С психологической точки зрения картина собственного тела вместе с детерминацией собственного пола играют решающую роль в создании своего собственного образа (selfconcept), который в свою очередь, связывается с чувством собственной индивидуальности и значения.
В истории жизни ипохондриков встречаются нарушения в формировании картины собственного тела, чаще всего в виде нарцистического интереса позитивного или негативного типа. К ним относятся больные, которые с детства в результате слабого здоровья, чаще же заболеваний, внушенных слишком заботливыми родителями, обращали особенное внимание на свое тело, или же больные, для которых тело, благодаря его красоте или стройности, было постоянным источником гордости и повышенного к нему интереса. Иную группу составляют больные, у которых нарушение картины собственного тела связывается с сомнениями относительно собственного пола.
Такого типа ипохондрические синдромы встречаются в периоде полового созревания и. климакса, которые по существу ранят мужское чувство или чувство женственности. Этого типа болезни встречаются тоже у людей с нерегулированной сексуальной жизнью или же у тех, кого половые сношения не удовлетворяют. Таким образом их половое чувство может оказаться под угрозой.
Ипохондрические жалобы могут быть также выражением наказания, бессознательно наложенного на самого себя за какое-то злое провинение (напр. онанизм, супружеская неверность). Они проявляются в форме телесной манифестации морального страха. Картина собственного тела становится таким образом карающим исполнителем совести.
Указанные элементы (нарушение внутриорганной интеграции, пустота в будущей перспективе, конфликт между противоположными тенденциями, препятствующие проекции в будущее, выгоды при занятии роли больного, нарушение картины собственного тела, моральный страх) могут переплетаться между собой. Их анализ в процессе бесед с больным приводит его к необходимости иначе посмотреть на свою эмоциональную жизнь, уменьшает господствующий в нем беспорядок, облегчает оценку конфликтных переживаний, а все это дает возможность облегчить больному внутреннее напряжение и, связанное с ним, ипохондрическое настроение.
|
|
// ПЕРЦЕПЦИЯ БОЛИ
Страдания ипохондрика невыдуманы, он не симулирует своей болезни, его тело действительно больное. Откуда берется чувство боли? Эта проблема необыкновенно сложна и, как мне кажется, не полностью разрешена и изучена, а поэтому необходимо ограничиться только общими понятиями и представлениями.
Болевые рецепторы наименее дифференцированы, а построены попросту из голых (лишенных миелиновой оболочки) окончаний нервных волокон. В противоположность иным рецепторам, которые приняли на себя роль восприятия определенных сигналов из окружающей или внутренней среды организма и нечувствительны ко всем иным энергетическим пробам вне их радиуса действия, болевые рецепторы обладают большими способностями восприятия. На них действуют механическая, химическая, тепловая, электрическая энергии.
С другой стороны, их чувствительность по сравнению с иными рецепторами, очень невелика. Нужно значительно больше энергии, чем в случае иных рецепторов, чтобы вызвать нервный сигнал. Если благодаря иным рецепторам нервная система получит, как количественно, так и качественно точные сигналы событий во внешней и внутренней среде, то болевые рецепторы дают общую ориентировку о возможности повреждения внешней или внутренней среды человеческого организма. Отсюда и происходит их второе название: ноцицептивные рецепторы (поха - дефект, повреждение). В основной дихотомии переживаний: приятное-неприятное, болевые раздражители перетягивают равновесие в отрицательную сторону (неприятное). Однако не исключено, что в малых дозах эти же раздражители могут быть источником приятного чувства (напр. в богато снабженной болевыми рецепторами генитальной области сила раздражителя имеет решающее значение в восприятии приятного или неприятного ощущения). Щекотание, по-видимому, состоит в деликатном раздражении болевых рецепторов. Чесание, возможно, также является результатом раздражения болевых рецепторов, хотя оно не относится к слишком приятным, однако безболезненным чувствам, но находится на границе боли и приятного ощущения, как при щекотании, причем это последнее находится ближе позитивного полюса, а чесание - негативного. Болевые раздражители, вызванные почесыванием, в случае зуда воспринимаются как приятное ощущение; в случае ноцицептивных рецепторов, исходящих из внутренних полостей тела, где они составляют выраженное большинство, тоже трудно допустить их только неприятное качество. Расширение желудочной стенки, вызванное наполнением пищей, воспринимается человеком как приятное ощущение, но если перейти эти границы, то такое расширение приводит к вздутию со всеми его немилыми последствиями. Возможно, что эмоциональная биполярность: болезненное - приятное находит свое отражение в активности болевых рецепторов, которые при слабом раздражении вызывают приятное, а при сильном - болевое ощущение.
