Субъективное обследование.
Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию. При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п. При описании истории настоящего заболевания необходимо указать, как оно началось, с чем пациент связывает его начало, каким образом обследовался и лечился, кратко – о результатах обследования и лечения, каким образом попал в стационар (обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью»). При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергологический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п.
Объективное обследование.
При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»).
Нарушенные потребности
Нарушение потребностей выявляются при проведении сестринского обследования. Однако нужно помнить, что нарушение потребностей тесно соответствует проблемам, имеющимся у пациента. Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть.
В зависимости от проблем (сестринских диагнозов) определяется закономерность: рвота – нарушение потребности «есть и пить», нарушение дефекации и мочеиспускания – нарушение потребности «выделять» и т.п.
Проблемы пациента (сестринские диагнозы)
Настоящие проблемы чаще всего формулируются так же, как и жалобы. Например: «боль в области операционной раны», «затруднение дыхания», «слабость». Некоторые проблемы принято формулировать стандартными словарными оборотами: если есть повреждение кожных покровов (раны и т.п.) – проблема формулируется как «нарушение целостности кожных покровов». Если у пациента есть раны, повязки, ограничение (нарушение) движений (это, кстати, тоже отдельная проблема), то все это влечет за собой сестринский диагноз, который принято формулировать как «дефицит самоухода». Не будет большой ошибкой, если подобные формулировки будут заменены близкими по смыслу и при этом соответствовать нормам русской лексики («нарушение целостности кожных покровов» = «рана», «дефицит самоухода» = «затруднения в уходе за собой»). Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать (маленькие дети). Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон). У хирургических и травматологических больных приоритетной проблемой чаще всего является боль (не забываем указывать ее характеристику: боль в животе, операционной ране и т.п.). Но есть и исключения – при кровотечении, дыхательных расстройствах именно данные проблемы будут носить приоритетный характер даже при наличии боли. Кроме этого, у части пациентов приоритетными будут проблемы психологического характера, тогда при болях небольшой интенсивности проблема боли уже не будет приоритетной. Самые частые психологические проблемы – это страх и депрессия. Например, подавляющее большинство пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией (или другими медицинскими манипуляциями) – и именно этот страх у многих больных является приоритетной проблемой. Причины депрессии могут быть различными, очень часто это непонимание своего места в жизни при возникших обстоятельствах - утрате конечности, наложении кишечного свища, невозможности (даже временно!) осуществлять обычные гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы и прочее). Нередко это связано со значительной группой проблем, связанных с недостатком знаний («дефицитом знаний») – о своей болезни, о методах лечения, о приемах ухода и т.п.
Потенциальные проблемы – это, как правило, возможные осложнения заболевания. Поэтому медицинской сестре важно иметь представление о сущности врачебного диагноза у конкретного больного и наиболее часто встречающихся осложнениях этого заболевания. Наиболее часто встречающиеся потенциальные проблемы:
риск возникновения инфекции (при наличии ран);
риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса);
риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах);
риск возникновения шока (при травмах);
риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении).
Достаточно редко потенциальные проблемы являются приоритетными (как правило, приоритетные проблемы – это проблемы настоящие). Например, при переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегией и нарушением функций тазовых органов у пациентов возникает чрезвычайно много проблем, но такие пациенты обычно до конца своих дней остаются глубокими инвалидами, а большинство их проблем не могут быть решены в принципе; остается только направить усилия на решение проблем потенциальных (проводить профилактику осложнений - пролежней, пневмонии и, в первую очередь, мочевой инфекции), которые в данной ситуации и принимают характер приоритетных.
Определение целей сестринского ухода
Как уже писалось выше, последовательность этапов сестринского процесса предполагает логически опосредованную последовательность действий медицинской сестры. Поэтому и формулировки на каждом этапе этого процесса должны соответствовать друг другу. Поэтому формулирование цели должно соответствовать ранее сформулированной проблеме. Первоочередной целью является, безусловно, решение приоритетной проблемы.
Вот несколько примеров формулирования цели в соответствии с проблемой
Проблема: боли в операционной ране, цель: боль уменьшится до терпимой в течение 30-40 минут.
Проблема: повышение температуры до 38,5С, цель: температура снизится до субфебрильных цифр или до нормальной в течение 1-1,5 часов.
По времени достижения цели, как известно. могут быть краткосрочными и долгосрочными. Решение первых необходимо ожидать в течение ближайших часов и минут, решение последних – обычно к моменту выписки(для стационарных больных) или к моменту окончания [курса] лечения.
Цели сестринского ухода у пациентов до операции и после операции, конечно же, значительно отличаются, что связано с различиями в проблемах пациента в предоперационном и послеоперационном периоде.
Обычной приоритетной проблемой предоперационного периода является страх перед предстоящей операцией. Это значит, что цель ухода должна быть сформулирована следующим образом: «Страх перед предстоящей операцией уменьшится в течение... (времени)» (время предоперационного периода может быть различным при экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательствах»).
