________________________________________________________________________________
(краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
________________________________________________________________________________
В целях расследования указанного несчастного случая,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1 Создать комиссию для проведения расследования несчастного случая в составе:
Председатель комиссии:
_______________________________________________________________________________
Члены комиссии:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2 Комиссии провести расследование несчастного случая в срок до _______________.
3 Расследование провести в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и «Порядком организации и проведения расследований несчастных случаев, произошедших с работниками организаций системы «Транснефть».
4 Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Генеральный директор И.О. Фамилия
подпись
Приложение Е
(обязательное)
Форма протокола осмотра места несчастного случая
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
«__» _________ 20__г.
С______________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
____________________________ «__» ____________ 20__ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом __________________________
_______________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование
__________________________________________________ от «___» _________ 20__ г.№ ___,
организации)
_______________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
с ______________________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
_______________________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии _________________________________________________
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
_______________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
_______________________________________________________________________________
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
_______________________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
_______________________________________________________________________________;
существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________ (точное указание рабочего места, тип (марка),________________________________________________________________________________ инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования) 3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма _______________________________________________________________________________ (указать конкретно их наличие и состояние) _______________________________________________________________________________; 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности ________________________________________________________________________________ (блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), _______________________________________________________________________________; изоляции проводов и т.д.)5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший________________________________________________________________________________ (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их _______________________________________________________________________________ соответствие нормативным требованиям)_______________________________________________________________________________; 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние _______________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________; 7) состояние освещенности и температуры __________________________________________ (наличие приборов освещения и обогрева помещений _______________________________________________________________________________ и их состояние) _______________________________________________________________________________; 8) _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ В ходе осмотра проводилась ______________________________________________________ (фотосъемка, видеозапись и т. п.)С места происшествия изъяты _____________________________________________________ (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)К протоколу осмотра прилагаются _________________________________________________ (схема места происшествия, фотографии и т. п.)Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) заявления _________________________. Содержание заявлений: ________________________ (поступили, не поступили) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия) ________________________________________________________________ (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)________________________________________________________________________________ С настоящим протоколом ознакомлены _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)Протокол прочитан вслух _________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)Замечания к протоколу ___________________________________________________________ (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Протокол составлен ______________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, ________________________________________________________________________________________________проводившего осмотр, подпись, дата)
[Постановление [4], приложение 1, форма 7]
Приложение Ж
(обязательное)
Форма протокола опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
[Постановление [4], приложение 1, форма 6]
Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его доверенному лицу
Печать
о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
принадлежность; фамилия, инициалы работодателя -
физического лица) Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы) ______________________________________________________________________________________________ |
(обязательное)
Форма акта о несчастном случае на производстве
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский) __________________________________________________________
дата рождения___________________________________________________________________
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в т. ч. в данной организации
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой_____________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
(если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
(если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия
|
8.1. Вид происшествия
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ________________________________________
_______________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
[Постановление [4], приложение 1, форма 2] |
Приложение К
(обязательное)
Форма акта о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Расследование _________________________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего «____»__________________________________ 20__ г. в ____ час. ____ мин.
_______________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность,
_______________________________________________________________________________
наименование вышестоящего федерального органа
_______________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
_______________________________________________________________________________
проведено в период с «__» __________ 20__ г. по «__» __________ 20__ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_______________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
________________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_______________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,
_______________________________________________________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
_______________________________________________________________________________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________________
дата рождения __________________________________________________________________
профессиональный статус ________________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
_______________________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в т. ч. в данной организации ______________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _____________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
_______________________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
_____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «__» _________________ 20__ г. по «__» _________________________20__ г.
_______________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» _____________ 20__ г. по «__»______________ 20__ г. _______________________________________________________________________________
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_______________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_______________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
_______________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
_______________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
_______________________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
_______________________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
_______________________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
_______________________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе
_______________________________________________________________________________
расследования)
________________________________________________________________________________
5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных
_______________________________________________________________________________
и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_______________________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_______________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
_______________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_______________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5
_______________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего
________________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)
_______________________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
_______________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
______________________________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской
______________________________________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
______________________________________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением
______________________________________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации
______________________________________________________________________________________________
несчастный случай)
_______________________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_______________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
_______________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
_______________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
[Постановление [4], приложение 1, форма 4]
Приложение Л
(обязательное)
Форма сообщения о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Сообщение
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________________________ (дата несчастного случая)с ______________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего)работающим (ей), работавшим (ей) _________________________________________________ (профессия (должность) пострадавшего, место работы: _______________________________________________________________________________ наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы _______________________________________________________________________________ работодателя – физического лица и его регистрационные данные) _______________________________________________________________________________ Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №______, утвержденным «__» _________ 20__ г. __________ _______________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве) Последствия несчастного случая на производстве: 1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть); 2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения _______________________________________________________________________________ (при несчастном случае со смертельным исходом - ______________________________________________________________________________; по заключению органа судебно – медицинской экспертизы)3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _______ _____ дней. Освобожден от работы с «___» ________ 20__ г. по «___» ______ 20__ г. Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____________________________________________________ рабочих дней; 4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве________________________________________________________________ руб.; 5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _______________________________________________________________ руб.; 6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.)______________________________________________________________________ руб.; 7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ____________________________________________________________ руб.; (сумма строк 4 – 7)8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ______________________________________________________________; (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) __________________________________________ _______________________________________________________________________________ (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм) _______________________________________________________________________________; 10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении)уголовного дела по факту несчастного случая на производстве ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Принятые меры по устранению причине несчастного случая на производстве: _______________________________________________________________________________ (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, _______________________________________________________________________________ предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и _______________________________________________________________________________ других документах, принятых по результатам расследования) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Работодатель (его представитель) __________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, подпись) Главный бухгалтер ______________________________________________________________ (фамилия, инициалы, подпись)
Дата _________________________
[Постановление [4], приложение 1, форма 8]
Приложение М
(обязательное)
Форма журнала регистрации несчастных случаев на производстве
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
| № п/п | Дата и время несчастного случая | ФИО пострадавшего, год рождения, общий стаж работы | Профессия (должность) пострадавшего | Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение) | Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю | Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай | Номер акта формы Н-1 о несчастном случае на производстве и дата его утверждения | Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход) | Принятые меры по устранению причин несчастного случая |
Приложение Н
(обязательное)
Форма журнала ознакомления работников с приказами, информационными письмами и сообщениями о несчастных случаях
Н.1 Форма обложки журнала ознакомления работников с приказами, информационными письмами и сообщениями о несчастных случаях
Открытое акционерное общество
Акционерная компания По транспорту нефти «Транснефть»
(ОАО «АК «Транснефть»)
ЖУРНАЛ
ОЗНАКОМЛЕНИЯ РАБОТНИКОВ