|
|
|
|
Иные сигналы эмоционально нейтральны; только высшие функциональные структуры, образованные из отдельных нейтральных сигналов, являются источником приятных или неприятных чувств. Только болевые сигналы обладают своей определенной эмоциональной чертой. Если бы болевые рецепторы были только источником боли, тогда все равновесие между противоположными эмоциональными полюсами было бы нарушено, ибо нет отдельных рецепторов для приятного чувства.
Болевые сигналы информируют об уже существующей опасности, указывая одновременно на ее локализацию, которая довольно точна в случае повреждения поверхности тела и более расплывчата в случае интеро-рецепторных сигналов. При болевых раздражителях, исходящих с поверхности тела, сначала чувствуется кратковременная точно локализированная боль, а после некоторого времени длительная боль общего характера. Существует предположение, что оба типа боли переносятся различными нервными волокнами с быстрыми и медленными проведениями. Болевые интероцептивные раздражители дают, по-видимому, только один тип боли - без его точной локализации.
Болевые рецепторы, в отличие от иных, одновременно принадлежат к двум основным классам: экстерорецепторам и интерорецепторам (рецепторам поверхности и внутренних полостей тела). К экстерорецепторным чертам относится осознанное переживание, а к интерорецепторным - длительный период адаптации. В противоположность экстерорецепторам, которые перестают образовать нервный импульс в случае слишком длительного повторения раздражителя, благодаря чему они приспособлены к принятию новых информации окружающей среды, когда старые информации теряют свое значение, интерорецепторы и болевые рецепторы разряжаются так долго, пока раздражительная ситуация не подвергнется изменению (напр., пока не будут ликвидированы источники боли). Таким образом, они носят характер тревожного звонка, который звонит так долго, пока кто-то не придет и не выключит его. Если же говорить об интерорецёпторах, то вопрос адаптации был, главным образом, исследован на проприорецепторах (рецепторах органа движения), однако факт, по-видимому, слишком длительной в этих случаях адаптации, относится и к висцерорецепторам (рецепторы внутренних органов). Если экстерорецепторы принимают на себя информирующую роль (ведут себя как хорошие корреспонденты - занимаются только новыми событиями), то интерорецепторы занимаются регуляцией, т.е. действуют в течение определенного времени, пока нарушающий фактор (раздражитель) не будет ликвидирован или же, если это невозможно, пока не появится новое состояние равновесия.
Размещение болевых рецепторов на поверхности тела неравномерно. Большинство из них находится на передней поверхности тела (на конечностях передними поверхностями являются ладони или стопы, а задними - тыльная сторона кисти и стопы). Передняя поверхность тела более чем задняя поверхность подвержена всевозможным травмам окружающего мира, так как направление движения идет вперед. В зависимости от частоты контакта с внешней средой, а поэтому и функциональной важности данной поверхности тела, распределяется плотность размещения болевых рецепторов (их больше на-подушечках пальцев, чем на туловище). Плотность болевых рецепторов увеличивается на пограничной полосе между поверхностью тела и его внутренними полостями (в области ротовой полости, анального отверстия, гениталий) и в области органов чувств (глаз, носа; только роговичная оболочка имеет свои болевые рецепторы).
