ПЕРИТОНИТЫУ НОВОРОЖДЕННЫХ
Воспаление брюшины у новорожденных детей — одно из наиболее грозных заболеваний, часто приводящих к летальному исходу.
Причины, вызывающие воспаление брюшины в этой возрастной группе, разнообразны. Различают первичный и вторичный перитониты. При первичном перитоните инфицирование брюшной полости происходит гематогенным и лимфогенным путем или при наличии воспаления пупочных сосудов «по соприкосновению». Вторичные перитониты являются следствием воспалительных заболеваний органов брюшной полости или забрюшинного пространства, перфорации стенки кишок на фоне язвенно-некротического энтероколита или врожденной кишечной непроходимости, а также послеоперационных осложнений. Кроме того, причиной вторичного перитонита могут быть грыжи пупочного канатика, осложненные разрывом оболочек или их инфицированием, гангрена кишки при ущемленной паховой грыже и т. д.
ПЕРВИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
Первичные («диплококковые», «пневмококковые», «септические», «гематогенные») перитониты у новорожденных среди других видов воспаления брюшины встречаются, по нашим данным, в 24,7% случаев.
Нужно отметить, что перитонит довольно часто ошибочно расценивают как первичный, что связано, по-видимому, с большим сходством симптоматики этой формы перитонита с другими его видами, особенно с воспалением брюшины на фоне язвенно-некротического энтероколита. Совершенствование диагностики этого тяжелейшего страдания" (клинически и патоморфологически) позволило уменьшить процент ошибок в распознавании первичного перитонита.
Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на фоне пупочного сепсиса. Поэтому первые симптомы обычно принимают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния у новорожденного ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано не
только с особенностями новорожденного, но и с проведением активного лечения сепсиса.
Обычно первыми проявлениями перитонита являются вздутие живота, частые срыгивания или рвота, постепенное уменьшение массы тела. Отмечается задержка стула или частый жидкий стул с непереваренными комочками. Температурная реакция, особенно у недоношенных детей, как правило, отсутствует.
Через несколько дней симптоматика становится более яркой: срыгивания переходят в рвоту застойными темными массами. Нарастают явления интоксикации, кожа приобретает серый колорит; слизистые оболочки яркие, с синюшным оттенком; язык обложен белым налетом, сухой, иногда с эрозиями; тахикардия, в некоторых случаях брадикардия и аритмия. Живот вздут, отчетливо выражена венозная сеть. В нижних отделах брюшной стенки кожа может быть пастозной или отечной, нередко отекают нижние конечности и поясничная область (эти изменения напоминают склерему). В запущенных случаях в паховых областях и над лобком появляется гиперемия кожи, распространяющаяся на отечные наружные половые органы.
При перкуссии определяется притупление в отлогих местах живота. На пальпацию ребенок реагирует беспокойством. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще всего уловить не удается.
В крови новорожденных детей с первичным перитонитом отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов до 15 х Ю9/л со сдвигом в формуле влево (до миелоцитов). Выражена токсическая зернистость нейтрофилов. Отчетливо нарастает анемия. Увеличена активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водно-электролитного обмена. Развиваются метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия.
В моче нередко обнаруживают большое количество лейкоцитов и белок.
В связи с трудностью диагностики перитонита у недоношенных детей ряд авторов применяют реакцию Сгамбати, основанную на том, что при токсикобактериальном поражении брюшины происходит разрушение ее белков с образованием бесцветного урохромогена, выделяющегося из организма с мочой. Этот хромоген образуется только из белков брюшины.
Техника определения реакции Сгамбати. В пробирку с 8—10мл мочи, находящуюся в наклонном положении, наливают каплями по стенке 2—3 мл дымящейся азотной кислоты. Если реакция положительная, то на месте соприкосновения двух жидкостей появляется сине-серое кольцо, расплывающееся в верхней части. Через несколько часов содержимое пробирки взбалтывают и добавляют хлороформ. При отстаивании окраска жидкости становится рубиновой.
