Общепризнанным является мнение, что лечение эхинококкоза может быть только оперативным путем. Радикальным методам лечения является эхинококкэктомия, т.е. удаление всех элементов паразитарной кисты. Предложенные и применяемые раньше эхинококкотомия, марсупиализация являются паллиативными, в настоящее время не могут быть операциями выбора. Их применение ограниченно особо тяжелыми случаями, в основном при осложненном течении, и направленно на спасение жизни больного.
При радикальном лечении возможны следующие варианты:
ЭХИНОКОККЭКТОМИЯ
ЗАКРЫТАЯ ОТКРЫТАЯ
I I I I
с резекцией I с удалением после пункции или
органа I органа рассечения оболочек
идеальная кисты
эхинококкэктомия
При закрытой эхинококкэктомии паразитарная киста удаляется без вскрытия ее оболочек. Эхинококкэктомия с резекцией органа, хотя и является радикальной, но связана с повышенным операционным риском и более высокой смертностью. Идеальную эхинококкэктомию удается осуществить очень редко, обычно при локализации кисты средней величины в легком, при краевом расположении или при висящей на ножке кисте печени. Удаление органа вместе с развивающейся в нем эхинококковой кистой является наиболее радикальным вмешательством, однако показания к нему резко ограничены. Чаще эхинококкэктомию вместе с органом осуществляют при локализации кисты в селезенке, почке, яичнике, сальнике и других органах, удаление которых не угрожает жизни и здоровью больного. В общем числе операций по поводу эхинококкоза закрытые эхинококкэктомии не превышают 10%, что обусловлено размерами кист и их топографо-анатомической ло-кализацией, не позволяющими техническое исполнение операций данного вида.
В подавляющем большинстве (более 90%) приходится прибегать к открытой эхинококкэктомии. Первой и наиболее важной задачей при эхинококкэктомии является недопущение рассеивания сколексов во время операции, что создает предпосылки для развития вторичного эхинококкоза. С этой целью кожу операционной раны следует тщательно окружить простынями, а затем подшить полотенца к париетальному листку брюшины или плевры. Место пункции и эхинококкэктомии необходимо дополнительно обложить марлевыми салфетками таким образом, чтобы не осталось свободного пространства, куда случайно могли бы попасть сколексы и эхинококковая жидкость. После эхинококкэктомии их немедленно удаляют, перчатки заменяют. После пункции кисты с помощью шприца или отсоса производят максимальную аспирацию эхинококковой жидкости. Затем после рассечения фиброзной капсулы удаляют оболочки и оставшиеся элементы паразита. Удаление фиброзной оболочки сопровождается высокой травматичностью, а так как последняя не является элементом паразита, стремиться к этому не надо. После удаления паразитарной кисты оставшуюся полость, а затем и операционную рану органа следует неоднакратно обработать марлей, пропитанной эфиром и 2% раствором формалина в глицерине (С.И.Спасокукоцкий, 1926). Так как эти препараты высоко токсичны, в настоящее время с целью антипаразитарной обработки также используют 96% этанол, 80 - 100% глицерин с экспозицией 10 мин. Есть данные о возможности использования криовоздействия (t - -196С). Следующим важным этапом является устранение остаточной полости. Ее оставление чревато развитием грозных осложнений - желчеистечение, воздухоистечение, кровотечение, инфицирование, формирование непаразитарных кист.
СПОСОБЫУСТРАНЕНИЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ
--------------------------------------------------------------------------------------
I I I
I I I
наружное сочетанные методы ликвидация полости
дренирование (капитонаж, тампонада,
заклеивание и др.)