Размещение болевых рецепторов на поверхности тела выраженным образом указывает на их защитную функцию. Они предупреждают об опасности и поэтому их больше там, где и опасность большая, в результате частых контактов с внешней средой или же ввиду особого значения данной области тела. Зубная боль заставляет человека усомниться в таком большом количестве рецепторов альвеолярной ямки. Тем не менее именно ротовая полость наиболее тесно соприкасается с внешним миром. Зубы в своей филогенетической роли исполняют хватательно-агрессивную функцию. Отсюда и следует такое плотное размещение болевых рецепторов, как источника предупреждающих сигналов в месте самой большой концентрации контакта с внешней средой.
Что же касается внутренних полостей тела, то на основании хирургических наблюдений можно предполагать о безболезненности паренхиматозных органов. Гладкие мышцы и соединительная ткань обладают болевой чувствительностью. Например, нейрохирург может без наркоза разрезать мозг без ответной болевой реакции, а боль появляется при повреждении кровеносных сосудов или мозговых оболочек. Для внутренних органов окружение составляют близлежащие ткани организма; болевые рецепторы концентрируются на пограничных полюсах. Неизвестно, какую роль в болевой рецепции исполняют нервные окончания, доходящие до каждой клетки организма и оканчивающиеся, по-видимому, в ее клеточном ядре. Возможно, что это не только эфферентные волокна, т.е. руководящие активностью клетки, но и афферентные (принимающие от нее информации). Наличие только эфферентных волокон не соответствовало бы основному правилу управляющих систем, требующих как притока, так и оттока информации (input и output). Сигналы, выходящие из клеток организма, играют, прежде всего, роль в сохранении постоянного равновесия в многомиллиардном клеточном обществе, но они могут тоже давать какое-то слабое эхо в сознании в форме общего состояния самочувствия.
Что же касается органов движения, то также самое большое количество болевых рецепторов находится на пограничных поверхностях - в суставах, сухожилиях, мышечных фасциях, соединительной ткани, разделяющей отдельные мышечные волокна. Кроме механических раздражителей действуют и химические, т.е. продукты обмена веществ, появляющиеся в значительной концентрации при большом мышечном усилии. Основным фактором в этом случае, по-видимому, является сдвиг концентрации водородных ионов (рН) среды в направлении увеличенной кислотности в результате накапливания молочной кислоты. Не исключено, что приятные чувства, появляющиеся во время движения и мышечного усилия, связаны со слабым раздражением тех же рецепторов, которые при сильном раздражении приводят к неприятным ощущениям усталости и мышечной боли.
Среди многих сигналов, которые подвергаются смешиванию в активирующей ретикулярной системе, болевой сигнал может занимать привилегированное место, так как легче всего возбуждает активность коры головного мозга. Как известно из ежедневных наблюдений, когда не действуют иные раздражители, то болевой раздражитель может вырвать живой организм из глубокого сна; он же и более сильный ориентировочный раздражитель, так как всегда сможет прервать актуальный обмен сигналов с окружением и не угасает так легко, как иные ориентировочные раздражители. Болевой раздражитель - это не нейтральный раздражитель, на который организм может и не реагировать или же после короткого промежутка времени перестает реагировать на него. Он всегда значителен, сигнализирует об опасности.
В сигнальной системе происходит постоянная селекция сигналов; менее важные задерживаются, более важные передаются дальше к высшим ступеням системы. Эта селекция происходит уже на низшем уровне, т.е. в рецепторах. Из определенного числа различных факторов, действующих на рецептор, только некоторые трансформируются в нервный сигнал. В "решении", что должно быть сигналом, а что сразу же должно быть отброшено, большую роль играют информации, притекающие с высших уровней сигнальной системы к рецептору; они моделируют его чувствительность, как общую, так и избирательную, относящуюся к определенному типу действующих факторов.
Явление адаптации рецепторов состоит именно в селекции. Определенные старые раздражители отбрасываются рецептором. Эта селекция более выражена на высших уровнях центральной нервной системы. Благодаря ней видно именно то, на что было направлено наше филогенетическое и онтогенетическое развитие и на что направляют нас актуальные потребности.
