МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЭХИНОКОККОЗ и АЛЬВЕОКОККОЗ.
(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ)
ТЮМЕНЬ - 2000
Методические рекомендации по теме: «Доброкачественные опухоли и эхинококкоз легких». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения доброкачественных опухолей и эхинококкоза легких. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.
Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2000 г.
Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.
Методические рекомендации составлены:
Доцент кафедры госпитальной хирургии, к.м.н. Горельчик С.В.,
Ассистент кафедры госпитальной хирургии Шнейдер В.Э.
Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф., д.м.н. Гиберт Б. К.
Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________2000 г.
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Эхинококкоз и альвеококкоз печени.
ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ: Эхинококкоз и альвеококкоз, являющиеся тяжелыми паразитарными заболеваниями, и в настоящее время продолжает оставаться серьезной медицинской и народнохозяйственной проблемой во многих странах мира в связи с большим числом больных и существованием эндемических районов.
В связи с достижениями в области современного обезболивания и реанимации, внедрением новых антибиотиков и антисептиков, появлением более рациональных способов операции уменьшился риск хирургических вмешательств, снизилось число послеоперационных осложнений и летальность.
Наряду с этим значительно улучшилась диагностика, появились возможности более точного органного и топического определения локализации паразита. Этому способствовало внедрение новой диагностической аппаратуры и более совершенных способов исследования - серологических методов (реакции: латексаглютинации, непрямой гемаглютинации и двойной диффузии в агаровом геле), гаммасцинтиграфии, электрорентгеносканирования, эхографии, компьютерной томографии и других.
Знакомство с этими вопросами представляет большой практический интерес для студентов-медиков старших курсов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе знаний нормальной анатомии и физиологии, патологической анатомии и физиологии, паразитологии и микробиологии, клинической фарамакологии уметь обосновать и выполнить алгоритм обследования и предполагаемый лечебный комплекс, включающий оперативное пособие.
Для этого надо:
а) знать анатомию печени и особенности ее кровоснабжения, биологический цикл жизнедеятельности паразита, его анатомию
б) уметь собрать анамнез, провести обьективный осмотр больного, составить алгоритм лабораторно-инструментального обследования
в) иметь представление о комплексе лечебных мероприятий при данной патологии, включая методы и технику оперативных пособий
г) иметь навыки чтения результатов серологического обследования, методов рентгендиагностики, ультразвукового и компьютерного томографического исследования.
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
а) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.
Нормальная анатомия - анатомическое строение печени, особенности кровоснабжения, портальное кровообращение, система желчевыведения.
Паразитология - биологический цикл жизнедеятельности паразита, сбор эпидемиологического анамнеза.
Патологическая анатомия - морфологическое строения паразита на разных этапах жизнедеятельности.
Пропедевтика внутренних болезней - объективное обследование органов брюшной полости.
Рентгенология- чтение рентгенограмм, техника контрастных методов исследования.
б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний
Задача N1. Больная С., 53 лет, поступила с жалобами на наличие опухолевидного образования в подложечной области. Указанное образование больную не беспокоило и было обнаружено случайно. При поступлении состояние удовлетворительное. В легких и сердце патологических изменений не выявлено. При пальпации в эпигастральной области определяется большое опухолевидное образование плотной консистенции, малоподвижное, безболезненное. Печень выступает ниже края реберной дуги на 2 см.
Анализ крови: Нв-112г/л, Л.- 4,6х10/9, э-1%, п-2%, с-42%, лимф.-50%, мон.-5%, СОЭ-25 мм в час. Изменений в биохимических анализах нет. Реакция латексаглютинации в разведении1:8 сомнительна. На обзорной рентгенограмме наблюдается большое округлое образование, связанное с левой долей печени, стенки его кальцинированы.
Вопросы: 1. Предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования могут быть использованы?
3. Лечебная тактика при подтверждении диагноза эхинококкоза.
Эталоны ответов:
1. Эхинококковая обызвествленная киста правой доли печени.
2. Гепатосканография, эхография (УЗИ), компьютерная томография, селективная ангиография.