Клиническая картина перитонита у недоношенных детей отличается рядом особенностей. Симптомы заболевания у детей этой группы еще менее выражены. Одним из ранних проявлений выступает вначале периодическое, а затем постоянное вздутие живота, расширенная венозная сеть передней брюшной стенки, в то время как отек и пастозность выражены неотчетливо. Чаще отмечается отечность наружных половых органов. Гиперемия передней брюшной стенки, как правило, отсутствует. У детей этой группы наблюдаются отеки нижних конечностей и поясничной области, похожие на склерему. Следует обратить внимание на симптом, характерный для очень «маловесных» детей,— в области выпячивания пупочной грыжи, столь частой у недоношенных, при перитоните отмечаются гиперемия и отечность кожи, а иногда изъязвление и даже некротическая язва. При крике или натуживании ребенка в этом месте наступает эвентрация у пациентов с первичным перитонитом. Масса тела при рождении у этих детей не превышала 1,9 кг. У новорожденных с массой тела более 2 кг подобного осложнения мы не встречали.
Кроме эвентрации, в области некротической язвы пупка могут образовываться кишечные свищи, при наличии которых возможна эвагинация кишечника.
Рентгенологическое обследование детей с подозрением на перитонит является ценным диагностическим методом, который помогает не только в установлении диагноза, но часто указывает на причину заболевания.
Исследование начинают с обзорной рентгенографии в двух проекциях при вертикальном положении ребенка. Для перитонита характерно «взвешенное» расположение кишечных петель, которые смещены жидкостью вверх и к центру брюшной полости (рис. 80, а, б). Смещение особенно отчетливо видно на боковой рентгенограмме, где кишечные петли собраны в клубок, ближе к передней брюшной стенке. Нижние отделы живота затенены. Купол диафрагмы поднят высоко. В запущенных случаях при выраженном парезе кишечника видны множественные, неравномерно распределенные горизонтальные уровни.
Описанные симптомы характерны не только для первичного, но и для других видов перитонитов (без перфорации).
Дифференциальную диагностику первичных перитонитов следует проводить прежде, всего с другими видами перитонитов.
Перфоративный перитонит отличают по бурному началу, быстрому нарастанию симптомов воспаления брюшины и интоксикации, а также по рентгенологической картине — наличию свободного газа в брюшной полости под куполом диафрагмы.
Перитонит на фоне врожденной кишечной непроходимости, как правило, развивается при низкой форме непроходимости, когда симптомы заболевания проявляются с первых дней жизни, а при первичном перитоните обычно спустя несколько недель. Кроме того, имеются специфические рентгенологические признаки врожденной кишечной непроходимости.
Перитонит у детей с язвенно-некротическим энтероколитом без перфорации полого органа наиболее труден для дифференцирования от первичного перитонита. Установлению правильного диагноза помогают анамнестические данные (гипоксия, травма при родах), неустойчивый
стул с примесью крови и рентгенологические признаки энтероколита — «пневматоз» кишечных петель. Большой процент ошибочной диагностики падает именно на эти заболевания, которые иногда дифференцируют только на операции или при патологоанатомическом исследовании. В связи со сходством лечения этих форм перитонита ошибки диагностики не имеют большого практического значения.
Некротическая флегмона новорожденных. Отек и гиперемию кожи передней брюшной стенки иногда принимают за некротическую флегмону новорожденных, производят разрезы, что приводит к тяжелым осложнениям и гибели ребенка.
Лечение первичных перитонитов у новорожденных детей — очень сложная и до настоящего времени неразрешенная проблема. Опыт показывает, что чем реже применяют оперативные вмешательства при этом заболевании, тем лучше непосредственные и отдаленные результаты. Поэтому консервативное лечение детей с первичным перитонитом мы считаем методом выбора.
Лечение проводят по общим правилам ведения септических больных такого возраста. Ребенка помещают на пост интенсивной терапии в обогреваемый кувез с постоянной температурой (32—34 °С) и влажностью, подают увлажненный кислород. Назначают антибиотики широкого спектра действия. В последние годы с успехом используют полусинтетические антибиотики и пенициллин в больших дозах. Проводят детоксикационную и стимулирующую терапию: внутривенное введение жидкости, белковых препаратов, крови. Борьбу с парезом кишечника осуществляют с помощью эпидуральной анестезии в течение 4—6 дней. При задержке стула периодически вводят газоотводную трубку или делают клизму.
