледная, чистая. Зев гиперемирован, без налетов. Носовое дыхание затруднено, слизистые выделения. Рвота 2 раза. Живот мягкий, не вздут. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. При перкуссии – легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул 2 раза, жидкий, желтый, со слизью. Мочилась регулярно.

Температура тела 36,4°С, ЧД 28/мин, ЧСС 128/мин.

Меню-раскладка:

7-разовое кормление по 150,0. Смесь «Нутрилак-соя» х 6 раз, 10% каша «Аист-соя» х 1 раз 900, чай + несладкое питье.

Подпись:

 

17.11.04. Состояние средне-тяжелое. Поведение капризное, ночью спала спокойно. Кожа бледная, чистая. Зев менее гиперемирован, без налетов. Кашель стал реже. Рвота 1 раз при насильственном кормлении. Живот мягкий, не вздут. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. При перкуссии – легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул 2 раза, кашицеобразный, желтый. Мочилась регулярно.

Температура тела 36,4°С, ЧД 31/мин, ЧСС 125/мин.

Меню-раскладка:

7-разовое кормление по 100,0. Смесь «Нутрилак-соя» х 5 раз, 10% каша «Аист-соя» х 2 раза 900-2100, чай + несладкое питье.

Подпись:

19.11.04. Состояние средне-тяжелое. Поведение капризное, ночью спала спокойно. Кожа бледно-розовая, чистая, гиперемия в области больших половых губ. Зев менее гиперемирован, без налетов. Кашель стал реже. Рвоты не было. Живот мягкий, не вздут. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. При перкуссии – легочной звук. Тоны сердца ясные, ритмичные. Стул 3 раза, кашицеобразный, желтый, без примесей. Мочилась регулярно.

Температура тела 36,4°С, ЧД 34/мин, ЧСС 124/мин.

Меню-раскладка:

7-разовое кормление по 120,0. Смесь «Нутрилак-соя» х 4 раза, 10% каша «Аист-соя» х 2 раза по 160,0, 1800 – овощное пюре 100,0 + «Нутрилак-соя» 100,0, чай + несладкое питье.

Подпись:

 

 

X. Эпикриз

 

Суворова Елизавета Игоревна, 7 месяцев, поступила 4.11.2004 в отделение кишечных инфекций ГОДКБ. В стационаре обследована. Был поставлен диагноз: с-м мальабсорбции (лактазная энтеропатия), острая респираторная инфекция, конъюнктивит, ринофарингит. Постнатальная гипотрофия, ДМТ 19%, смешанного генеза. Острый гастроэнтерит ротавирусной этиологии.

Жалобы: плохой аппетит, рвота после кормления фонтаном, плохая прибавка в весе, кашель, заложенность носа, гнойные выделения из глаз.

Девочка от I беременности на фоне анемии в 42 недели. До 2 месяцев – грудное вскармливание, с 2 месяцев – отказалась. В 4,5 месяцев обследована в ГОДКБ – лактазная недостаточность. ОРИ в 5,5 месяцев.

25.10.2004 – 3.11.2004 находилась на стационарном лечении в Жлобинской ДБ.

В стационаре ГОДКБ обследована:

4.11.04. Микробиологическое исследование кала (кал на ротавирус). Выявлен антиген ротавируса человека (9.11.04).

4.11.04. Баканализ кала. Бактерии тифо-паратифозной, дезинтерийной группы не обнаружены.

5.11.04. Копрологическое исследование. Цвет – желтый, нейтр. жир – ед. в поле зрения, яйца глист. не обнаружены.

5.11.04. Сахар крови – 2,26 ммоль/л.

6.11.04. ОАМ

цвет – светло-желтый

прозрачность – прозрачная

среда – кислая

удельный вес – 1005

белок, сахар – нет

плоский эпителий – 0-1 в поле зрения

лейкоциты – 0-1 в поле зрения.

10.11.04. Микрофлора. Кишечная палочка – 2*108, не ферментир. лактозу – 50%, бифидобактерии – 107.

11.11.04. Биохимический анализ крови

общий белок – 58,2 ммоль/л

мочевина – 2,7 ммоль/л

калий – 4,4 ммоль/л

натрий – 136 ммоль/л

хлор – 100 ммоль/л

15.11.04 ОАК

эритроциты – 4,1*1012 г/л

гемоглобин – 128 г/л

ЦП – 0,9

Лейкоциты – 11,9*109 г/л

СОЭ – 10 мм/ч

Э – 1, С – 19, Л – 71, М – 8.

Консультации специалистов:

10.11.04. Невропатолог. Мышечный тонус умеренно снижен. ИПР D=S, живые. Задержки в психомоторном развитии нет.

16.11.04. Медико-генетический центр «Брак и Семья». Стигм дисэмбриогенеза не выявлено. Для исключения муковисцидоза проведен потовый тест.

Лечение: лактобактерин, панкреатин, ксилометазолин, креон, биофлор.

Реокмендовано:

· Наблюдение участкового педиатра.

· Использование безлактозных молочных смесей «Нутрилак-соя», «Беллакт-соя» и др.

 

 

XI. Использованная литература

 

1. Исаева Л.А. Детские болезни. М., «Медицина», 1994.

2. Козловский А.А. Основы детской гастроэнтерологии. Мн., «Технопринт», 2002.

3. Конспект лекций.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2020-12-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: