Врожденная дисфункция коры надпочечников
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Категории МКБ: Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов (E25.0)
Разделы медицины: Эндокринология, Эндокринология детская
Общая информация
· Версия для печати
· Скачать или отправить файл
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26
Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола [1,2].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10 | |
Код | Название |
E25.0 | Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
АРП | – | активность ренина плазмы |
ВДКН | – | врожденная дисфункция коры надпочечников |
ДГЭА | – | дегидроэпиандростерон |
ППР | – | преждевременное половое развитие |
17-ОН П | – | 17-оксипрогестерон |
Пользователи протокола: эндокринологи, педиатры, врачи общей практики, инфекционисты.
Категория пациентов: дети и взрослые.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая клиническая практика. |
|
Классификация
Классификация:
· простая вирильная форма (BW 51);
· сольтеряющая вирилизирующая форма (BW 47);
· отсроченная вирильная (некласическая, поздняя) форма (BW 14);
· гипертоническая форма.
Причины врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН):
· мутации гена, кодирующего белок StAR (липоидная гиперплазия коры надпочечников);
· дефицит 20,22-десмолазы (11б-гидроксилазы);
· дефицит 17б-гидроксилазы/17,20-лиазы;
· дефицит 3в-гидроксистероиддегидрогеназы;
· дефицит 21-гидроксилазы; дефицит 11в-гидроксилазы;
· дефицит оксидоредуктазы.
NB! Появление того или иного дефекта ферментов, отвечающих за биосинтез стероидных гормонов, связано с мутациями, обусловленными патологией HLA-системы (BW 51, BW 47, BW 14).
|
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ
Жалобы и анамнез
Возможные жалобы:
· неправильное строение наружных гениталий;
· ускоренное физическое и раннее половое развитие по мужскому типу;
· грубый голос;
· ранее появление acnae vulgaris;
· высокая потребность в соли;
· повторные рвота и понос;
· бесплодие.
В анамнезе:
· случаи подобного заболевания у родственников;
· рождение в семье крупных детей;
· повторные рвота и понос с госпитализацией в инфекционные стационары;
· случаи смерти детей в семье в первые месяцы жизни на фоне частой рвоты и срыгиваний;
· необычно тяжелое течение любых заболеваний.
Физикальное обследование
Существует четкая связь фенотипических проявлений дефицита ферментов, ответственных за биосинтез стероидов в коре надпочечников, с типом мутации.
При неглубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем лишь биосинтез глюкокортикоидов, (простая вирильная форма) при рождении:
· большой вес;
· у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;
· у мальчиков – макрогенитосомия (большие размеры полового члена и мошонки) при наличии уменьшенных в размерах тестис.
В последующем у детей обоего пола:
· ускорение темпов физического развития;
· ускорение темпов окостенения;
· преждевременное половое развитие (ППР):
- у девочек – по гетеросексуальному;
- у мальчиков – по изосексуальному типу.
· гиперпигментация кожных покровов, особенно в области наружных гениталий;
· в пубертатном периоде: гипогонадизм, иногда – истинное (гонадотропинзависимое) ППР.
· Во взрослом состоянии в нелеченных случаях отмечается низкорослость, у мужчин - гипоплазия яичек, бесплодие; у женщин – признаки гиперандрогении (гипертрихоз разной степени выраженности, грубый голос, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие, чрезмерно развитая мускулатура).
|
При глубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем, наряду с биосинтезем глюкокортикоидов, образование минералокортикоидов (сольтеряющая вирильная форма), происходит снижение выработки не только кортизола, но и альдостерона.
Клинически у детей определяется «синдром потери соли» (рвота, понос, признаки обезвоживания, снижение ОЦК и АД), обусловленный снижением реабсорбции натрия, повышенная потребность в поваренной соли.
Кроме того:
· у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;
· у мальчиков – макрогенитосомия при наличии уменьшенных в размерах тестис;
· преждевременное половое развитие (ППР):
- у девочек – по гетеросексуальному
- у мальчиков – по изосексуальному типу.