При частых срыгиваниях или рвоте несколько раз в день отсасывают желудочное содержимое и промывают желудок изотоническим раствором натрия хлорида. Эту манипуляцию проводят не только для борьбы с парезом, но и для профилактики аспирации рвотных масс, столь характерной для новорожденных детей.
Кормление детей осуществляют чаще и малыми порциями. При выраженном парезе кишечника переходят на парентеральное питание. Физиотерапевтические мероприятия (поле УВЧ) начинают с первого дня заболевания и проводят интенсивно (в острой стадии — 2 раза в день).
Лечение аспирационной или септической пневмонии, развивающейся у большинства новорожденных детей на фоне сепсиса и частых рвот, проводят обычными методами, активно применяя санацию трахеобронхиального дерева.
Оперативное лечение первичного перитонита показано только в тех случаях, когда, несмотря на применение консервативных методов, заболевание прогрессирует или наступают осложнения — некроз передней брюшной стенки с эвентрацией кишечника или образованием кишечных свищей. Иногда оперативное вмешательство приходится применять в связи с развившейся спаечной кишечной непроходимостью. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и переливанием крови.
Техника операции. Параректальным разрезом справа вскрывают брюшную полость, выпот удаляют электроотсосом. Кишечник осторожно эвентрируют в рану и вводят в брыжейку 5—7 мл 0,25% раствора новокаина. Производят ревизию органов брюшной полости. Если, помимо перитонита, других патологических процессов не обнаруживают, то операцию заканчивают зашиванием операционной раны наглухо и оставлением в брюшной полости ниппельного дренажа, введенного через отдельный прокол брюшной стенки.
При выявлении кишечной непроходимости ее ликвидируют чаще всего путем резекции измененного отдела кишки с образованием анастомоза. В брюшной полости оставляют микроирригатор для последующего введения антибиотиков.
При некрозе брюшной стенки и эвентрации внутренних органов последние вправляют после введения в брыжейку раствора новокаина. Измененные кишечные петли резецируют и накладывают анастомоз. Язву передней брюшной стенки иссекают и зашивают рану послойно с наложением на кожу стягивающих «пуговчатых» швов для предотвращения эвентрации.
Кишечные свищи (тонкокишечные), вызывающие истощение ребенка, подлежат иссечению вместе с несущей их петлей кишки или, при большом количестве спаек, производят выключение свища путем наложения обходного анастомоза.
Оперативное лечение показано и тем детям, у которых произошло отграничение воспалительного процесса: на передней брюшной стенке появляются (чаще в нижних отделах и подвздошной области) инфильтрация тканей, гиперемия кожи, иногда определяется флюктуация. В таких случаях операцию производят под кратковременным обезболиванием.
Техника операции. Разрез кожи — над местом наибольшей флюктуации. Разделение подлежащих слоев брюшной стенки производят очень осторожно, чтобы не вскрыть кишечные петли, припаянные к брюшине. Появление гноя в ране указывает на вскрытие абсцесса, полость которого рыхло тампонируют и оставляют ниппельный дренаж для введения антибиотиков.
Послеоперационное лечение детей с первичным перитонитом сходно с применяемыми при консервативной терапии мероприятиями. Особенности ведения зависят от вида произведенного вмешательства.
При образовании кишечных анастомозов дети находятся на парентеральном питании в течение 2—4 дней. По мере прекращения рвоты и ликвидации застойного содержимого в желудке начинают кормление через рот по 5—10 мл через 2 ч (при первом кормлении вводят 5% раствор глюкозы).
Если произведено зашивание передней брюшной стенки после эвент-рации кишечника, то осуществляют тщательный уход за послеоперационной раной и наблюдение за «пуговчатыми» стягивающими швами — перевязки, туалет, физиотерапия (возможность повторной эвентрации кишечника!). 8 таких случаях показано также активное общеукрепляющее и стимулирующее лечение.
