Антоний Кемпински
«Психопатология неврозов»
Профессор Антони Кемпински (1918-1972), заведующий Психиатрической клиникой Медицинского института в Кракове, один выдающихся польских ученых, прекрасный философ и гуманист, автор новаторских монографий: "Шизофрения" (1972), "Ритм жизни" (1972), "Меланхолия" (1974), "Страх" (1975), "Психопатия" (в печати) и иных.
По мнению некоторых критиков "Психопатология неврозов" представляет собой наиболее ценную позицию в польской литературе по проблематике неврозов. В монографии содержатся оригинальные концепции (так наз. теория информационного и энергетического метаболизма) невротических нарушений, представленные с точки зрения клинициста. Теоретические проблемы автор сопоставляет с собственными многолетними наблюдениями. Предлагая новый взгляд на психопатологию неврозов, профессор Кемпински учитывает широкий биологический, психологический и социологический фон. Описывает специфические аспекты психотерапевтического процесса, а прежде всего взаимную связь пациент - врач, которая представляет не только самую высокую форму межчеловеческой связи, но является тоже самым главным лечебным фактором в психотерапии.
Книга предназначена для врачей-психиатров, врачей иного профиля и широкого круга читателей, интересующихся проблематикой неврозов.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Трудно в сжатой, но точной форме определить тип нарушений нервной системы, называемый психоневрозами или неврозами, который в настоящее время интересует не только специалистов, т.е. психиатров и психологов, но и значительное число читателей, так как в нашем веке стремительного технического прогресса и все больших разрушений биологической среды человека неврозы все чаще и чаще становятся его уделом.
Современная эпоха с ее невротическими чертами, высокий уровень цивилизации в большей мере способствуют обострению стрессовых факторов и опустошению (фрустрации), что в результате приводит к появлению или обострению органных неврозов и психосоматических болезней. Все более трудно описывать их динамику в рамках старых схем мышления, а еще и сейчас можно встретиться с довольно туманными, часто противоположными и нелогическими понятиями о сущности неврозов, их причинах, течении и последствиях.
В последние годы подчеркивается психосоматический характер невротических нарушений. Учет этого фона проливает иной свет на неврозы.
В предлагаемой книге представлено тщательное изучение проблемы неврозов. Предыдущие опубликованные работы по этой теме представляли эти вопросы с более общей, обзорной точки зрения, в то время как этот труд опирается на оригинальных и часто первозданных воззрениях автора. Профессор Антони Кемпински стремится охватить более широкий фон вместе с психосоциологическим, выделяя такие элементы как жизненная ситуация больного, его конфликты, типичные переживания и трудности, контакт с окружающей средой и много других. С чисто практической точки зрения автор представляет эти вопросы на фоне современной общественной жизни Польши с одновременным использованием заграничных наблюдений.
Необходимо особо подчеркнуть, что профессор Кемпински в своей книге представляет проблемы, в основном, с точки зрения психопатолога, а не психолога, однако он не ограничивается только биологическим объяснением этой темы исследования. В связи с этим в данной работе нет полного учета многих вопросов, которые могли бы интересовать именно психологов. Нет ничего удивительного, что в монографии профессора Кемпинского не нашли отражения такие вопросы, известные в психологии, как например теория комплементарных потребностей. Лишь зарисованы такие проблемы как дефекты в структуре личности, как фон неврозов; узко представлены описания психотерапевтических методов и вопросы психофармакологии. Нужно указать, что профессор Кемпински был одним из пионеров групповой психотерапии и так наз. психодрамы в польской клинической психиатрии.