Неклассическая форма ВДКН
Характерны: ускорение роста у детей раннего возраста, ранний пубертат с появлением у девочек вирилизации наружных половых органов разной степени выраженности, обильных юношеских угрей. Во взрослом состоянии: низкий рост, у женщин признаки гирсутизма, в т.ч. фронтальное облысение, нерегулярные менструации, бесплодие; у мужчин гипоплазия яичек.
При дефекте 11β-гидроксилазы, приводящем к повышенному образованию 11-дезоксикортикостерона и вследствие этого - избыточному синтезу альдостерона, формируется гипертоническая форма ВДКН.
Помимо артериальной гипертонии, у детей отмечаются симптомы гипокалиемии – мышечная слабость, полиурия, полидипсия.
Лабораторные исследования:
Генетическое обследование для выявления типа мутации (смотрите таблица – 1)
Таблица 1. Соответствие генетического дефекта клинической картине дефицита 21-гидроксилазы
Мутация | Клиническая форма |
Del/large conversion | СТ |
I2splice | СТ/ПВ |
R356W | СТ/ПВ |
Q318W | СТ |
I172N | ПВ |
V281L | НК |
P30L | НК/ПВ |
СТ – сольтеряющая форма, ПВ – простая вирильная форма, НК – неклассическая форма.
Кариотипирование:
· обнаружение кариотипа 46,ХХ указывает на генетический женский пол и исключает у ребенка наличие тестис.
Биохимический анализ крови:
· гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, повышение активности ренина плазмы (АРП) – при сольтеряющей форме;
· гипернатриемия, гипокалиемия, повышение активности АРП – при гипертонической форме.
Гормональный профиль*
· для ранней диагностики ВДКН – неонатальный скрининг в родильном доме путем определения 17 – ОН прогестерона в сухих пятнах крови новорожденного
· у детей и взрослых с ранее недиагностированным заболеванием – определение в крови уровней кортизола, АКТГ, 17 – ОН прогестерона, дигидроэпиандростерона (ДГЭА). При простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах наблюдается: сниженный или нормальный уровень кортизола, повышенный уровень АКТГ, 17 – ОН прогестерона, ДГЭА.
* Пренатальная диагностика ВДКН не получила широкого клинического применения. Тем не менее доказано, что назначение дексаметазона беременной женщине при положительном результате теста на ВДКН приводит к уменьшению или даже предотвращению вирилизации наружных половых органов у плода.
Инструментальные исследования
· УЗИ органов малого таза: при кариотипе 46,ХХ обнаруживаются яичники и матка;
· КТ надпочечников: двухсторонняя гиперплазия коры;
· рентгенография левой кисти: опережение темпов окостенения при простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах;
· вагинография для уточнения наличия влагалища и его строения.
Показания для консультации специалистов:
· консультация гинеколога – для оценки степени вирилизации наружных гениталий;
· консультация уролога (детский) – для решения вопроса о целесообразности коррекции наружных гениталий в соответствии с избранным паспортным полом.
· генетическое консультирование родителей пробанда, сибсов для идентифицирования CYP21А2.
NB! При гермафродитном строении наружных гениталий – консилиум в составе: генетик, психолог, гинеколог, уролог, эндокринолог для решения вопроса о выборе наиболее целесообразного паспортного пола.
Диагностический алгоритм ВДКН в периоде новорожденности:
Схема – 1
Схема – 2. Диагностический алгоритм ВДКН у детей допубертатного возраста и взрослых
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
Истинное (гонадотропинзависимое) ППР | Признаки ППР | Обследование согласно алгоритма 2 | Отсутствие лабораторных и инструментальных данных в пользу гонадотропинзависимого ППР |
Лейдигома | Признаки ППР | Осмотр наружных гениталий. УЗИ тестис | Исключение одностороннего увеличения яичка |
Андростерома | Признаки ППР (у девочек по гетеро-, у мальчиков по изосексуальному типу) | Визуализация надпочечников (УЗИ, КТ) | Отсутствие одностороннего увеличения надпочечника или образования в нем |
Лечение