Всем детям в течение 3—4 дней вводят в брюшную полость антибиотики через ниппельный дренаж-Швы снимают не ранее 10—12-го дня. Стягивающие «пуговчатые» швы держат еще 5—7 дней после снятия швов с послеоперационной раны, чтобы убедиться в прочности рубца.
ВТОРИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ
По нашим данным, вторичные перитониты составляют 75,3% от всех перитонитов у новорожденных. Наиболее часто причиной перитонита были язвенно-некротический энтероколит (52,5%) и врожденные пороки развития. Значительно реже наблюдались послеоперационный (9%) и посттравматический перитониты (4%).
Каждая из групп вторичных перитонитов у новорожденных имеет особенности клинической и рентгенологической картины, методов обследования и лечения.
Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите
Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите возникают вследствие перфорации полого органа или инфицирования брюшной полости через истонченную изъязвлениями стенку кишки, а также при прикрытых перфорациях Перитонит — наиболее частое осложнение (86,5%) язвенно-некротического энтероколита у новорожденных.
Недоношенные дети от общего числа новорожденных с перитонитами при язвенно-некротическом энтероколите составляют, по нашим данным, 53,1%.
Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите без перфорации полого органа. Эта форма перитонита у новорожденных детей, по нашим данным, встречается почти в 2,5 раза реже, чем воспаление брюшины вследствие перфорации кишечника.
Клиническая картина перитонита без перфорации полого органа развивается постепенно, на фоне симптомов энтероколита или других заболеваний (сепсис, родовая травма, глубокая недоношенность) Чаще всего симптоматика проявляется после 3-й недели жизни. Имевшие место сры-гивания переходят в рвоту Ребенок не удерживает пищи — введенное через зонд молоко выливается наружу. Стул частый, жидкий, нередко с кровью в виде прожилок. По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в скудном количестве со слизью, газы отходят плохо, иногда появляется кишечное кровотечение.
Первым симптомом при осмотре является нарастающее вздутие живота. Если известно, что ребенок болен энтероколитом, то это расценивают как его проявление. Общее состояние ухудшается. Бледная кожа приобретает сероватый оттенок Живот увеличен, резко выражена расширенная венозная сеть. Отчетливы отеки нижних отделов брюшной стенки, половых органов, иногда поясничной области и нижних конечностей. В ряде случаев на фоне пастозности брюшной стенки появляется гиперемия кожи. Мышечное напряжение брюшной стенки выявляют редко. Пальпация живота вызывает беспокойство ребенка. При перкуссии обнаруживают притупление в нижних отделах живота и в отлогих местах. Кишечная перистальтика по данным аускультации вялая, а по мере нарастания перитонеальных симптомов угасает,
В крови отмечается значительный лейкоцитоз с резким сдвигом в формуле влево. В запущенных случаях и при тяжелом течении обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов. У большинства детей определяют повышение гематокритного числа, гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический ацидоз.
Нередко имеются изменения в моче (белок, свежие эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры).
В связи с трудностью диагностики перитонита на фоне язвенно-некротического энтероколита у глубоконедоношенных детей необходимы тщательное наблюдение за ребенком и анализ имеющихся симптомов в динамике- ухудшение состояния, уменьшение массы тела, вздутие жи-
вота, появление расширенной венозной сети на нем, отеки наружных половых органов, данные исследования крови.
Рентгенологическое исследование необходимо производить во всех случаях подозрения на перитонит, начиная с обзорной рентгенографии брюшной полости. Рентгенологическая картина неперфоративного перитонита сходна с таковой при первичном перитоните. В отличие от последнего имеется ячеистость — «пневматоз» кишечных стенок и их утолщение, характерные для язвенно-некротического энтероколита.
Дифференциальную диагностику перитонита без перфорации следует проводить с язвенно-некротическим энтероколитом без осложнений, первичным перитонитом, врожденной кишечной непроходимостью, острой формой болезни Гиршпрунга.
Язвенно-некротический энтероколит при остром течении нередко симулирует картину «острого живота» — появляются вздутие живота, задержка стула и газов, рвота. Однако у таких детей отсутствует отечность брюшной стенки и половых органов, мало изменена кровь. При рентгенологическом исследовании не обнаруживают симптомов, характерных для перитонита.