Селекция болевых раздражителей на уровне рецепторов слабая. Как уже было сказано, эти рецепторы образуют нервный сигнал, несмотря на повторение того же раздражителя. Тем не менее, она существует и на высших уровнях нервной системы. Кант пишет о том, как он разработал собственный метод борьбы с подагрическими болями. Во время сильных болей Кант концентрировался на каком-нибудь интересующем его философском вопросе.
Порог болевой рецепции, по-видимому, обратно пропорционален общей жизненной динамике. Человек веселый, полный жизненного оптимизма или чем-либо занятый слабее чувствует боль, чем человек усталый, печальный, отгораживающийся от окружающих или скучающий. Встречаются депрессии, как эндогенного, так и реактивного происхождения, в которых единственным симптомом являются соматические жалобы. Психическая боль выражена в форме физической боли. Такие больные неоднократно долго лечатся у терапевтов перед диагностированием действительного, имеющего место, заболевания. Больной в состоянии маниакального или шизофренического возбуждения часто не чувствует физической боли; их сознание так занято различными проблемами, что боль не в состоянии до них дойти.
Лейкотомия, т.е. перерезка нервных волокон, соединяющих "предлобную" кору с подкорковыми -ядрами, а прежде всего с таламусом и гипоталамусом, уменьшает болевую перцепцию, а отсюда ее применение при непереходящих болях, при которых болеутоляющие и наркотические средства не оказывают желаемого результата. Возможно, что "предлобная" кора играет роль в перцепции, как психической, так и физической боли.
Лейкотомия применялась в свое время очень часто по различным показаниям, а в настоящее время это вмешательство проводят в случаях длительных депрессий, неподдающихся никаким иным лечебным методам. При соматических болезнях лейкотомия не ликвидирует перцепции боли; больной может точно показать болящее место; а с другой стороны исчезает компонент страха и депрессии, связанный с болью. Можно предположить, что психический компонент боли связан с функцией "предлобной" коры.
Если эта самая молодая, с филогенетической точки зрения, часть коры головного мозга играет действительно основную роль в выработке функциональных структур, которые могут быть реализованы в более короткое или длительное время, становится понятным факт, что именно к ней доходят висцерорецептивные и болевые сигналы. Первые представляют информации о потребностях организма, а вторые о грозящей ему непосредственно опасности. В зависимости от этих информации существующие функциональные структуры неоднократно должны подвергаться радикальным изменениям. Если структура достаточно сильна, таких изменений не наблюдается (например, в случаях борьбы, любовного экстаза, интенсивной концентрации над какой-то проблемой и т.д.). С другой стороны, сигналы, исходящие из внутренних полостей организма (висцерорецептивные) и болевые сигналы значительно легче вызывают нарушение существующих функциональных структур в случае их слабости, хаотичности (например у человека, охваченного чувством жизненной пустоты, скучающего или переживающего конфликты, из которых он не видит выхода).
Довольно часто встречаются ипохондрические неврозы у людей с хорошим общественным положением, благоприятной домашней средой, которые вообще-то должны бы чувствовать себя вполне счастливыми. Но именно это видимое счастье становится их несчастьем, а они сами, уставшие от жизни, живут в пустоте. А пустота является причиной понижения порога болевой и интерорецепторной перцепции. В определенной степени похожую ситуацию иногда можно встретить при простой форме шизофрении, когда жизненную пустоту наполняет повышенный интерес к собственному телу.