Наиболее оптимальным устранением остаточной полости является ее ликвидация. В 1896 году Delbet предложил свой способ - капитонаж - заключающийся в том, что на внутреннюю поверхность фиброзной капсулы после удаления эхинококковой кисты, начиная с глубины полости, последовательно накладывали погружные швы толстым кетгутом. При последовательном завязывании швов полость постепенно уменьшается, что является положительным фактором данного метода. Но он бывает затруднен из-за плотности и неподатливости капсулы и небезопасен в связи с возможностью ранения подлежащих крупных желчных и кровеносных сосудов. При более поверхностно расположенных кистах хорошо зарекомендовал себя метод заполнения остаточной полости путем вворачивания во внутрь ее и ушивания избытка фиброзной капсулы. Наиболее полная облитерация остаточной полости осуществляется также путем склеивания стенок кисты тканевым клеем МК-6, нанося его на фиброзную капсулу с помощью безыгольного инъектора или распылителя. Методы заполнения остаточной полости разнообразными пломбами, эмульсией, антисептическими веществами, сальником на ножке, мышцей не получили широкого распространения, хотя посредством приклеивания можно добиться хорошей фиксации введенного в остаточную полость сальника. При невозможности ликвидации остаточной полости чаще всего используется наружное дренирование, особенно при нагноившихся кистах. При наличии адекватного оттока раневого содержимого из полости, последняя быстро сморщивается, выполняется грануляциями и заживает. Возможны сочетания этих методик - тампонада и дренирование, частичный капитонаж и дренирование, и т.д.
В последнее время в комплексное лечение паразитарных заболеваний, в том числе и эхинококкоза, рекомендуется включение химиотерапии антипаразитарными препаратами. Самостоятельно, без оперативного лечения, химиотерапия неэффективна. После операции, особенно при прорывах кист в полости, применяют препараты бендазолового ряда - Мебендазол (Вермокс), Альбендазол, Фенбендазол по следующей схеме: первые три дня после операции 0,5г (5 таблеток) 2 раза в день, следующие три дня 0,5 г 3 раза в день, далее увеличивают дозу до максимальной 1,0 г 3-4 раза в день по переносимости. Курс лечения до 3 недель. В настоящее время ведутся клинические испытания по применению с этой же целью препарата Бильтрицид (Празиквантель).Оперированные больные находятся диспансерном учете в течении 8 - 10 лет с обязательным ежегодным комплексным обследованием, включающим в себя серологические и рентгенологические исследования, УЗИ. По данным различных авторов, частота рецидива заболевания варьирует от 3 до 54%. В специализированных клиниках, занимающихся этой проблемой, рецидив заболевания не превышает 10% (Петровский Б.В. и др., 1985).
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика эхинококкоза заключается в следующих мероприятиях:
1. Обнаружение эпидемиологических очагов, изучение санитарно-гигиенического состояния мясокомбинатов, скотобоен, отбраковка и уничтожение зараженного мяса (сожжение).
2. Профилактические осмотры населения в очагах с обязательным сероло-гическим обследованием.
3. Обследование на гельминтозы домашних и служебных собак, их лечение.
4. Гигиеническое содержание собак.
5. Уничтожение бродячих животных.
6. Санитарно-просветительная работа среди работников животноводства, охотников, собаководов.
7. Тщательное соблюдение личного гигиенического режима.
ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ
Эхинококкоз печени среди поражений различных органов и тканей встречается наиболее часто, от 44,2 до 84,2%. Частота поражений отдельных отделов печени неодинакова: в правой половине органа эхинококковые кисты встречаются в 2 раза чаще (правая долевая ветвь воротной вены имеет больший диаметр и более тупой угол отхождения).
Латентная стадия может протекать длительно, несколько лет. Диагностика эхинококкоза печени в эту стадию носит случайный характер. Стадия клинических проявлений характеризуется тупыми болями, чувством тяжести, давления, стеснения в правом подреберье. Нередко это сопровождается слабостью, общим недомаганием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью при наличии или отсутствии похудания. Наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, рвоты, поносов. Объективно выявляется увеличение размеров печени. При нижне-передних локализациях может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки. Пальпация, как правило, безболезненна. В некоторых случаях при поколачивании над областью кисты выявляется симптом «дрожания гидатид», характерный для эхинококкоза. Третья стадия характеризуется различными осложнениями. Они могут развиваться в результате изменений, происходящих не только в самой паразитарной кисте (нагноение, перфорация, обызвествление), но и в пораженном органе или в организме в целом. Примерами таких осложнений является асцит при сдавлении прогрессивно увеличивающейся кистой воротной и нижней полой вен или появление желтухи вследствие обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков. Наиболее часто среди осложнений эхинококкоза печени встречается нагноение кисты (15 - 34%). У больных внезапно появляются сильные боли в области припухлости, последняя увеличивается, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура тела повышается до 40 - 41 С и принимает гектический характер. Быстро нарастают явления интоксикации, сопровождающиеся потрясающим ознобом и проливным потом.