Проблема неврозов в психиатрии до сих пор вызывает большие дискуссии, а в обширной литературе по этому вопросу существуют противоположные мнения. Профессор Кемпински привел объективные информации, которые можно проверить в повседневной работе врача. Из его книги даже неподготовленный читатель может узнать о типах неврозов, их главных симптомах, причинах и фоне, об их лечении. Более того, автор, как мне кажется, успешно провел пробу синтеза мнений, до сих лор рассеянных в многочисленных публикациях и, неоднократно, слабо определенных. Если принять во внимание, что автор смотрел необыкновенно специфическим, собственным взором на окружающий мир, то тем более можно понять пионерский характер "Психопатологии неврозов" на фоне современной польской и заграничной литературы по вопросам неврозов.
Много лет автор посвятил проблемам психопатологии. Врач-психиатр, он стоит на биологической позиции, но философское и психологическое мышление занимают большое место в его воззрениях. Именно такое сочетание позволило дать оригинальную трактовку содержанию книги. Литература предмета была для него второстепенным источником информации, хотя и знал ее досконально. Он прежде всего опирался на собственном, долголетнем опыте психиатра и на терпеливых контактах, буквально с тысячами больных. Как он сам рассказывал своему близкому сотруднику, Яну Масловскому, который помогал ему в подготовке книги к печати, из своих терапевтических контактов собирал отдельные тематические мотивы, группировал проблемы и формулировал выводы, которые, как видно в настоящее время, все более проявляют свою необыкновенную оригинальность и новаторство. В "Психопатологии неврозов" отражены дискуссии профессора Кемпинского на научных заседаниях Психиатрической клиники Медицинского института в Кракове.
Известно, что неврозы принадлежат к наиболее частым болезням современного общества. Существует огромное количество исследований и взглядов на тему их этиологии и патогенеза. Однако до сих пор нет единого ответа на вопрос - на каком фоне развиваются неврозы. Профессор Кемпински стоит на биологической позиции. Он считает, что невротические симптомы являются сигналом тревоги, исходящим изнутри организма или его окружающей среды. В первом случае он говорит о псевдоневрозе, который неоднократно опережает опасные соматические болезни и не раз эти симптомы бывают первыми вестниками внутренней дезинтеграции организма. Во втором варианте Кемпински говорит об истинных неврозах, представляющих собой результат нарушений интеракции организма с его окружающей средой, вызывающих нарушение существующего равновесия во внешней среде и задержку эволюционного процесса организма.
Свои размышления о неврозах автор начинает с анализа краевых или типологических симптомов, не всегда присутствующих во всех случаях неврозов, но все же позволяющих провести классификацию различных типов неврозов. По мнению профессора Кемпинского характерные симптомы неврастении - усталость и раздражительность - являются выражением неправильного функционирования центральной нервной системы.
Каждая управляющая система обладает собственной иерархией степени ответственности. Малая ответственность появляется на низших ступенях и не вовлекает в этот процесс высшие. На этом, между прочим, опирается автоматизация различных функций. Начинающий ходить ребенок прилагает максимальное, целенаправленное усилие в этой активности. Когда он преодолеет эту трудность, то уже хватает одного слова "иди!" и ребенок эту сложную функцию производит автоматически.
Это же относится и к процессам перцепции. На низших ступенях нервной системы появляется сигнал об исключении определенных.информации и передаче иных информации на ее высшие уровни. При невротических синдромах эта иерархия нарушается, в сознание проникают одновременно слишком большие количества информации, с которыми больной не в силах справиться; он ощущает смятение и хаос в голове, а с другой стороны функции, выполняемые автоматически, становятся осмысленными и, в результате этого, утомительными. При истерическом неврозе нарушение носит обратный характер, состоящий в диссоциации, т.е. отсоединении части регулирующей системы, которая начинает работать по собственному плану, без учета целостности функций организма. При ипохондрическом неврозе основным вопросом является порог осмысленного восприятия для интероцептивных раздражителей. В нормальных условиях этот порог очень высокий по сравнению с экстероцептивными раздражителями и, благодаря этому, мы не отдаем себе отчета в процессах, происходящих внутри нашего организма. В результате различного рода эмоциональных ситуаций или же в результате нарушения внутреннего равновесия организма высота этого порога понижается, взгляд больного обращается как бы внутрь тела и он воспринимает все то, что нормально протекает вне сферы его сознания. При неврозах навязчивостей центральным пунктом является "кристаллизация" фобии в малозначимой ситуации и персеверация, т.е. повторение одной и той же схемы переживания и поведения. При депрессивном неврозе основным симптомом является подавленное настроение, которое очень часто связано с невозможностью проявления, силой подавляемой, агрессии.