// НЕСКОЛЬКО ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАМЕЧАНИЙ О КОНТАКТАХ С ИПОХОНДРИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
По отношению к больному с синдромом ипохондрии необходимо быть очень терпеливым. Принимая за основу положение, что "больной всегда прав", необходимо идти по направлению его "взгляда". Ввиду того, что больной концентрирует свое внимание на внутренних органах своего тела, от них и нужно начать. Прежде всего необходимо терпеливо выслушать больного, все его жалобы и провести тщательное медицинское и лабораторное обследование, а при необходимости и иные, более сложные исследования. Известно, что, хотя и в* небольшом числе случаев, ипохондрический синдром может быть первым указателем существующей дезинтеграции вегетативных функций и только через определенное время появляются иные, более объективные симптомы соматической болезни. Детальное обследование дает врачу и больному возможность объективного взгляда на заболевание, а кроме того в больного вселяется доверие к врачу, к его серьезному отношению к жалобам больного. Больной верит врачу только в тех случаях, когда его переживания принимаются всерьез.
Ипохондрик неоднократно проводит борьбу с окружающими, неохотно принимающими его жалобы. Чувство обиды, связанное с непониманием его тяжелого состояния, дополняет комплекс невротических факторов, увеличивающих, как в заколдованном кругу, телесные страдания, продолжающиеся иногда годами. Эти болевые ипохондрические ощущения исчезают во время тяжелой соматической болезни, что приводит к изменению к нему отношения со стороны окружения и врачей. В этой парадоксальной ситуации факт признания его болезни позволяет ему терпеливо переносить, нередко тяжелые, страдания.
В лечебном поведении с ипохондрическими больными необходимо по возможности разрядить их чувство борьбы за свою собственную болезнь. -Этого можно достичь серьезным отношением к больному и тщательным обследованием. И только в последующих этапах бесед с больным можно понять, что лежит в основе его ипохондрии: чувство пустоты и жизненной скуки, невозможность планирования жизни ввиду существующего конфликта или же депрессивное закрытие будущего черной пеленой безнадежности, или же охота бегства от существующей ситуации в более благоприятную общественную среду, а может быть стремление добыть себе лучшие условия и отношение окружающих, или же, наконец, нарушенный образ своего собственного тела, особенно его сексуальной составляющей. Как правило, переплетается несколько сосуществующих факторов. Беседа с больным на тему его болевых ощущений, уже вне ипохондрического поля, позволяет ему лучше понять его ситуацию, несколько упорядочить противоположные эмоциональные отношения, а благодаря всему этому, разрядить существующее внутреннее напряжение. И тогда, постепенно, расплывается ипохондрический слой.
НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ
// АНАНКАСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫВ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ
При ананкастическом неврозе или неврозе навязчивых состояний невротический страх концентрируется на бессмысленной ситуации или несогласной с главными переживаниями больного, образуя при этом как бы автономную и независимую от остальной психики целостность, которая персеверационным путем напоминает о себе, а неоднократно препятствует нормальному образу жизни больного.
Ananke по-гречески обозначает необходимость, предназначение, фатум. Особенностью симптомов невроза навязчивых состояний является принуждение; чем больше больной сопротивляется, борется со своими болезненными симптомами, тем сильнее они проявляются; волевое усилие остается без ответа, а иногда оно и вредно при таком сопротивлении.
Ананкастические симптомы в следовых реакциях появляются в повседневной жизни здоровых людей, их можно найти в некоторых формах общественной жизни. С каждым может случиться, что какая-то мелодия, мысль, более или менее бессмысленное слово или цифра "застревают в голове", настойчиво звучат и нельзя отделаться от них. Иногда перед сном появляется у человека беспокойство; закрыл ли он двери на ключ, выключил ли газ, погасил ли свет и т.д. Человек встает и проверяет, а через некоторое время снова беспокоится и снова проверяет уже проверенное. Так же можно многократно проверять наличие билета, ключа и денег в кармане.
Некоторые люди необыкновенно придирчивы к определенному порядку в своей жизни. Своим собственным способом укладывают свои вещи, мелочи в карманах пиджака и на рабочем столе, идут только одной дорогой на работу и т.д. Нарушение этих "ритуалов" повседневной жизни вызывает у них беспокойство, день их испорчен, а они успокаиваются только тогда, когда могут вернуть нарушенный порядок. Некоторые люди панически боятся мышей, бури (этого типа фобии появляются, как правило, у женщин), большой высоты, закрытых помещений. Большая высота "втягивает", хочется прыгнуть вниз, человек боится этого бессмысленного желания; иногда же место, на котором стоит больной, кажется ему слишком тесным, он боится потерять равновесие и упасть в пропасть.