Другим крайне тяжелым осложнением является разрыв (перфорация) эхинококковой кисты печени, встречающийся в 6 - 9% случаев. Перфорация в свободную брюшную полость сопровождается коллаптоидным состоянием (в зависимости от сенсибилизации - до анафилактического шока), быстрым уменьшением размеров пальпируемого образования, появлением перитонеальных симптомов. При прорыве кисты в близлежащие сосуды (v. portae, v. cava inferior) развивается анафилактический шок, большинство больных погибают. При перфорации в желчные протоки паразит хоть и погибает при контакте с желчью, но развивается обтурационная желтуха с явлениями септического холангита. Обызвествленный эхинококкоз печени наблюдается у 1,8 - 18,7% больных. Он протекает бессимптомно (соли откладываются только после гибели паразита) и обнаруживается в основном при рентгенологическом исследовании.
Диагностика эхинококкоза печени должна основываться на клинических признаках заболевания, данных лабораторных, рентгенологических и специальных методов исследования. При этом следует подчеркнуть, что среди клинических симптомов одним из наиболее ранних может быть крапивница, возникающая на коже в проекции расположения паразита. Наряду с эозинофилией и СОЭ, ценность которых не столь велика, следует придавать значение специфическим иммунологическим исследованиям - латекс-аглютинации, РНГА и РДДГ. Рутинные рентгенологические обследования печени позволяют установить лишь косвенные признаки заболевания: увеличение размеров печени, высокое стояние, деформация купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, смещение рядом расположенных органов, а так-же обызвествление стенок эхинококковой кисты. Значительно более высокой разрешающей способностью исследования состояния паренхимы печени обладает УЗИ, компьютерная томография. При неясном диагнозе следует произвести лапароскопию, во время которой помимо осмотра и пальпации образования может быть применена биопсия печени со срочным гистологическим исследованием. Необходимо предостеречь от использования в этих случаях диагностической пункции для верификации новообразования. Ценность ее в большинстве случаев невелика из-за сравнительно небольшого числа положительных результатов, а опасность обсеменения брюшной полости сколексами эхинококка значительна. При лечении печеночной локализации паразита идеальная эхинококкэктомия возможна лишь при свисании кисты на ножке или ее маргинальном расположении при сравнительно небольших размерах. Даже в гепатологических центрах, специализирующихся на очаговой патологии, идеальную эхинококкэктомию выполняют лишь в 3 - 5% случаев. Резекция печени с невскрытой кистой, несмотря на радикальность, не получила широкого распространения из-за технической сложности и сравни-тельно высокой летальности (3,5 - 16,2%, а по некоторым данным до 36%). Для улучшения результатов резекции печени, антипаразитарности применяют гелий-плазменный (t - до 2000С) и аргон-плазменный (t - до 10000С) скальпеля.
Наиболее частым хирургическим вмешательством по поводу эхинококкоза печени является открытая эхинококкэктомия (до90%). После доступа место предполагаемого вскрытия кисты тщательно изолируется от окружающих тканей и брюшной полости. Целесообразно сначала произвести пункцию кисты толстой иглой или троакаром, соединенными с отсосом. После удаления жидкости, когда киста становится спадающейся, отверстие в ее стенке расширяют и приступают к удалению оставшихся элементов паразита с помощью отсоса, мягких окончатых зажимов, ложек или специальных черпаков. Полость фиброзной капсулы с целью профилак-тики рецидива подвергают антипаразитарной обработке. После осушения полость ликвидируется капитонажем по Delbet, инвагинацией стенок, тампонадой сальником, клеевыми композициями и их различными сочетаниями - капитонажно-клеевой, оменто-клеевой и другие способы. Марсупиализация кисты признана пороч-ной и в настоящее время не применяется.