К осевым симптомам всех неврозов профессор Кемпински причисляет фобии, вегетативные нарушения, эгоцентризм и симптом заколдованного круга. Что же касается генеза фобии, то Кемпински выделяет четыре ее типа:
- биологический страх, появляющийся в результате угрозы двум основным биологическим законам, т.е. сохранению собственной жизни и жизни вида;
- общественный страх, появляющийся в ситуации, грозящей осуждением общественности;
- моральный страх, вызванный угрозой со стороны интернализированного общественного отражения (совесть - superego);
- дезинтеграционный страх, появляющийся при каждом нарушении существующей структуры интеграции с окружающей средой.
Отдельный раздел книги автор посвящает анализу* наиболее существенных невротических ситуаций и концентрирует свое внимание на семейной среде - как генеалогической, так и собственной - и рабочей среде.
Последний раздел книги Кемпински посвятил вопросу лечения неврозов. Он подчеркивает факт эффективности различных видов лечения неврозов - соматического и психотерапевтического. Он считает, что при лечении неврозов важную роль играют: вера больного во врача и врача в больного и в собственный метод лечения, терпеливость врача, который должен считаться с тем обстоятельством, что неоднократно его многолетние усилия не приносят терапевтического эффекта. Врач не должен осуждать больного за его невротическое состояние; он должен стремиться к пониманию больного, которое должно облегчить ему упорядочение своих хаотических эмоциональных настроений.
При психотерапии самым важным элементом является эмоциональная связь больного с врачом. Психотерапевтический процесс можно представить в форме треугольника, основанием которого является эмоциональная связь, появляющаяся в процессе психотерапии между больным и врачом; на вершине стоит личность больного в настоящем моменте,* в прошлом и будущем, поочередно открывающаяся во время бесед. При групповой психотерапии существенным лечебным элементом является эмоциональная связь, появляющаяся в процессе психотерапии между ее участниками. По мнению автора групповая психотерапия принадлежит, скорее всего, к методам социологического лечения, а индивидуальная - к психологическому.
Различные воззрения, подтвержденные множеством конкретных наблюдений, опираются, главным образом, на двадцатипятилетнем опыте автора, врача-психиатра. Его научное наследие, охватывающее более 100 печатных работ, помещенных в научных журналах, постепенно будет предложено широкому кругу читателей.
Профессора Кемпинского настигла преждевременная смерть на 54 году жизни, 8 июня 1972 года. До последних дней жизни он сохранял ясность ума и необычайную энергию. После его смерти осталось несколько монографий в машинописи. "Психопатология неврозов" - единственная книга, вышедшая в печати при жизни ученого. Перед смертью ему удалось прочитать гранки еще двух своих трудов: "Шизофрения" (Польское медицинское издательство, 1972) и антологию некоторых своих научных сообщений под общим названием "Ритм жизни" (Литературное издательство, 1972).