Первичный перитонит имеет очень сходную клиническую и рентгенологическую картину. Дифференцирование осуществляют на основании имевшихся до осложнения симптомов энтероколита и характерной для последнего рентгенологической картины («ячеистость» кишечной стенки).
Врожденная кишечная непроходимость (низкая) проявляется с первых дней жизни, а осложнения язвенно-некротического энтероколита чаще возникают на 3—4-й неделе жизни. Кроме того, наличие характерной для непроходимости рентгенологической картины помогает в распознавании этих заболеваний.
Острая форма болезни Гиршпрунга иногда создает большие трудности при дифференциальной диагностике с начинающимся на фоне язвенно-некротического энтероколита перитонитом. У детей с указанным пороком развития толстой кишки так же, как при перитоните, увеличен живот, брюшная стенка — с расширенной венозной сетью, нередко отечна. Отсутствует стул, имеется рвота. Кроме того, у детей с болезнью Гиршпрунга иногда наступает изъязвление стенки толстой кишки, сопровождающееся симптомами, сходными с энтероколитом. Диагноз болезни Гиршпрунга устанавливают на основании характерных рентгенологических признаков (увеличение толстой кишки, иногда наличие суженной зоны — аганглиоза). Отечность передней брюшной стенки у таких детей, как правило, исчезает после эффективных сифонных клизм.
Лечение. Перитониты без перфорации полых органов лечат консервативно, и только в случаях безуспешности консервативной терапии или присоединения других осложнений показано оперативное лечение.
Консервативное лечение перитонита должно быть комплексным и складывается из антибактериальной, детоксикационной, антипаретической, общеукрепляющей терапии.
При поступлении в стационар ребенка направляют в отделение реанимации, где помещают в кувез. Сразу берут кровь и мочу на клинический и биохимический анализы и приступают к детоксикационной терапии. Количество и характер вливаемых раствора зависят от возраста ребенка, его состояния, степени эксикоза, интоксикации и нарушений электролитного обмена. Правильность жидкостной терапии контролируют ежедневными исследованиями крови (гематокритное число, ионограмма, КОС) и мочи. Учитывают диурез.
Парентеральное питание продолжают, пока не прекратится рвота или не исчезнет застойное содержимое в желудке и не уменьшатся перитонеальные явления. Обычно с 3—4-го дня после поступления ребенка начинают поить чаем, а затем кормить сцеженным грудным молоком по 10 мл каждые 2 ч. При отсутствии рвот количество молока ежедневно увеличивают.
Для антибактериального лечения назначают антибиотики широкого спектра действия, лучше внутривенно; желательно сочетание двух антибиотиков. Смену курсов антибиотиков производят каждые 7—8 дней, при длительном их применении назначают нистатин. При получении данных бактериологического исследования (кала, крови, мазков из зева) вводят антибиотики, к которым чувствительны микроорганизмы.
Для борьбы с парезом кишечника с 1967 г. в нашей клинике применяется продленная эпидуральная анестезия [Баиров Г. Д., ПарнесД. И., 1976]. Каждые 3—4 ч в перидуральное пространство вводят тримекаин в возрастной дозе в течение 4—6 дней. На фоне этого усиливается перистальтика, достигается аналитический эффект, улучшается микроциркуляция в кишечной стенке. Если по техническим причинам катетер в перидуральное пространство ввести не удается, то делают паранефральные новокаиновые блокады.
Для профилактики и лечения легочных осложнений назначают увлажненный кислород, детей не пеленают, перекладывают в кувезе в разные положения, ставят горчичники, своевременно опорожняют желудок (предупреждение аспирации!).
Всем детям с перитонитами назначают физиотерапию УВЧ 2 раза в сутки (в остром периоде), затем противоспаечную терапию (электрофорез калия йодида, лидазы, новокаина на солнечное сплетение).
Проводя лечение при неперфоративном перитоните, следует помнить о возможности перфорации кишечника. Поэтому при нарастании перитонеальных явлений или ухудшении общего состояния необходимо произвести обзорную рентгенограмму при вертикальном положении для выявления свободного газа.
