Задача 1. Больной М., 47 лет, поступил в челюстно-лицевое отделение на 3-и сутки после начала заболевания с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела, невозможность принимать пищу. Заболевание началось с боли при накусывании в 4.7 зубе. В поликлинике по месту жительства 4.7 зуб был удален. На следующий день температура тела повысилась до 39°С, появилась боль при глотании, озноб.
При поступлении состояние больного тяжелое. Температура тела 39,5°С, АД – 100/60 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, суховатые. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены.
Местно: имеется припухлость тканей в поднижнечелюстной области справа, при пальпации которой определяется болезненное уплотнение размером до 8,0 см, распространяется к жевательной мышце. Открывание рта ограничено до 0,5 см между центральными резцами. Гнилостный запах из полости рта. Лунка 4.7 зуба наполнена сгустком грязно-серого цвета. Слизистая оболочка крыловидно-челюстной складки и боковой стенки глотки покрасневшая, выбухает в полость ротоглотки. При запрокидывании головы появляется резкая боль за грудиной, покашливание.
Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, цветной показ – 0,9, Л – 17,7x109 г/л, П – 21%, ЛИМ – 7%, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ – 57 мм/час. Сахар крови – 11,93 ммоль/л.
Общий анализ мочи: реакция кислая, плотность – 1,021; белок – 0,33 г/л, лейкоциты единичные в поле зрения.
1. Поставьте предварительный диагноз, проведите его обоснование.
2. Составьте план обследования и лечения.
Задача 2. Больной Л., 52 лет, поступил в стационар по поводу одонтогенной флегмоны крыловидно-челюстного пространства. После вскрытия флегмоны состояние больного ухудшилось, появилось затруднение дыхания, загрудинная боль, покашливание. Температура тела колеблется от 37,5° до 40,5°С, обильное потоотделение. Повязка слегка промокла гнойным отделяемым, установлены признаки медиастинита.
1. Определите пути распространения инфекции.
2. Выберите методы дополнительного обследования больного для уточнения диагноза.
Задача 3. Больной К., 27 лет, находится на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии в течение двух недель по поводу одонтогенной флегмоны дна полости рта. При поступлении произведено вскрытие флегмоны. Однако, состояние больного не улучшилось, из-за распространения воспалительного процесса на переднюю поверхность шеи, произведена повторная операция. Проведена противовоспалительная медикаментозная терапия.
Объективно: общее состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, землистого оттенка. На коже тела имеются гнойнички. Положение в постели пассивное. При пальпации определяется резкая болезненность в области левой бедренной кости. Температура тела 40,2°С. Пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены.
Местный статус. После проведения воротникового разреза в поднижнечелюстных и подподбородочных областях имеется гранулирующая рана.
Анализ крови. Нв – 90 г/л, ЭР – 3x10 г/л, Л – 20x109 г/л, Э – 1% г/л 25%, С – 55%, ЛИМ – 11%, МОН – 8%, СОЭ – 52 мм/г.
1. Поставьте предварительный диагноз, проведите его обследование.
2. Составьте план обследования и лечения.
Задача 4. Больной М., 39 лет, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом флегмона окологлоточного пространства справа. Под общим наркозом произведено вскрытие флегмоны наружным доступом. После вскрытия и проведения медикаментозной терапии состояние больного улучшилось, но через три дня вновь поднялась температура тела до 39,5°С, нарастала мучительная отдышка, стало больно глотать. Появился кашель. В лежачем положении одышка и кашель увеличивались.
1. Какое осложнение предположить?
2. Наличие каких симптомов надо выявить для уточнения диагноза?
Задача 5. Больной К., 69 лет, обратился к стоматологу с жалобами на боль в зубе на нижней челюсти справа, усиливающуюся при накусывании, боли при глотании, общую слабость. Болен семь суток. К стоматологу не обращался по причине страха, принимал обезболивающие препараты. Поставлен диагноз: обострение хронического периодонтита, осложненного острым серозным лимфоаденитом. Зуб 4.6 был удален, назначена антибактериальная терапия. Улучшения состояния не наступало, и больного госпитализировали в отделение челюстно-лицевой хирургии. Поставлен диагноз: Одонтогенная флегмона правой поднижнечелюстной области. Флегмона вскрыта, рана дренирована. Проводилась антибиотикотерапия и ежедневные перевязки раны. Несмотря на лечение, у больного нарастала общая слабость, головная боль, ночами – липкий пот, озноб. Температура тела пять дней держалась в пределах 40°С, а затем стала субфебрильной, при этом слабость увеличилась, кожа стала сухой. Из раны стал выделяться жидкий гной.
1. Какое заболевание можно предположить?
2. Какое дополнительное исследование необходимо провести для уточнения диагноза?