Хронологически прослеживая научное развитие профессора Кемпинского, можно отметить эволюцию его взглядов. С одной стороны стремление ко все более точным определениям, а с другой - к более многочисленным обобщениям с присущим ему огромным критицизмом по отношению к психотерапевтическим знаниям, выдвижение и проверка собственного, неоднократно смелого, взгляда. Без этого, правда, трудно представить себе прогресс в науке. Я, как бывший долголетний руководитель Психоневрологической клиники Ягеллонского Университета и Психиатрической клиники Медицинского института в Кракове могу также сказать, что научное становление профессора Кемпинского было связано со специфическим "genius loci", таким характерным для краковского психиатрического центра. Его знаменательная толеранция для различных психиатрических воззрений, не раз противоположных, живые дискуссии на темы, как отдельных больных, так и теоретических положений, действительный интерес к больному, его судьбе - создавали климат, в котором родилась эта книга - первая в его научном наследии. Профессор Кемпински в последние годы своей жизни руководил Психиатрической клиникой Медицинского института в Кракове. Некоторые мнения автора требуют обсуждения, тем не менее они побуждают к дальнейшим исследованиям над основными проблемами неврозов.
Эта монография свидетельствует о том, что психиатрия относится к особой отрасли знаний, в которой биологическое и математическое мышление должно быть интегрировано с гуманитарным, философским и психологическим мышлением. Такая интеграция не всегда встречается у авторов работ по психопатологии, но для профессора Кемпинского она проходит красной нитью через все его научные работы. Именно поэтому он мог заняться разработкой проблематики психоневрозов.
В разнообразности подхода к этим проблемам можно убедиться при ознакомлении с мировой литературой. Например, английские исследователи очень часто подходят к психиатрическим проблемам с психологической точки зрения, а немецкие - с точки зрения экзистенциальной философии. Только немногие, стоящие на биомолекулярной почве, как например профессор Кемпински, открывают забытое направление познания.
Профессора Кемпинского я знал с самого начала его работы в психиатрии и неврологии; он был моим учеником, а я мог непосредственно наблюдать формирование его психиатрической ориентации. Молекулярно-биологическая методика не может быть полностью использована в анализе психоневрозов и их практического аспекта, но она составляет очень важное положение и имеет решающее значение в разработке этой темы. Поэтому можно отдать себе отчет, что независимо от каких-либо основ научное наследие Профессора, а особенно "Психопатология неврозов", имеет огромное значение не только для психиатрии, но и вообще для польской культуры.
Выход в печати "Психопатологии неврозов" был для Профессора огромным событием. Тяжело больной, с особенным вниманием и радостью развернул посылку с первым экземпляром "Психопатологии неврозов", сердечно присматриваясь к книге. В марте 1972 года, за три месяца до смерти, без энтузиазма принял должность профессора, не проявил особенного удовлетворения по поводу награждения его Кавалерским Крестом Ордена Возрождения Полыни. Реакция профессора Кемпинского при выходе его первой книги напоминала нам - toutes proportions gardees - Коперника, который перед смертью успел увидеть свой труд, рождавшийся в его уме долгие годы.
Первое издание "Психопатологии неврозов" разошлось почти целиком в течение нескольких дней, хотя его тираж: был 10 000 экземпляров, возбуждая интерес не только среди специалистов и практиков, но и широких культурных кругов, особенно среди гуманистов, в литературном и артистическом мире. Эту книгу оценили рецензии прессы как сенсацию и bestseller.
Полностью, однако, можно будет оценить научное наследие профессора Кемпинского, когда выйдут в свет все его научные труды.
Профессор Евгений Бжезицки
ВСТУПИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ
ЧАСТОТА ПОЯВЛЕНИЯ НЕВРОЗОВ
Трудно, даже приблизительно, определить частоту появления неврозов. При эпидемиологических исследованиях, зависящих от точности их проведения и принятия определенной границы между неврозом и психическим здоровьем, а также между неврозом и психопатией, получены различные данные относительно количества больных неврозами среди населения, колеблющиеся от нескольких до десятков процентов. Большой процент пациентов, обращающихся к врачам различных специальностей (не к психиатрам), относится к больным неврозами. Считается, что к общепрактикующим врачам и терапевтам обращается более 50% таких больных. Можно с большой вероятностью принять, что в современном обществе нет человека, который хотя бы недолго в своей жизни не переживал выраженных невротических симптомов. Поэтому каждому относительно просто понять переживания, типичные для этих больных.