При подозрении на перфорацию кишечника или неэффективности консервативных мероприятий показана операция.
Разработанная в последние годы методика диагностики и лечения неперфоративного перитонита позволяет надеяться на улучшение результатов терапии этого тяжелейшего заболевания у новорожденных детей
Перфоративный перитонит. Перфорация полого органа — наиболее частое осложнение язвенно-некротического энтероколита, освещенное в публикациях. Однако до настоящего времени диагностика перфо-ративного перитонита у новорожденных детей недостаточно своевременна, и вполне естественно, что отсутствие нужного лечения приводит к высокой летальности в этой группе новорожденных.
Клиническая картина. Наблюдаемые нами дети поступали в стационар в возрасте от 1 до 13 дней и только 1/5 часть были старше 1мес. Симптомы перитонита при перфорации выражены отчетливее, чем при других формах воспаления брюшины.
Перфорация характеризуется внезапным ухудшением общего состояния ребенка, который при этом бледнеет и сильно беспокоится, а затем становится вялым, впадая иногда в коллаптоидное состояние. Нарастает пероральный цианоз, дыхание становится частым, поверхностным, пульс — мягким или нитевидным. Выражена тахикардия, реже — брадикардия. Иногда пульс на периферических артериях не определяется. Появляется рвота, постепенно содержимое становится застойным. Стул задержан, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови.
При осмотре обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная стенка растянута, блестит, поверхностные вены расширены Через несколько часов после прободения появляются пастознесть н гиперемия кожи нижних отделов живота, отек половых органов. Иногда отеки распространяются на поясничные области, а в запущенных случаях— и на нижние конечности. У детей с пупочной или паховой грыжей отмечаются выпячивание н резкое напряжение последней, кожа над ней гиперемирована, отечна, в ряде случаев при пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии — тимпанит и исчезновение печеночной тупости; при аускультации кишечные шумы часто отсутствуют («немой» живот).
В крови отмечается лейкоцитоз с резким Сдвигом в формуле влево. При позднем поступлении и тяжелой интоксикации обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. У большинства детей определяют повышение гематокритного числа, гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический ацидоз. Нередко имеются изменения в моче (белок, свежие эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры). Для облегчения диагностики можно применить реакцию Сгамбати.
Симптоматика заболевания у недоношенных детей стерта, и степень выраженности признаков перфорации незначительна. Обращают на себя внимание увеличение бледности кожи, адинамия ребенка и резкое вздутие живота. Кроме того, задержка стула и рвота застойным содержимым указывают на развивающееся заболевание. Отечность передней брюшной стенки и ее гиперемия чаще всего отсутствуют. Нередко единственным отчетливым симптомом перитонита бывает отек наружных половых органов или пастозность кожи над лобком У ряда больных при поздней диагностике появляются плотные отеки нижних конечностей и поясничной области. Обычно это расценивается как склерема.
Принято считать, что у недоношенных детей вследствие снижения защитных свойств организма и анатомических особенностей перитониты протекают по типу разлитого воспаления. Однако на основании опубликованных данных последних лет и наших наблюдений можно сделать вывод, что у недоношенных детей перитонит может протекать по типу отграниченного, локализованного в различных частях брюшной полости. Чаще всего эти очаги воспаления располагаются под печенью или селезенкой, а также в подвздошных областях. Отграничение процесса происходит за счет склеивания кишечных петель или припаивания их к париетальной брюшине и капсуле паренхиматозных органов.
В случаях отграниченного перитонита явления интоксикации выражены меньше. На фоне вздутого живота отмечается локализованный отек брюшной стенки (чаще всего в подвздошных или подреберных областях), иногда этот отек имеет вид инфильтрата (принимаемого за некротическую флегмону), особенно в тех случаях, когда над ним появляется гиперемия кожи. Спустя несколько дней на месте «инфильтрата» может появиться флюктуация. При незнании клинических проявлений перфоративных перитонитов у глубоконедоношенных детей диагностика этого заболевания возможна, хотя и очень сложна.