В общественной жизни ананкастические тенденции проявляются в форме ритуалов, а следовательно, в стереотипно повторяющихся действиях. Проторенная тропинка ритуала защищает человека перед страхом, который появляется или хотя бы должен появиться в его понятии при встрече с властью Бога или человека. Ритуал имеет место в религиозных культах, в армии, дипломатии, на королевских дворах и т.д. Ритуал играет роль магического пути к божественному или человеческому владыке; иным путем к нему нельзя прийти. Изменение ритуала вызывает страх, как будто бы свертывание с этого магического пути было бы laesio majestatis.
В меньшей степени и, может быть менее ригористично, разнообразные формы общественной жизни защищают перед непосредственным столкновением человека с человеком. Они дают гарантии, что этим путем человек может спокойно идти среди людей. Нарушение принятых форм поведения в обществе пробуждает, иногда, большое беспокойство и чувство вины, нередко более сильное, чем обида, нанесенная другому человеку, при сохранении этих принятых форм. Аналогия между принужденными действиями и общественными ритуалами состоит не только в том, что они стереотипно повторяются, но и в их магическом действии, защищающем перед чувством страха.
В детских играх можно иногда наблюдать ананкастические элементы, например хождение около нарисованной линии без ее пересечения, постоянное ношение какого-нибудь предмета (когда-то дети играли в зелень - "а ни взять, а ни рвать, вашу зелень показать", а сегодня их талисман - звезда шерифа), высказывание магических заклятий или же непонятные движения, которые в игре имеют определенное значение. Эти и похожие действия, начало которых лежит в игровой деятельности, подчиненные воле, целесообразные могут до такой степени сделаться привычкой, что ребенок чувствует выраженное беспокойство, если их не проделывает и, поэтому, постоянно их повторяет.
НАВЯЗЧИВЫЕ МЫСЛИ
Ананкастические симптомы- могут появиться в трех формах, которые неоднократно переплетаются у одного и того же больного, а именно в форме навязчивых мыслей (obsessiones), принужденных действий (compul-siones) и навязчивых страхов (phobiae). Их общей чертой является персеверационное принуждение, т.е. повторение одинаковым, стереотипным образом и, как правило, вопреки воле больного, и их чуждость; больной чувствует их ненадобность, они составляют для него препятствие, с которым он пробует бороться. В чувстве чужеродности лежит основная разница между навязчивой мыслью и бредом; бред оценивается больным как что-то собственное, составляющее стержень его переживаний; навязчивая мысль находится как бы вне круга его переживаний, она как бы автономна, а тем самым бессмысленна. Чувство смысла и бессмысленности в большой степени зависит от возможности "переваривания" данной вещи, т.е. включения ее в собственный мир переживаний. Бессмысленно лишь то, что не отвечает нашему внутреннему порядку. Темы навязчивых мыслей различны. Встречаются, хотя и сравнительно редко, навязчивые мысли без эмоциональной окраски, например вынужденное повторение каких-либо цифр, проведения в уме определенных математических действий, повторение услышанного слова или прочитанной фразы и т.д. Однако чаще всего тематика навязчивых мыслей затрагивает интересы больного; нередко она шокирует своим контрастом с основными темами его переживаний. Мать, дарящая своему новорожденному ребенку (особенно первому) все свои чувства, ужасается от навязчивой мысли о его удушении или убитии ножом. Испуганная возможностью реализации такой страшной мысли, неоднократно прячет сама перед собой все острые предметы, а их вид пробуждает у нее страх. Глубоко верующий человек может преследоваться богохульными мыслями или смотря на иконы предается страшным воображениям сексуальных сцен. Такого рода мысли вызывают в нем ужас, он считает их греховными, а чем больше им сопротивляется, тем чаще они преследуют его. Человека с высокими моральными качествами могут мучить разнузданные мысли эротического содержания или мысли полные агрессии к дорогим ему людям. В навязчивых мыслях контрастного типа появляются как бы иные стороны медали психики данного человека. В них может подтвердиться юнговская концепция "тени" (каждое переживание подсознательно носит свою тень с противоположным эмоциональным знаком).