В последнее время активно разрабатываются и внедряются в практику методы лапароскопической эхинококкэктомии. Под визуальным контролем лапароскопом, киста пунктируется троакаром, эвакуируется ее содержимое. Полость кисты обрабатывают текучим паром при температуре 100 С под давлением 33 КПА. После экспозиции 3 - 5 минут вскрывают фиброзную капсулу, в стерильный полиэтиленовый мешочек складывают элементы паразита (хитиновая оболочка, дочерние пузыри). Возможна обработка полости кисты 30% хлоридом натрия при температуре раствора 70С. Заканчивается операция тампонадой остаточной полости сальником.
ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКОГО
Эхинококкоз легкого занимает 2 место после поражения печени. По литературным данным он составляет 10 - 25% наблюдений. Эхинококковые кисты чаще локализуются в правом легком (57%) по сравнению с левым (43%).
Клинические симптомы эхинококкоза легкого можно сгруппировать по их происхождению: связанные с аллергическим и токсическим воздействием паразита, с функциональными расстройствами со стороны пораженного органа и с рушениями со стороны соседних органов.
Латентная стадия развития легочного эхинококкоза может длиться по времени различно. «Бессимптомность» зависит от локализации кисты и напрвления ее развития. В стадии клинических проявлений определяются симптомы интоксикации организма, выражающиеся головной болью, анорексией, упадком сил, анемией, эпиприпадками и др. Выход кисты на поверхность легкого неизбежно вызывает плевральную реакцию в виде локального асептического плеврита и межреберного неврита, проявляющихся локализованной болью, что говорит о ее соматической природе. Одышка при эхинококкозе легких является симптомом большой кисты, сдавливающей главный бронх и создающей условия гиповентиляции, или появлением множественного эхинококкоза. Кашель также сравнительно ранний и важный симптом легочного эхинококкоза. Он обычно сухой, немотивированный и особенно упорен, когда киста локализована в области корня легкого или на диафрагмальной поверхности нижней доли. Субфебрильная температура связана с гуморальным воздействием эхинококковой жидкости на организм, асептическим или бактериальным воспалительным процессом вокруг паразита, или хроническим воспалением в ателектатическом участке легкого.
Объективные данные, полученные при осмотре больного, скудные и зависят от локализации кисты, ее величины, толщины грудной клетки и других факторов. При общем осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и изменение глубины и ритма дыхания. Большая, напряженная наружная киста в состоянии привести к выпячиванию грудной стенки, сглаживанию межреберных промежутков и к снижению экскурсии грудной клетки в этом участке. Голосовое дрожание ослаблено в большей степени при пристеночной кисте. Притупление при перкуссии определяет размеры кисты и ателектатического участка в легком. Патогномоничный для эхинококкоза симптом «дрожания гидатид» при легочной локализации кисты не отмечается, так как обычно в ней отсутствуют дочерние пузыри и грудная стенка не создает условий для определения этого симптома. При аускультации улавливается шум трения плевры и мелкие влажные хрипы в легком, расположенном вокруг кисты с ослаблением и исчезновением дыхания в центре зоны притупления. Если большая эхинококковая киста, локализованная преимущественно в левом легком, соприкасается с перикардом и грудной стенкой, удары сердца передаются по жидкости и сердечные сокращения можно уловить стетоскопом.
Стадия осложнений легочного эхинококкоза в одних случаях следует за клинически выявленными формами заболевания, а в других является завершающим этапом бессимптомного течения заболевания. Самыми частыми осложнениям эхинококкоза легкого являются нагноение и вскрытие эхинококковой кисты в бронх, плевру или перикард.
Нагноение эхинококковой кисты в легком проявляется характерными жалобами: усилением кашля, увеличением количества мокроты, причем она становится слизисто-гнойной, повышением температуры тела, приобретающей септический характер. Картина напоминает клинику закрытого абсцесса в легком. Воспалительный процесс в эхинококковой кисте способствует прободению кисты, хотя вскрытие ее может произойти при травме, ударе в грудную клетку, кашле, физическом напряжении.