НЕВРОЗЫИ ПСЕВДОНЕВРОЗЫ
Две, довольно банальные, ситуации позволяют с некоторой дозой достоверности прочувствовать переживания невротика. Одна из них - это ожидание трудного задания, например, экзамена, встречи с важной персоной, публичного выступления, а вторая - состояние после обычного алкогольного опьянения (популярное "похмелье"). Беспокойство, раздражительность, различного рода неприятные ощущения, вызванные нарушением равновесия вегетативной системы (dystonia vegetativa), такие как сердцебиение, боль под ложечкой, головные боли, боли живота, позывы на мочеиспускание и стул, потливость ладоней, дрожь тела и т.д. - каждому хорошо известны по собственному опыту. При неврозах такое состояние продолжается неделями, месяцами, а даже и годами. Поэтому нельзя удивляться больному и его чувству обиды, огорчения, когда врач после тщательного обследования и проведения дополнительных исследований говорит ему: "ничего особенного", "это только нервы" и т.д.
Сравнение невроза с предэкзаменационной ситуацией и состоянием отравления алкоголем указывает на существенный факт наличия идентичных симптомов, могущих появляться, как под влиянием психических (напр. страх перед экзаменом), так и физических факторов (напр. действие токсической субстанции). А следовательно, различные в своей основе этиологические факторы могут вызывать аналогичную дисфункцию центральной нервной системы.
Во врачебной практике нередко встречаемся с фактом появления типичных невротических симптомов, предвестников соматического или психического заболевания, или же им сопутствующих. Чтобы отличить их от истинных неврозов или психоневрозов, вызванных только фактором эмоциональной натуры, говорим тогда о ложных неврозах или "псевдоневрозах". Диагностические ошибки неизбежны, так как часто невротические симптомы являются единственными признаками начинающейся соматической болезни и только последующее развитие событий указывает, что это не был невроз, а начало злокачественного заболевания, атеросклероза мозга, болезни Гравес-Базедова и т.п. Это же положение относится и к психическим болезням. Невротические симптомы могут быть предвестниками шизофрении, циклофрении, органических психозов, эпилептического припадка. Однако, трудно в этих случаях говорить о диагностической ошибке, так как диагноз в психиатрии является прежде всего симптоматическим диагнозом и если, например, нет шизофренических симптомов, а налицо только невротические признаки, нельзя диагностировать шизофрению. Невротические проявления не только опережают соматические и психические болезни, но часто им сопутствуют, особенно в конечной фазе и в периоде реконвалесценции. Тогда они не представляют собой больших диагностических трудностей, так как известно, с какой болезнью мы имеем дело.
ДИАГНОСТИКА НЕВРОЗА
Определение невротических симптомов нетрудно: беспокойство и психическое напряжение, которые как бы излучаются больным и отражаются на окружающих, а вместе с тем типичные жалобы больного позволяют сразу же, даже не врачу, назвать такого человека "нервным", что более всего отвечает общему понятию о незрозе. Трудности появляются при пробе ответа на вопрос о причинах невротического состояния и его оценки. Возможно, что это состояние кратковременно и сопровождает определенную ситуацию (напр. предэкзаменационное состояние или отравление алкоголем), или же под этими симптомами укрывается серьезное соматическое или психическое заболевание. Причиной такого состояния могут быть различного рода эмоциональные конфликты. Только в этом последнем случае мы имеем право диагностировать невроз.
Эта, определенного рода, вездесущность невротических симптомов неоднократно вызывает у врача специфическое состояние диагностического сомнения. Врач неуверен в том, что под признаками невроза не укрывается что-то более серьезное, и только тогда ставит диагноз невроза, когда исключит все иные диагностические возможности. Установление диагноза par ех-clusionem нелегко, так как никогда неизвестно, о чем молено еще подумать и что можно еще предположить и, таким образом, молено бесконечно высылать больного на различные дополнительные исследования. Неуверенность врача увеличивает беспокойство больного и тем самым углубляет его невротические черты.