Рентгенологическое исследование играет большую роль в установлении диагноза. У большинства детей с перфорацией полого органа на обзорной рентгенограмме при вертикальном положении под обоими куполами диафрагмы виден свободный газ (рис. 81), который в латеропозиции выявляется над петлями кишечника, у передней брюшной стенки.
В случаях, когда воспалительный процесс протекает по типу отграничения (спустя 24—36 ч от перфорации), свободный газ иногда не определяется или прослеживается в виде ограниченных внекишечных воздушных полостей с уровнями жидкости. Это связано с развитием обширного спаечного процесса.
Для «прикрытых» перфораций кишечника характерен симптом «яче-истости» (скопление пузырьков воздуха между петлями кишечника или «пневматоз» кишечной стенки), выявляющийся только на рентгенограммах хорошего качества.
Дифференциальную диагностику перфоративных перитонитов следует проводить с другими видами воспаления брюшины, врожденной кишечной непроходимостью, парезом кишечника любого происхождения, кровотечением в брюшную полость и забрюшинное пространство, со склеремой у глубоконедоношенных детей, некротической флегмоной передней брюшной стенки.
Первичный и неперфоративный перитонит на фоне язвенно-некротического энтероколита отличают по более медленному развитию процесса, менее ярким клиническим проявлениям заболевания.
Основную роль в диагностике играет рентгенологическое исследование, при котором в случаях перфоративных перитонитов, как правило> выявляют характерную картину.
Врожденная кишечная непроходимость (низкая) обычно проявляется с первых дней жизни ребенка. Наиболее яркий симптом — отсутствие мекония с рождения. При осмотре может быть выявлена клиническая картина, сходная с перитонитом. Диагностике помогает рентгенологическое исследование: наличие множественных уровней (чаш Клойбера) и узкой, спавшейся толстой кишки (на ирригограмме) указывает на кишечную непроходимость.
В случаях осложнения кишечной непроходимости перфорацией перерастянутой выше препятствия кишки дифференцирование затруднено, и окончательный диагноз устанавливают во время экстренной операции, которая показана при этих заболеваниях.
Паретическая кишечная непроходимость обычно возникает у новорожденных детей вследствие родовой травмы, пневмонии, энтероколита, сепсиса и др. При выраженном парезе кишечника живот вздут, брюшная стенка растянута, венозная сеть расширена. Дифференцированию помогает отсутствие напряжения, отека передней брюшной стенки и наружных половых органов, а также свободного газа или выпота на обзорной рентгенограмме брюшной полости.
Кровотечение в брюшную полость при родовой травме паренхиматозных органов может проявиться как в первые часы после рождения, так и спустя 5—7 дней (при подкапсульных разрывах). При осмотре живота в этих случаях выявляется картина, сходная с перфоративным перитонитом. Отличием является синюшность брюшной стенки, особенно в области пупка, падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, а также отсутствие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме.
Кровотечение в забрюшинное пространство вследствие разрыва почки или надпочечника также сопровождается анемией, отсутствием свободного газа в брюшной полости и характерной для забрюшинной гематомы рентгенологической картиной (оттеснение кишечных петель кпереди, особенно отчетливое на боковой рентгенограмме).
Склерему приходится дифференцировать у тех детей с перитонитом, у которых возникают плотные отеки нижних конечностей, сходные со склеремой. Правильный диагноз последней устанавливают на основании распространения отеков (при склереме они вначале возникают на нижних конечностях, а затем переходят на переднюю брюшную стенку и поясничные области, при перитоните — наоборот), отсутствия гиперемии кожи и расширения венозной сети передней брюшной стенки. В неясных случаях производят обзорную рентгенограмму брюшной полости.
Некротическую флегмону новорожденных при локализации в нижних отделах передней брюшной стенки дифференцируют от перфоративного перитонита на основании быстрого распространения процесса (в течение нескольких часов), а также отсутствия напряжения и вздутия живота. В сомнительных случаях назначают обзорную рентгенограмму брюшной полости.
Лечение. Перитониты, возникшие вследствие перфорации кишечника, подлежат срочному оперативному вмешательству. При выраженных явлениях интоксикации и дегидратации показано кратковременное предоперационное лечение.