При вскрытии кисты в бронх появляются острое затруднение дыхания и откашливание полным ртом большого количества прозрачной или мутной солоноватой жидкости, почти без запаха. Наличие в жидкости обрывков кутикулярной оболочки или дочерних пузырьков доказывает паразитарный характер заболевания. Прободение эхинококковой кисты в плевру проявляется внезапной острой болью в соответствующей половине грудной клетки, приступом мучительного кашля и одышкой. Больной покрывается холодным потом. Одновременно развивается картина тяжелого анафилактического шока до смертельного исхода. Объективная картина соответствует проявлениям гидроторакса, а при наличии бронхиального свища - гидропневмоторакса.
Для диагностики эхинококкоза легкого используются лабораторные и рентгенологические методы исследования. Эозинофилия наблюдается в 60% случаев. Серологические пробы (Казони, РСК) положительны в 60 - 70% наблюдений. Решающее значение для диагностики имеют рентгенологические методы: рентгенорафия грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томография и, по специальным показаниям, бронхография. Рентгенологические признаки эхинококкоза легкого бывают прямыми и косвенными. Прямые признаки в свою очередь делятся на специфические и неспецифические. Специфическими прямыми рентгенологическими признаками эхинококкоза являются обызвествление капсулы, симптом Неменова - «дыхание кисты», появление газового пузыря, но уровень жидкости не ровный, а волнистый - симптом «плавающей мембраны». К неспецифическим признакам относится выявление тени кисты округлой или овальной формы с четкими контурами. Косвенные рентгенологические признаки получают при рентгено-контрастных исследованиях - бронхография, ангиопульмонография. Они основаны на получении изменений архитектоники в трубчатых системах.
Хирургическое лечение больных эхинококкозом легкого строится на общих принципах лечения заболевания. При поверхностных расположениях кисты возможны варианты эхинококкэктомии. При внутриорганных локализациях паразита выполняются типичные анатомические резекции легкого (сегментарная резекция, лобэктомия).
ЭХИНОКОККОЗ СЕЛЕЗЕНКИ
Эхинококкоз селезенки по частоте занимает третье место, уступая печени и легкому, и составляет около 3% наблюдений. В местностях распространенного эхинококкоза поражение селезенки может достигать 6 - 8%.
Субъективные жалобы заключаются в чувстве тяжести и боли, локализованных в левом подреберье с тенденцией распространения ее в левое плечо и люмбальную область. Объективно поражение селезенки паразитом проявляется появлением «опухоли» в левом подреберье и левой половине живота. Она имеет гладкую поверхность, безболезненна.
Диагностировать кисту удается обычно поздно, при ее больших размерах. На рентгенограмме брюшной полости определяется большая однородная тень в левом подреберье, приподнимающая левый купол диафрагмы. Определенное значение имеют серологические реакции.
Наиболее частым осложнением эхинококкоза селезенки является разрыв паразитарной кисты. Картина соответствует прободению кисты печени и требует экстренного оперативного лечения. Плановое хирургическое вмешательство заключается в эхинококкэктомии или резекции полюса органа при небольших перифирических кистах. При больших размерах и центральной локализации приходится прибегать к спленэктомии, причем в техническом исполнении это подчас вызывает определенные трудности.
Другие поражения эхинококкоза - мышц, костей, желез внутренней секреции - относятся к редким локализациям паразита и в совокупности составляют 0,2-0,4%.
Альвеококкоз
Альвеококкоз - паразитарное заболевание с чрезвычайно тяжелым хроническим течением, первичным опухолевым поражением печени, нередко с метастазами в головной мозг и легкие.
Паразитарная природа заболевания установлена в 1856 году Вирховым, в 1963 году Лейкарт назвал возбудителя альвеолярным эхинококком - Echinococcus multiocularis. В 1954 -1956 годах была установлена видовая самостоятельность альвеококка, и в 1959 году К.И.Абуладзе выделил его в отдельный род и назвал Alveococcus multiocularis.
