Варикозная болезнь вен нижних конечностей – полиэтиологичное заболевание, при котором происходит постепенное расширение просвета вен, развитие относительной клапанной недостаточности, возникновение патологического венозного сброса с последующей варикозной трансформацией.
Классификация. Современная классификация варикозной болезни учитывает формы заболевания и степень хронической венозной недостаточности. Формы варикозной болезни:
1. Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;
2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
3. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;
4. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам. Принято различать а) первичное и б) вторичное варикозное расширение вен нижних конечностей. Первичное варикозное расширение вен это самостоятельное заболевание и имеет стадию компенсации и декомпенсации. Вторичное варикозное расширение вен нижних конечностей обусловлено наличием препятствия (тромбы, гипоплазия и др.) на пути оттока крови из глубоких вен и компенсаторным, а затем патологическим расширением поверхностных и коммуникантных вен.
Степень хронической венозной недостаточности: 0 – отсутствует;
I – синдром ―тяжелых ног, преходящий отек конечности;
II– стойкий отек, гипер- или гипопигментация кожных покровов, липодерматосклероз, экзема;
III – венозная трофическая язва (открытая или зажившая).
Осложнениями варикозной болезни могут быть: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).
Этиология и патогенез. Факторами риска варикозной болезни являются наследственность, нарушение гормонального статуса, беременность, ожирение, особенности образа жизни (длительное нахождение в вертикальном положении). В основе патогенеза заболевания лежат снижение эластичности венозной стенки, нарушения нейроэндокринной регуляции тонуса венозных сосудов, вторичные изменения клапанного аппарата, возникновение патологического рефлюкса, развитие флебогипертензии с последующим расширением поверхностных и перфорантных вен и развитием их варикозной трансформации.
Жалобы. Начальными признаками варикозной болезни являются, как правило, телеангиоэктазии или варикозно расширенные подкожные вены. Число и размеры появившихся варикозно измененных вен могут увеличиваться со временем, но иногда клиническая картина бывает постоянной на протяжении многих лет. У большинства пациентов через некоторое время (обычно 3-5 лет) после появления первых варикозных вен отмечаются функциональные расстройства: жалобы на чувство тяжести, боли в ноге, отеки, пастозность стопы и голени, возникающие в конце рабочего дня.
Анамнез. Имеются указания на наличие у родственников варикозной болезни. У женщин первые симптомы появляются во время беременности. Иногда в анамнезе несколько родов.
Обследование больного. Физикальное обследование пациентов с варикозной болезнью проводят в положении стоя. Оценивают внешний вид конечности: цвет кожных покровов, наличие, локализацию и в◡ раженность варикозного расширения поверхностных вен, телеангиоэктазий, отека, гиперпигментации и индурации кожи голени. Наиболее часто трофические изменения (включая изъязвления) наблюдаются в нижней трети голени, по внутренней поверхности.
Среди многочисленных функциональных проб важными в диагностике варикозной болезни являются пробы Гаккенбруха и Дельбе – Пертеса. Проба Гаккенбруха позволяет выявить несостоятельность сафено-феморального соустья. При резком повышении внутрибрюшного давления (кашель, натуживание) пальпаторно под паховой складкой в проекции сафено-феморального соустья ощущается ретроградная волна крови, что свидетельствует о несостоятельности клапанного аппарата проксимального отдела большой подкожной вены. Маршевая проба Дельбе – Пертеса характеризует проходимость глубоких вен, что позволяет дифференцировать варикозную болезнь от вторичного варикозного расширения вен. Маршевую пробу проводят в вертикальном положении при максимально наполненных поверхностных венах. На верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут для пережатия большой подкожной вены. После этого больного просят походить в течение 5-10 минут. Быстрое опорожнение поверхностных вен наступает при хорошей проходимости глубокой венозной системы за счет оттока крови по перфорантным венам. Если этого не происходит и появляется распирающая боль, можно предположить отсутствие проходимости глубоких вен (например, на почве посттромботической окклюзии глубоких вен).
Диагностика. Основными методами диагностики варикозной болезни являются ультразвуковые тесты, выполняемые в двух вариантах. Это ультразвуковая допплерография и дуплексное ангиосканирование. Данные методы позволяют выявить диаметр венозных сосудов, изменения их стенок и просвета, скорость кровотока, наличие обратного тока крови (рефлюкса), тромбов, состояние клапанного аппарата, перфорантных вен. Рентгеноконтрастная флебография является также информативным методом, но из-за инвазивности применяется реже, в основном, при затруднениях проведения УЗИ или сомнительных результатах последнего. Дополнительные методы инструментального исследования, такие как окклюзионная плетизмография, фотоплетизмография, флеботонометрия, радионуклидная флебография имеют вспомогательное значение.
Лечение. В начале варикозной болезни, доклинической и частично – в стадии компенсации, для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания применяются эластическая компрессия (бинты, гольфы, чулки) и медикаментозная терапия. Эластическая компрессия способствует сдавлению поверхностных вен и предупреждает ретроградный сброс крови в них. Медикаментозное лечение (детралекс, гинкор-форте и др.) повышает тонус венозных сосудов, уменьшая в них застойные явления. При сегментарном варикозе или косметических неудобствах применяется склеротерапия, направленная на облитерацию пораженных сосудов.
При выраженной варикозной болезни (преимущественно в стадии декомпенсации) показано оперативное лечение. Оно направлено на устранение вертикального и горизонтального сброса крови, застоя в венозной системе. В зависимости от распространения поражения венозной системы операция может включать:
· Удаление варикозно расширенной большой и/или малой подкожной вены (флебэктомия),
· Удаление подкожных вен в сочетании с перевязкой патологически измененных коммуникантных вен,
· Перевязку и пересечение устья БПКВ с склерооблитерацией подкожных вен и др.
В современной флебологии широко используются малоинвазивные, комбинированные методы хирургического лечения (минифлебэктомия, склерооблитерация, эндоскопическая диссекция и клипирование перфорантных вен и др.).