Тематика навязчивых мыслей может концентрироваться около постоянной самоконтрольной функции - "хорошо ли я сделал?", "правильно ли я сказал?", "не забыл ли я чего-нибудь?". Нормальный самоконтроль разрастается до патологических размеров. Сомнения в правильно выполненном действии принуждают больного к его повторению. Вскоре после проверки снова возникает сомнение. Беспокойство не насыщается, самопроверки успокаивают больного только на короткое время.
Навязчивости, как правило, относятся к простым, по своей форме, действиям, а их частое повторение приводит к определенной автоматизации. А следовательно, врач будет задумываться, правильно ли он выписал лекарство, аптекарь - правильно ли он его сделал, бухгалтер - не ошибся ли в подсчете, поп - не пропустил ли или не перепутал какого-то слова во время важной части религиозного обряда, а человек, часто исповедующийся, беспокоится о правдивости своей исповеди. Все эти действия для этих людей очень важные, а в результате их частого повторения они становятся автоматизированными. Самоконтроль в моменте их проведения частично производится вне участия сознания. При навязчивостях сомнений самоконтролирующая активность как бы мстит за ее отталкивание на край сознания и настойчиво стремится стать его центральным пунктом. Больной постоянно сомневается, хорошо ли он проделал свою работу, которую до этого времени выполнял точно и без размышлений. Он как бы опутан сомнениями и на иную психическую активность ему почти не остается сил и времени.
Иной формой навязчивых мыслей может быть частое возвращение к одной и той же теме, посуществу, не интересующей больного. Размышления могут относиться к обычным ежедневным событиям, "философским" вопросам типа "кто я", "зачем существую?", "действительно ли я живу?", дотошным воспоминаниям прошедших времен. Больной, как всегда при навязчиво-стях, хочет оторваться от этих мыслей, а чем больше борется с ними, тем больше они ему мешают.
На фоне таких размышлений могут появиться эпизоды дереализации или деперсонализации. В первом случае больной чувствует нереальность окружающего мира, ему кажется, что все вокруг него ненастоящее, нереальное, иногда лишенное третьего измерения, плоское или измененное в колорите, чаще всего серое, а иногда измененное в четвертом измерении - времени. И тогда ему кажется, что все виденное им - новое и необыкновенное (jamais vu) или же, наоборот, все виденное давно ему уже известно (deja vu).
Во втором случае - деперсонализации - больной сам себе кажется недействительным, иногда он даже щипает себя для проверки. В таких случаях нарушено чувство реальности собственного существования, а следовательно переживание наиболее первичное, если говорить о самом факте жизни.
К деперсонализационным явлениям относится изменение схемы собственного тела; больной чувствует, как весь мир уменьшается или увеличивается, или же какая то часть его тела изменяется в размерах, например, опухает голова, руки становятся огромными и т.п. Чувство действительности нашего "я" тесно связано с чувством реальности нашего тела. Действительность "я" осязаема, а ее нарушение отражается, прежде всего, на телесном аспекте.
Дереализационные и деперсонализационные симптомы не принадлежат к ананкастическим проявлениям. Чаще всего они встречаются при шизофрении и эпилепсии, особенно при височной форме. Эти симптомы необходимо оценивать, как симптомы раздвоения (шизофренические), ибо при них нарушается структура собственной личности или окружающего мира. Если они появляются при неврозах, то как правило, на фоне агрессивных чувств по отношению к самому себе и окружению. Размышления на тему своего ничтожества и никчемности окружающего мира могут, в конце концов, привести к опровержению их действительности.