Альвеококк - ленточный червь меньших размеров, относительно эхинококка, 1,3 - 2,2 мкм. Состоит из головки (сколекса), 3 - 5 члеников. На головке располагаются 4 мышечных присоски и 28 - 32 хитиновых крючка. Зрелым, как и у эхинококка, является последний членик. Половозрелую стадию проходит в тонком кишечнике окончательных хозяев - песец, лисица, собака, реже волк, кошка. В личиночной форме паразитирует у промежуточных хозяев - мышевидные грызуны, человек. Человек является биологическим тупиком для паразита, так как его пораженные органы в обычных условиях недоступны для окончательных хозяев. Личиночная форма представляет собой конгломерат мелких пузырьков (паразитарный узел), связанных соединительной тканью и характеризующихся экзогенным размноженим и инфильтрирующим ростом. Полость пузырьков содержит небольшое количество вязкой жидкости или густой темной массы. Часть пузырьков имеет сколексы того же строения, что и у взрослых особей. На разрезе паразитарный узел имеет ячеистое строение с полостью распада в центре. Размеры паразитарной «опу-холи» могут достигать 30 см в диаметре и массы 5 и более кг.
Онкосферы, попадающие в окружающую внешнюю среду с отделившимся зрелым члеником, еще более устойчивы во внешней среде относительно эхинококкока. Так, они сохраняют инвазивность 143 дня при температуре -40С.
Альвеококкоз в первые месяцы и даже годы протекает почти бессимптомно. Первый признак заболевания - увеличение печени. Больные чувствуют себя удовлетворительно и часто никаких жалоб не предъявляют. Позже возникает чувство давления в правом подреберье или эпигастрии, а затем тяжесть и тупая ноющая боль. К этому времени удается пропальпировать очень плотную («железную» - симптом Н.М.Любимова) печень с неровной поверхностью. При пальпации болезненность отсутствует или бывает незначительной. Истощения, желтухи, увеличения селезенки и асцита в этом периоде, как правило, не бывает. Через несколько лет печень еще больше увеличивается, становится бугристой и болезненной. У больных появляется слабость, снижается аппетит и наблюдается похудание, в дальнейшем развивается желтуха, и очень редко асцит.
Из осложнений наблюдаются перигепатит, прорастание паразитарной «опухоли» в соседние органы и ткани. Метастазирование происходит преимущественно в головной мозг и легкие. При распаде в центре паразитарной «опухоли» нередко наблюдается секвестрация, а иногда профузное кровотечение в полость распада. Может произойти прорыв в свободную брюшную полость, реже через диафрагму в плевру.
Диагноз альвеококкоза ставится обычно в поздней стадии заболевания. Его диагностика крайне сложна. Данные лабораторных и серологических реакций аналогичны эхинококкозу, причем реакции Казони, латекс-аглютинации и другие производят с эхинококковым аллергеном. Специфическим отличием обладает лишь реакция имунноферментного анализа (РИФ). Важное значение имеют УЗИ, компьютерная томография печени на которых выявляется не полостное, а тканевое поражение печени. От онкологической патологии отличает более выраженная плотность печени, длительный анамнез без выраженной кахексии, положительные иммунологические реакции.
Лечение альвеококкоза только оперативное. Радикально удалить паразита удается не более, чем в 15% случаев. Паллиативное (неполное) удаление паразита выполняется для снятия компрессии соседних органов и структур. В оставшиеся, неудаленные участки паразитарной «опухоли» вводят инъекциями в нескольких точках 10 - 15 мл трипафлавина, 3-4 мл ТЭПАЛЯ (тимоловый эфир пальмитиновой кислоты), 96% этанол. Есть сообщения о гибели паразита при использовании криодеструкции (-196С). При парентеральном введении антипаразитарных препаратов выраженного эффекта не достигнуто. При неудалимости узла с распадом полость распада дренируют.
Все оперативные пособия при альвеококкозе представлены в классификации Брегадзе И.Л. и Дедерера Ю.И.:
I. Радикальные операции (паразит удаляется полностью)
· резекция печени
· резекция - вылущение
· вылущение
II. Условно-радикальные операции (паразитарный узел удаляется почти полнос-
тью, а оставшаяся его часть подвергается криодеструкции или химиотерапии)
· условно-радикальная резекция печени
· условно-радикальная резекция-вылущение
· условно-радикальное вылущение