3. Оперативное лечение - лапаротомия, эхинококкэктомия, ликвидация остаточной полости.
Задача №2.
Больной К., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, утом-ляемость, потерю массы тела до 10 кг. Болен около полугода. При объективном обследовании в эпигастрии пальпируется резко плотное, умеренно болезненное образование. В анализе крови эозинофилия 11%. Реакция латексаглютинации в разведении 1:64 положительная.
Вопросы:
1.Предварительный диагноз?
2. Дополнительные методы обследования?
3. План лечения.
Эталоны ответов:
1. Альвеококкоз печени.
2. УЗИ, компьютерная томография, гепатосцинтиграфия, лапароскопия с возможной биопсией печени.
3. Лечение оперативное - при невозможности радикального удаления паразита - паллиативная резекция паразитарной опухоли с обработкой оставленных участков химиотерапевтическими препаратами или криодеструкция.
Структура содержания темы:
ЭХИНОКОККОЗ
Описание водяных пузырей в органах домашних животных встречаются еще в трудах Гиппократа. В VII - VIII веках установлено, что эти кисты - живые существа. Термин «эхинококк» введен в 1801 году Рудольфом. В конце ХIХ начале ХХ века до конца изучен цикл развития паразита.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Возбудитель - ленточный червь, относящийся к эндопаразитическим глистам.
В половозрелой стадии живет в тонком кишечнике плотоядных животных, в стадии личинки - пузыря паразитирует в органах и тканях крупного и мелкого рогатого скота и человека.
Echinococcus granulosis Rudolfi виден глазом, червь белого цвета, длиной 2-6 мм, шириной 0,25-0,9 мм. Располагается между ворсинками тонкой кишки, прицепляясь к ним. Не имеет рта и питается, всасывая всей поверхностью тела переваренную пищу хозяина. Половая зрелость от 68 до 100 дней, встречаются описания до 1 года. Паразит состоит из головки и 3-4 члеников-проглодитов. На головке располагается хоботок, вооруженный 2 венчиками крючьев (28 - 50 шт.).По бокам головки 4 мышечные присоски. Первый членик - незрелый, во втором имеются женские и мужские половые органы - яичник, желточник и семенники. Третий членик является уже половозрелым гермафродитом. В четвертом членике расположена матка, наполненная оплодотворенными яйцами, и остатки половых органов. В каждом яице находится онкосфера - 6-крючный зародыш. Четвертый членик, отрываясь от паразита, выделяется в окружающую внешнюю среду с калом, может самостоятельно передвигаться до 20-30 см за 1-2 часа, выделяя яйца на пастбища, растительный покров. Яйца эхинококка овальной формы 35х25х30 мкм, имеют две оболочки - внутреннюю (зародышевую) и наружную (хитиновую). Внутри яица расположена онкосфера. Яйца эхинококка чрезвычайно устойчивы к условиям окружающей внешней среды. Так, на солнце или в воде они инвазивны при температуре 0С - 116 дней, при 5 - 20С - до 4 месяцев. Дезинфицирующие вещества на них практически не действуют. Гибель их возможна лишь при воздействии высоких температур - кипяток, открытый огонь.
Яицо попадает к промежуточному хозяину (в том числе и человеку), в желудке под воздействием соляной кислоты его оболочка переваривается. Онкосфера за счет крючьев внедряется в слизистую оболочку кишки, попадая оттуда в лимфатические или кровеносные сосуды. В сосудистом русле крючья теряются, и паразит током лимфы или крови попадает в орган, где в последствии и развивается однокамерный эхинококк. Онкосфера, имея размеры 22 мкм, по системе vena portae попадает в печень (капилляры 9 -21 мкм), являющуюся 1 фильтром для паразита. В случае прохождения через печеночные капилляры, онкосфера попадает в нижнюю полую вену, правые отделы сердца, откуда попадает в кровеносное русло легких (капилляры 6 - 12 мкм) - 2 фильтр. В редких случаях,проходя и через этот барьер, паразит попадает в большой круг кровообращения и может быть вынесен в любой орган организма.