Принято считать, что хуже, пропустить соматическую болезнь и приписать ее симптомы неврозу, чем диагностировать невроз, как соматическое заболевание. Чаще встречается вторая врачебная ошибка. Функциональный шум сердца, незначительные отклонения функций желез внутренней секреции и т п. нередко определяются как причина невротических нарушений пациента, упрочивают его болезненное чувство, а иногда и чувство калечества, нередко на всю жизнь.
Представленные диагностические трудности могут, с определенной достоверностью, пролить свет на сущность невротических симптомов, которые появляются в то время, когда организму грозит опасность и когда нет сил для борьбы с внешними или внутренними трудностями, появившимися на его пути. Опасность может угрожать извне, как уже было указано выше, на примере предэкзаменационной ситуации или же изнутри, как в состоянии алкогольного отравления.
Чувство страха, которое всегда в меньшей или большей степени сопутствует неврозу, является сигналом опасности, угрожающей организму. В этом случае существует определенная аналогия с болью, однако боль хотя бы приблизительно может указывать на место, где нужно искать источник опасности, а фобия опережает момент непосредственного соприкосновения с вредным фактором. Открыть этот источник зла или хотя бы интенсивно искать его - это не только задача, но и обязанность врача. Не всегда, однако, это удается сделать. Тем не менее сам контакт с врачом и возможность исповеди перед ним, а также различные фармакологические средства, уменьшающие нервное напряжение и улучшающие настроение, редуцируют невротические черты независимо от их этиологии.
Классическим примером может служить больной, описанный Ясперсом, который по поводу несахарного изнурения был интенсивно лечен психотерапией, а было это во времена, когда распознание этой болезни не было так просто, как в настоящее время. Под влиянием психотерапии состояние больного улучшилось, что, между прочим, выражалось значительным уменьшением выделения мочи. Несмотря на все это, спустя некоторое время больной умер от опухоли в гипоталамической области мозга, которая и была причиной его болезненного состояния. Таким образом, как и при болях, можно уменьшить невротические страдания, но не устранить их причину.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЗОВ
Трудности появляются не только в поисках этиологии невротических симптомов, но и при пробе их классификации. Несмотря на то, что они так заметны почти каждому, не так просто провести их рациональное разделение, а особенно отделение существенных (осевых) симптомов, присутствующих в каждом неврозе, от менее важных (краевых или типологических), характерных только для определенных типов неврозов. До сих пор классификация неврозов остается в пределах дискуссии. Классификационные трудности возникают ввиду большого разнообразия невротических проявлений и их индивидуальности, а каждый обследуемый пациент демонстрирует иной набор симптомов. Описание можно начать с краевых черт невроза, так как именно они обуславливают возможность разделения их.на отдельные типы. Далее перейдем к описанию осевых симптомов, которые в свою очередь позволят нам углубиться в психопатологию неврозов.
В противоположность осевым симптомам, которые присутствуют при каждом неврозе и поэтому могут служить классификационными чертами, краевые симптомы не всегда появляются или же степень их выраженности отличается значительным образом. Именно они позволяют разделить неврозы на различные типы в зависимости от доминирующих симптомов. Существуют различные классификации неврозов. Иногда осевые симптомы считаются классификационными (напр. фобия, вегетативный невроз), что, однако, трудно принять за достоверный факт.
Классификация неврозов, как и иные классификации в психиатрии в своей основе опираются на симптоматологии. Симптомы можно группировать различным образом и такое разделение, по существу, принадлежит к арбитральным. Симптомы, встречающиеся в различных типах неврозов, могут присутствовать у одного больного, но степень их выраженности, как правило, различна. Тогда доминирующие симптомы определяют тип невроза или при трудном выборе приводится смешанное название невроза (напр., неврастено-истерический, ипохондро-депрессивный невроз и т.д.).