Следующей целью ухода в предоперационном периоде будет подготовка пациента к операции, причем в данном случае не принято упоминать предстоящую операцию в качестве самостоятельной проблемы. Цель ухода в данном случае может быть сформулирована так: «Пациент будет подготовлен к операции в течении (время будет зависеть от срочности данной операции).
Определенную сложность представляет собой формулирование целей в случае, когда больной может быть подвергнут как консервативному, так и оперативному лечению, например, при заболеваниях, которые относят к категории хирургической инфекции. Известно, в стадии инфильтрата (серозно-инфильтративной) пациентов лечат консервативно, а в стадии абсцедирования – оперативно. Конечно, выбор тактики лечения - это прерогатива лечащего врача, поэтому медицинская сестра должна уточнить, какой вид лечения предполагается применять у данного пациента (студент это согласовывает с преподавателем).
В послеоперационном периоде проблемы и, соответственно, цели, могут быть различным, но, как правило, это:
боль в операционной ране;
риск инфицирования (нагноения) операционной раны.
В раннем послеоперационном периоде (в первые дни после операции) приоритетной проблемой будет боль в ране; соответственно, целью ухода будет уменьшение боли (до терпимой). Позже боли обычно уменьшаются и приоритетной проблемой становится риск инфицирования (нагноения) раны, а целью – то, что рана заживет первичным натяжением к моменту выписки.
Планирование сестринских вмешательств
Планирование сестринских вмешательств является, по существу, постановкой конкретных задач направленных на достижение ранее поставленных целей. Сестринские вмешательства, как известно, бывают независимыми, зависимыми и взаимозависимыми. Однако целесообразнее их планирование не выстраивать по принципу зависимости, а запланировать в первую очередь вмешательства, направленные на решение приоритетных проблем. Основными сестринскими вмешательствами являются вмешательства зависимые – выполнение врачебных назначений. Однако понимание логики лечебного процесса является необходимым для правильного выстраивания последовательности предполагаемых сестринских действий. Не секрет, что в экстренных ситуациях врач отдает распоряжения сестре в устной форме и лишь потом записывает их в лист врачебных назначений, хотя формально сестра должна выполнять назначения только сделав их выборку из листа.
Формирование плана сестринских вмешательств в части, касающейся зависимых вмешательств, должно иметь определенную степень конкретики. Так, в случае приоритетной проблемы «боль», сестра как правило должна запланировать введение анальгетиков по назначению врача, однако какой именно препарат будет вводиться она узнает только после получения конкретного врачебного назначения. Лечение инфекции потребует введения антибиотиков по назначению врача. Практически всегда для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование, поэтому необходимо запланировать выписывание направлений в лабораторию и на инструментальные и рентгенологические (лучевые) исследования, при необходимости – направления на консультацию к врачам-специалистам.
У больного в предоперационном периоде должны быть запланированы не только меры для уменьшения страха перед операцией - обычно это беседы, знакомство с пациентами, уже благополучно перенесшими подобную операцию и т.п. (о чем уже писалось выше), но и план мероприятий по подготовке к операции (план как известно будет различным в зависимости от того, к какой операции – экстренной, срочной или плановой готовится пациент).Практически все варианты планов сестринских вмешательств должны содержать пункты по контролю состояния пациента и, соответственно, как правило по контролю эффективности лечения вообще и сестринских вмешательств в частности. Наряду с обычными сестринскими диагностическими приемами, такими, как контроль самочувствия пациента, его общего состояния, пульса. артериального давления, температуры тела, частоты дыхательных движений, стула и диуреза, у хирургических больных это еще и контроль состояния повязок (повязки должны быть сухими, не загрязненными, не отклеившимися и т.п.). Кроме этого, сестра может запланировать и перевязки по назначению врача, тогда к контрольным мероприятиям добавится и контроль состояния линии швов или раны, если швы на нее не накладывались (имеется в виду наличие признаков воспаления - покраснение кожи, отек, прорезывание швов, истечение раневого отделяемого и его характер – гной, сукровица и т.п.). Перевязки обычно выполняются перевязочной сестрой, однако в вечернее и ночное время дежурный врач может назначить перевязку, и тогда ее должна выполнить палатная медсестра.
Реализация сестринских вмешательств
Заполнения раздела должно (в основном) соответствовать пунктам плана сестринских вмешательств, но отдельные пункты зависимых вмешательств должны носить более конкретный характер. Например, запланировав введение анальгетических препаратов по назначению врача в данном разделе необходимо указать, какой препарат, каким образом и в какой дозе вводился (например, «Введен Sol. Analgini 50% 2 ml внутримышечно). На практике не все пункты плана могут быть реализованы, т.к. тактика лечения определяется, безусловно, врачом, но в данном случае речь идет о заполнении учебной сестринской карты.