Эхинококковая киста - это личиночная форма паразита. В органе вокруг нее организуется защитная фиброзная капсула. Сама киста включает в себя шесть элементов:
1. Наружная хитиновая оболочка.
2. Внутренняя зародышевая мембрана. Она продуцирует:
3. Эхинококковую жидкость и
4. Зародышевые пузырьки (личинки). В последних развиваются
5. Сколексы (представляют собой втянутую в центре головку эхинококка).
6. Из зародышевых развиваются дочерние и внучатые пузырьки.
Рост кисты за счет накапливания эхинококковой жидкости очень медленный. Средняя продолжительность ее жизни составляет 10 - 20 лет, встречаются наблюдения до 40 - 48 лет. Количество жидкости, содержащейся в кисте, бывает разным. Е.Н.Павловский приводит случай обнаружения в печени коровы эхинококковой кисты массой 65 кг, тогда как паренхима органа весила всего лишь 1 кг. Судаков наблюдал эхинококковую кисту у человека, содержавшую 48 л жидкости.
Сколексы эхинококка наиболее активны при температуре 37 - 38 С, при попадании к плотоядным животным (собака, волк и т.п.) в их кишечнике за 24 часа развивается ленточная форма.
Заражение человека может быть осуществляться 3 путями:
1. Через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта - попадание яиц паразита через воду из открытых водоемов, дикорастущих плодов, растений. Возможен и бесполый путь заражения при употреблении в пищу термически не обработанных зараженных органов животных (печени) при ритуальных, религиозных обрядах.
2. Через слизистые оболочки дыхательных путей - вдыхание воздуха с высокой обсемененностью онкосферами на пастбищах.
3. Через раневую поверхность (контактно) - при укусе животным, через операционную рану.
Эхинококкоз распространен в странах и районах с развитым животноводством и низкой санитарной культурой населения. На территории СНГ высокая заболеваемость наблюдается в Крыму, Азейрбаджане, Грузии - 1 больной на 5 - 10 тысяч населения, в Башкирии, Киргизии, Армении, Западной Сибири - 1 на 10 - 25 тысяч населения, в Татарии, Якутии, Бурятии, в средней полосе России - 1 случай на 20 - 25 тысяч.
КЛИНИКА
Клиническое течение эхинококкоза разделяют на 3 стадии заболевания (Мельников А.В., 1935):
1 стадия (латентная) - от момента инвазии до появления первых жалоб. В этот период заболевание можно случайно обнаружить при обследовании больного или во время операции, предпринятой по другому поводу, либо при профилактическом осмотре. В первой стадии выявляют около 10 - 25% случаев заболевания эхинококкозом.
2 стадия (клинических проявлений) - охватывает период от появления первых симптомов до наступления того или иного осложнения. Время появления первых жалоб зависит от локализации кисты - центрально расположенной или вышедшей на поверхность органа, от реакции, которую она вызывает в окружающих тканях и органах. Значение имеет и возраст кисты и ее размеры.
3 стадия (стадия осложнений) - характер и тяжесть осложнений кисты зависят от локализации паразита и от особенностей воспаления. Самые частые осложнения эхинококкоза включают прободение кисты в свободные полости тела или в просвет полых органов, нагноение, обызвествление паразита и др.
Осложнения могут развиваться как при живой кисте, так и при погибшей. И в тех, и в других случаях они могут привести к тяжелым последствиям, иногда опасным для жизни больного.
Осложнения отмечаются почти у одной трети кист, нередко до выявления
четких клинических симптомов, т.е. из первой стадии заболевание переходит
непосредственно в третью.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика эхинококкоза, несмотря на успехи современной медицины, нередко представляет еще трудную задачу. Это связано с отсутствием четкой симптоматики заболевания, особенно в раннем периоде его развития, а так же при расположении кист в глубине органа. Клинико-лабораторные методы исследования крови при эхинококкозе дают возможность получить дополнительную информацию для уточнения диагноза. В первую очередь это относится к увеличению числа эозинофилов, что по данным различных авторов, встречается в 18 - 83 %. Эозинофилия является признаком только живого паразита; при обызвествленных или нагноившихся кистах, при гибели паразита этот симптом отсутствует, что подтверждается пробой Анфилогенова - после пальпации только живой кисты происходит увеличение эозинофилов крови. После удаления эхинококковой кисты эозинофилия, как правило, ликвидируется спустя 4 -6 месяцев.