Задача 6. Больной К., 50 лет, доставлен бригадой «скорой помощи» в отделение грудной хирургии с жалобами на боли, невозможность глотания, пульсирующие боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне головы назад, вдохе, глотании; на повышение температуры тела до 39,7°С, шум в ушах, озноб, одышку, профузный пот.
В полости рта: слизистая оболочка подъязычных складок гиперемирована, покрыта фибринозным налетом, выбухает в виде валика, определяется плотный разлитой инфильтрат в области дна полости рта, язык сухой, покрыт грязно-коричневым налетом, увеличен в размерах.
При внешнем осмотре: цианоз, одутловатость лица, рот полуоткрыт, осиплость голоса, затрудненное дыхание и речь, припухлость в яремной впадине, пастозность в области грудины. При перкуссии грудины – усиление боли.
1. Какое заболевание можно предположить? С чем дифференцировать?
2. Какое рентгенологическое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Выбор доступа к гнойному очагу.
Задача 7. Больной С., 65 лет, был доставлен в хирургическое отделение ЦРБ.
При внешнем осмотре: общее состояние тяжелое, сознание угнетено, температура тела 39,5°С, холодные, бледно-цианотичные влажные кисти и стопы, пульс аритмичный 150 ударов/мин., слабого наполнения, артериальное давление снижено до 50 мм рт. ст., тахикардия до 130 ударов/мин., выраженное тахипноэ (45 дыханий в минуту). Озноб и гипертермия сменяются снижением температуры тела, профузный пот.
Общий анализ крови: Л – 12,5x109 г/л с нейтрофильным сдвигом, токсическая зернистость лейкоцитов, тромбоцитопения.
1. Какое заболевание можно предположить?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Врачебная тактика.
Задача 8. Больной М., 52 лет, обратился к терапевту с жалобами на резкое повышение температуры тела до 40°С, головные боли, озноб, боль в верхней части живота, диарею, тошноту. В анамнезе: перенесенная операция на почках, сахарный диабет.
При внешнем осмотре: больной возбужден, беспокоен; тахикардия 120 ударов в минуту, выраженное тахипноэ (30 дыханий в минуту), пульс 100 ударов в минуту, хорошего наполнения, систолическое артериальное давление 100/70 мм рт. ст., температура тела 40°С. При пальпации в области верхней губы отмечается болезненный инфильтрат. В центре инфильтрата наблюдается наличие двух приподнятых над кожей папул, заполненных гнойным экссудатом. Кожа над инфильтратом резко гиперемирована, спаяна. Вокруг инфильтрата – выраженный отек, распространяющийся на крыло и основание носа. Поднижнечелюстные лимфоузлы с обеих сторон при пальпации увеличены в размерах, болезненны, подвижны.
1. Какое заболевание можно предположить?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Задача 9. Больной Б., 47 лет, доставлен в отделение ЧЛХ ГКБ с жалобами на ухудшение общего самочувствия, озноб, боли при глотании, пульсирующие боли в груди, иррадиирующие в межлопаточную область, усиливающиеся при вдохе; на появление припухлости над ключицей. В анамнезе: хронический тонзиллит.
При внешнем осмотре: асимметрия лица за счет воспалительного отека в области угла нижней челюсти справа. Поднижнечелюстные лимфоузлы справа увеличены и болезненны при пальпации, под углом нижней челюсти справа определяется болезненный инфильтрат. Осмотр полости рта затруднен, открывание рта ограничено до 2,5 см. между центральными резцами, болезненное, слизистая оболочка гиперемирована, наблюдается отечность мягкого нёба, выбухание боковой стенки глотки, нёбный язычок резко смещен влево, отечна подъязычная складка, язык. При надавливании на остистые отростки грудных позвонков – усиление боли. При перкуссии: расширение границ притупления в обе стороны от нижних грудных позвонков. На рентгенограмме: сдавление пищевода, наличие теней в заднем отделе средостения.
1. Какое заболевание можно предположить?
2. Возможные осложнения данного заболевания.
Задача 10. Больной Ф., 60 лет, обратился к терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 39°С в течение трех суток, озноб, общую слабость, головные боли, бессонницу, помрачнение сознания, проливной пот, тошноту, рвоту, диарею. Считает себя больным десять дней. После автоаварии перенес многочасовую операцию под общим обезболиванием. В анамнезе: хронический гайморит, хронический тонзиллит, пиелонефрит.
При внешнем осмотре: желтушность кожных покровов, цианоз; тахикардия до 120 ударов в минуту, снижение артериального давления до 60 мм рт.ст. При пальпации органов брюшной полости: увеличение селезенки и печени.
Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, лимфоциты – 50%, СОЭ – 40 мм/ч, гипербилирубинемия.
1. Какое заболевание можно предположить?
2. Принципы лечения данного заболевания.
Приложение 3
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