Предоперационная подготовка детей с перфоративным перитонитом не превышает 2—3 ч и направлена на уменьшение интоксикации, эксикоза, восстановление гомеостаза. Ребенка помещают в обогреваемый кувез, дают кислород. Обязательно отсасывание желудочного содержимого (аспирация рвотных масс!). При пневмонии санируют трахеобронхиальное дерево. Начинают детоксикационную терапию.
Выбор метода операции играет большую роль в исходе заболевания. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом с переливанием крови.
Техника операции. Трансректальная или парамедианная лапаротомия. Гнойный выпот берут на посев и удаляют электроотсосом. В корень брыжейки вводят 5—7 мл 0,25% раствора новокаина и очень осторожно (чтобы не повредить напряженные и отечные кишечные петли) производят ревизию брюшной полости. Ревизия должна быть тщательной, так как перфоративных отверстий бывает несколько и они могут располагаться в различных отделах кишечника. Учитывая, что чаше всего язвы наблюдаются в поперечной ободочной кишке, ее следует осмотреть особенно внимательно.
При наличии отдельных перфоративных отверстий небольших размеров (до 0,5 см) и умеренного отека кишечной стенки в области язвы производят их зашивание двухрядными швами атравматичной иглой в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета кишки. Нахождение перфорации в червеобразном отростке требует аппендэктомии.
Если в стенке кишки имеется дефект тканей размером более 0,5 см (мы наблюдали дефекты до 5—6 см длиной с расплавлением кишечной стенки) или вокруг язвы определяется инфильтрация, то показаны резекция кишки в пределах здоровых тканей и образование кишечного анастомоза (на тонкой кишке) или двойной колостомы. Дистальная ко-лостома необходима для тренировки толстой кишки в послеоперационном периоде для предупреждения ее атрофии. По нашим наблюдениям, у тех детей, которым дисталъный конец кишки зашивался, а не выводился наружу, наступило резкое сужение выключенного отдела, что заставило в последующем отложить реконструктивную операцию и проводить в течение 2—3 мес тренировочные клизмы для расширения просвета дистального отдела толстой кишки.
При множественных перфорациях (они чаще локализуются на ограниченном участке толстой кишки) также показаны резекция пораженного участка в пределах здоровых тканей и образование двойной колостомы,
При расположении дефекта в стенке слепой кишки необходимо производить резекцию илеоцекального угла с образованием илеостомы и колостомы.
В брюшную полость через отдельные проколы вводят два ниппельных дренажа для вливания раствора антибиотиков в послеоперационном периоде. Рану брюшной стенки.послойно зашивают наглухо.
Если при ревизии брюшной полости случайно обнаруживают место ранее прикрытой перфорации, то применяют тактику, подобную той, которую используют для лечения перфорации кишечника.
Послеоперационное лечение детей с перитонитами зависит от возраста ребенка, тяжести его состояния, вида оперативного вмешательства и наличия сочетанных заболевании и осложнений.
В послеоперационном периоде применяют консервативную терапию, приведенную выше для неперфоративных перитонитов.
При парентеральном питании у детей с кишечными свищами следует тщательно следить за состоянием водно-электролитного обмена (прежде всего хлоридов и калия), так как выключение толстой кишки приводит к нарушению этих видов обмена, особенно у новорожденных первых дней жизни. Строго учитывают не только суточный диурез, но также выделения из свищей и желудка. После формирования дистальной колостомы ее можно использовать для капельных введений теплых растворов.
Сроки начала кормления через рот зависят не только от состояния функции кишечника, но и от типа операции. Детей, которым произведено зашивание перфорационного отверстия, следует кормить не ранее 3—4-го дня после вмешательства, а в случаях образования кишечных свищей — по исчезновении рвот. Отсасывание застойного содержимого и промывание желудка осуществляют в течение 2—3 дней и прекращают по ликвидации зеленой окраски эвакуируемой жидкости.
Всем детям в течение 3—4 дней в брюшную полость вводят антибиотики широкого спектра действия.
При выраженном парезе кишечника применяют эпидуральную анестезию.
Если при наложении кишечных свищей на слизистой оболочке было видно большое количество язв, то в