Оценка результатов
Результаты сестринского ухода должны оцениваться в соответствии с поставленными целями и соответствующим образом формулироваться, например: цель: «Боль в операционной ране уменьшится до терпимой в течение часа»; оценка результата: «Боль в операционной ране уменьшилась до терпимой в течение часа – цель достигнута». В случае, если цель не была достигнута или была достигнута не полностью, то производится корректировка плана, изменения в плане реализуются и вновь производится оценка результата лечения. Например, при боли в послеоперационной ране сестра по назначению врача ввела пациенту анальгин; боль уменьшилась незначительно (цель уменьшения боли до терпимой не была достигнута); тогда медсестра обратилась к дежурному врачу и по его назначению ввела более сильный анальгетик – промедол; боль у пациента уменьшилась до терпимой: цель была достигнута после корректировки плана и его реализации.В заключении необходимо подчеркнуть, что последовательность действий медсестры должна быть четко опосредованной, а последующий этап вытекать из предыдущего: сбор информации → формулирование проблем на основании собранной информации → формулирование целей для решения проблем → планирование мер для достижения целей → реализация пунктов плана для достижения целей → оценка достижения целей.
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(образец заполнения)
1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ 12.04.06г.____________________
2.ОТДЕЛЕНИЕ_________хирургическое______________________
3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО__Иванов Иван Иванович_____
4. ПОЛ____м____
4.ВОЗРАСТ____35 лет________________________________
(полных лет, для детей: до 1 год -месяцев, до 1 месяца – дней)
4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ____правосторонняя почечная колика
5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ_______________________
____________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.ПРИЧИНЫОБРАЩЕНИЯ: СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНЫМ: да, нет
2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ пациент, семья, медицинские документы, медперсонал. ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да, нет РЕЧЬ нормальная, отсутствует, нарушена
ЗРЕНИЕ нормальное, снижено, отсутствует
3.ЖАЛОБЫПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ_жалобы на сильные боли в правой половине живота, отдающие в поясницу, правое бедро, промежность, учащенное болезненное мочеиспускание
4.ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА Заболел остро, внезапно 2 часа назад появились боли вышеописанного характера. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в ЦГБ г.Горячий Ключ_________________________
ПРОВОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ__раньше проводилось УЗИ почек, общие анализы крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, обнаруживались мелкие камни в правой почке
ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ__ранее проводилось консервативное лечение, боль прекращалась, затем снова возобновлялась____________________________________
5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:
ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок________
Течение беременности: неосложненное, осложненное Течение родов: неосложненное, осложненное. Вес при рождении______Рост при рождении_Состояние при рождении: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание
УСЛОВИЯ, В КОТОРЫХ РОС И РАЗВИВАЛСЯ (БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ)__удовлетворительные____
УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА___удовлетворительные,
вредные факторы отсутутсвуют_____
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ________в
течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита____________
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза)_______________
____________________________________________________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии____________не отягощен_____________
ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ Не употребляет, умеренно, избыточно
КУРИТ да, нет
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у кровных родственников, следующих заболеваний: Диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.)_______не отягощена.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: Контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет, да____не контактировал_________________________(с какими)
Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. СОЗНАНИЕ: ясное, спутанное, отсутствует.
2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное, пассивное, вынужденное. 3.РОСТ_182 см__
4. ВЕС_87кг__
5. ТЕМПЕРАТУРА_________36,9◦С______
6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева)
ТУРГОР,ВЛАЖНОСТЬ,ЦВЕТ(гиперемия,цианоз,бледность,желтушность)__кожа и слизистые обычной окраски, язык влажен, тургор тканей сохранен___________________________
ДЕФЕКТЫ(пролежни) да, нет; ОТЕКИ:Да,нет КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ(локализация,размеры)____________________________________
7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают
8. ЛИМФОУЗЛЫУВЕЛИЧЕНЫ: да, нет.
9. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:
ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет
10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: да, нет ЧДД__16 в 1 мин.__ДЫХАНИЕ глубокое, поверхностное, неритмичное ОДЫШКА экспираторная, инспираторная, смешанная КАШЕЛЬ: сухой, влажный ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом
11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) 78 в 1 мин., удовлетворительныго еапряжения и наполнения, ритмичный., симметричный на обеих лучевых артериях АД __120/80 мм рт.ст.
12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:
АППЕТИТ: не изменен, повышен, снижен, отсутствует
ГЛОТАНИЕ не нарушено, затруднено СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ
ПРОТЕЗЫда, нет
ЯЗЫК ОБЛОЖЕН да, нет РВОТА Да, нет ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС_______________________________________
СТУЛ: Оформлен, понос, запор примеси (кровь, гной, слизь)
___________без особенностей_________________________
ЖИВОТ Обычной формы, увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да, нет
13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
МОЧЕИСПУСКАНИЕ свободное, затруднено, болезненно, учащено ЦВЕТ МОЧИ: Обычный, изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ да, нет
14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ мужской, женский
ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет
15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
СОН нормальный,беспокойный,бессонница ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА 7-8ч.__ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет
ТРЕМОР: да, нет НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ:
да, нет
16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ):
СИСТЕМА: МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫРАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет
ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫРАЗВИТЫНОРМАЛЬНО да, нет
ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА (нарушенные подчеркнуть)
ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ, ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТЬСЯ, РАБОТАТЬ (ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ)