ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больного:
Год рождения: 1987
Адрес: г. Уфа
Место работы: магазин "Эльдорадо"
Профессия: продавец-консультант
Дата обращения: 5 февраля 2012 года.
Диагноз: язвенно-некротический гингивостоматит Венсана.
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении: недомогание, повышение температура тела, зуд, жжение.
Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При сборе анамнеза установлено, что заболевание возникло около 2 недели назад. Заболевание началось с болей в области десны, затруднение приема пищи, увеличилась температура тела. Лечение ранее не проводилось.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Со слов пациента, гигиенический уход за полостью рта проводился регулярно с использованием таких зубных паст, как "Жемчуг", "Аквафреш", "Лесная" и зубных нитей.
Вредные привычки: курение отрицает.
В детстве часто болел острыми респираторными вирусными инфекциями. Заболевания центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной и половых желез, сердечно-сосудистой системы отрицает.
Сифилис, гепатит, ВИЧ отрицает. Аллергические реакции отрицает.
язвенный некротический гингивостоматит венсан
Характер питания: частое употребление твердой пищи и газированных напитков.
Профессиональные вредности отсутствуют.
Наследственность не отягощена (наличия аналогичных заболеваний у родителей нет).
ОСМОТР БОЛЬНОГО
ВНЕШНИЙ ОСМОТР
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тип конституции - нормостеник. Выражение лица спокойное. Речь больного внятная.
Кожа бледно-розового цвета, эластичная, сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний на коже не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, умеренная.
Асимметрии лица, деформации, припухлости тканей челюстно-лицевой области нет.
Трети лица пропорциональны. Точки выхода конечных ветвей тройничного нерва (точки Валле) безболезненны.
Регионарные лимфатический узлы (затылочные, задние ушные, околоушные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации. Поднижнечелюстные, подбородочные регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, с окружающей тканью не спаяны.
Движения в височно-нижнечелюстном суставе свободное. Открывание рта свободное, безболезненное на 3 пальца.
Носогубная и подподбородочные складки: умеренно выражены.
Красная кайма губ без патологических изменений, губы достаточно увлажнены, сухости, эрозий, трещин, корок нет.
ОСМОТР ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА
Преддверие полости рта: слизистая оболочка бледно-розовая, средняя глубина - 8 мм.
Уздечки верхней и нижней губ: не укорочены.
Слизистые тяжи: не выражены.
При внутриротовом осмотре преддверия полости рта - слизистая оболочка губ, щек бледно - розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений.
Выводной проток околоушной слюнной железы находиться в области коронки верхнего первого коренного зуба. Секрет выделяемый при пальпации из выводного протока околоушной слюнной железы прозрачный, безцветный, жидкий.
Прикус дистальный:
1. Зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижней челюсти на 1/3
2. Имеются контактые пункты со всеми зубами
3. Средняя линия смещена в право
. 2 класс по Энглю
. В зубном ряду 31 зуб
6. Высота коронок от резцов снижаетя в сторону моляров, за исключением клыков
. Наличие режуще-бугоркового контакта между верхней и нижней челюстью.
. Все зубы верхней челюсти имеют по 2 антогониста, за исключением нижних центральных резцов и восьмых зубов.
. Верхняя челюсть в виде полуэлипса, нижняя челюсть - в виде параболы.
ОСМОТР СОБСТВЕННО ПОЛОСТИ РТА
Слизистая оболочка задней стенки глотки: умеренно увлажнена, без изменений.
Передние, задние нёбные дужки: без изменений.
Нёбный язычок: бледно - розового цвета.
Слизистая мягкого нёба: бледно-розовая.
Свод нёба: куполообразный.
Нёбный шов: без изменений.
Поперечные нёбные складки: выражены.
Язык без изменений, слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена, сосочки (нитевидные, грибовидные, желобоватые, листовидные) хорошо выраженные. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин, язв нет.
Слизистая оболочка дна полости рта бледно-розовая, сосудистый рисунок выражен. Секрет выделяемый из выводного протока подъязычной слюнной железы прозрачный, безцветный, жидкий.
Десна цианотична, разрыхлена в области альвеолярной части, вершины десневых сосочков изъязвлены справой стороны. Некротическое поражение распространяется на близлежащие участки слизистой оболочки щек, твердого неба справа. Поражение в области зубов 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 1.8
| С | С | П | П | П | П | ||||||||||
| П | П | С | У |
Общепринятые условные обозначения:
С - кариес
К - коронка (искусственный зуб)
П - пломба
У - удален
Индекс КПУ: 10