Довольно постоянным при эхинококкозе является повышение СОЭ, которая наблюдается более чем у 80% больных, причем у половины превышает 20 мм/ч.
В диагнозе эхинококкоза большое значение имеют иммунологические методы исследования. До настоящего времени наиболее часто использовалась внутрикожная аллергическая реакция Казони (T. Casoni, 1912). По данным разных авторов она бывает положительной в 60 - 100% наблюдений (в среднем 83,3%). Однако, имеются сообщения о вредном воздействии на организм эхинококкового аллергена и недопустимости повторного введения его из-за возможности развития анафилактического шока. В связи с этим реакцию Казони нельзя использовать для выявления рецидива заболевания. Кроме того, она длительное время после операции остается положительной, что также не дает возможности использовать ее при динамическом наблюдении.
Более эффективной и безвредной для организма оказалась предложенная для этой же цели A. Fishman в 1960 году реакция латекс-агглютинации, которая была всесторонне изучена и применена в нашей стране В.И. Зорихиной (1964). При эхинококкозе она оказалась положительной в 96,3% случаев. Ее можно многократно использовать, что имеет особо важное значение при выявлении рецидивов заболевания. В комплексном иммунологическом исследовании могут быть использованы также непрямая агглютинация (РНГА), двойная диффузия в геле (РДДГ) и иммуноферментная реакция (ELIZA).
Важным для диагностики эхинококкоза является рентгенологический метод исследования, особенно при поражениях легких. С этой целью используют многоосевую рентгеноскопию, рентгенографию в прямой и боковой проекциях, томографию и в отдельных случаях бронхографию. Диагностическая ценность исследований особенно высока при обызвествлении кисты. При гибели паразита можно определять отслоение кутикуллярной оболочки эхинококка от фиброзной капсулы. При этом между ними появляется полоска или слой воздуха - симптомы «отслоения», «расщепления контура». Для более дифференцированной диагностики могут быть использованы пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум. Так, при искусственном пневмоперитонеуме введенный газ, располагаясь между печенью и диафрагмой, хорошо обнаруживается в виде светлой полоски, на фоне которой отчетливо определяется обычно овально-круглое выбухание купола уве-личенной в размерах печени или тени кист.
Изучение трубчатых структур органа - холангиография, портография, селективная ангиография, бронхография - позволяют определить нарушение нормальной архитектоники за счет смещения или дугообразного оттеснения, обусловленное паразитарной кистой.
Технически несложно и совершенно безопасно для больного проведение ультразвукового исследования (УЗИ). Оно позволяет достоверно не только обнаружить эхонегативные образования, но и помогает определить локализацию, глубину расположения кист и их размеры. При хорошей разрешающей способности аппаратуры и подготовленности специалиста, возможно определение отдельных элементов эхинококковой кисты, что приближает ценность исследования к 100% достоверности. Аналогичные задачи позволяет решать и компьютерная томография (КТ), обладая еще большей разрешающей способностью.
Определенное значение может иметь радиоизотопное исследование. Так, гепатосканирование, сцинтиграфия позволяют определить один или несколько дефектов накопления радиоактивного препарата и их локализацию, размеры и форму органа, наблюдать за динамикой их развития.
С целью дифференциальной диагностики кист и опухолей печени может быть использована лапароскопия. Помимо визуального осмотра, возможно проведение инструментальной пальпации и перемещение органов, рентгенконтрастное исследование желчных путей и прицельная биопсия. При поверхностном расположении паразитарной кисты она визуализируется в виде сферической формы образования с гладкой матовой поверхностью розовато-голубоватого цвета. Ткань печени в окружности кисты обычно не изменена, четко определяется граница фиброзной капсулы, что является одним из характерных признаков паразита. Биопсию печени следует производить прицельно и визуально, причем только на границе с кистой.