Представленная в книге классификация неврозов, в общем, с различными мелкими отклонениями, принимается как в польской, так и зарубежной психиатрии. Выделяют пять типов неврозов: неврастению, истерию, ипохондрию, ананкастическии (навязчивости) невроз и депрессивный невроз.
НЕВРАСТЕНИЯ
// УСТАЛОСТЬ
Слово неврастения буквально означает "слабость нервов" (греческое слово asthenos = слабый). Ослабление и раздражительность при этом неврозе выступают на первый план. Ослабление, как правило, идет в паре с повышенной возбудимостью. Поврежденное нервное волокно - перед появлением симптомов поражения -- реагирует гиперестезией, а примером может служить воспаление седалищного нерва (ишиас). Если при неврастении доминирует ослабление, тогда говорят о ее гипостенической, а при доминации раздражительности - о гиперстенической форме.
Ослабление, как правило, носит характер постоянного чувства усталости, повышенной физической и психической утомляемости. В этих случаях выраженным образом проявляется психофизическое единство; трудно отделить психическую усталость от физической. Поведение больного, его движения, выражение лица носят печать усталости. Физически он чувствует себя как после тяжелой работы или после испепеляющего заболевания, жалуется на мышечные боли, особенно поясничной области, что можно объяснить повышенным напряжением антигравитационных мышц. Наряду с этим больной предъявляет различные жалобы вегетативного характера, такие как головные боли, сердцебиения, боли живота, половые нарушения, чаще в форме преждевременной эякуляции и импотенции у мужчин, а у женщин в форме аноргазма.
Головные боли носят довольно специфический характер и появляются в форме сжимающего голову обруча (неврастенический шлем), чувства давления внутри головы (вата в голове), чувства сумбура в голове (в голове трещит, переливается вода). Возможно, что неврастенический шлем вызван увеличенным напряжением черепных мышц. Это напряжение больной чувствует и в лицевых мышцах, что как правило, отражается в его мимике. Иногда больные жалуются на тяжесть век, их дрожание, усталость глазного яблока, что, по-видимому, можно также отнести к увеличенному мышечному напряжению (мышцы век и глазного яблока).
Психическое утомление прежде всего проявляется в отсутствии концентрации внимания, ослаблении памяти, чувстве рассеянности, отсутствии интереса ко всему окружающему. Больному все надоело, все его удручает, он не может сконцентрироваться, все ему мешает, он не понимает читаемого текста, ему становится трудно написать обыкновенное письмо, он не помнит, о чем только что кто-то говорил и т.д. Эти жалобы чаще всего связаны с психической усталостью.
С чувством усталости связана большая утомляемость. Хождение по лестнице, небольшое физическое усилие вызывают сердцебиения, мышечные боли и т.п. Даже вставание с постели становится огромной трудностью. Все утомляет. То же относится и к умственному труду. Простые задания становятся непосильными и мучительными. Утомляет не только работа, но и отдых. Книга, кино, театр тоже вызывают усталость. Человек усталый устает быстрее, чем человек отдохнувший. Утомление в этом случае является результатом типичного для неврастении чувства усталости.
Характерным для неврастенической усталости, в противоположность физической усталости, появляющейся в конце рабочего дня, является ее раннее появление, непосредственно после пробуждения. Неврастеник факт начала нового дня рассматривает как печальную необходимость. Только к вечеру такой больной становится более оживленным, "пружинится", а чувство усталости, как правило, уменьшается. Это парадоксальное явление связано с нарушением сна; больного мучают кошмарные сны, сон поверхностен, больной часто пробуждается и трудно засыпает. Кроме того, в этих случаях может играть роль отрицательное эмоциональное состояние больного по отношению к новому наступающему дню. Во всяком случае, неврастенический рассвет с чувством общего опустошения характерен для невроза и благодаря ему легко отличить физиологическую от патологической усталости.