Медицинская сестра должна в большей степени соответствовать нуждам населения, а не потребностям системы здравоохранения. Она должна трансформироваться в хорошо образованного профессионала, равного партнера, самостоятельно работать с населением, способствуя укреплению здоровья общества. Именно медицинской сестре сейчас отводится ключевая роль в медико-социальной помощи людям пожилого возраста, пациентам с инкурабельными заболеваниями, санитарном просвещении, организации образовательных программ, пропаганде здорового образа жизни.
Функции сестринского дела:
· Участие в уходе
· Педагогическая
· Исполнительская
· Исследовательская
· и цели:
· Эффективное использование сестринского потенциала
· Обеспечение и ведение учебного процесса
· Выработка у медсестер, врачей, общества в целом, нового стиля мышления относительно сестринского дела;
· Создание необходимых стандартов.
Помимо традиционного ухода за больными у медицинской сестры ХХ века появляются новые направления деятельности, она должна принять на себя множество разнообразных функций. С распространением высшего сестринского образования появилась возможность самостоятельно проводить научные исследования, результаты которых специалисты сестринского дела в состоянии реализовать самостоятельно, а также возможность подготовки сестринских кадров силами самих медицинских сестер.
Среди первых шагов в данном направлении следует отметить организацию учебно-методического кабинета, где разрабатываются и внедряются специализированные программы обучения без отрыва от основного места работы медицинских сестер различной степени подготовки, разных профессиональных групп, а постоянное обучение медсестер способствует повышению качества медицинского обслуживания пациентов. Следующий этап - ежегодное обучение молодых медсестер в «школе молодой медсестры» со сдачей дифференцированного зачета по окончанию обучения по разделам:
· готовность к оказанию неотложной доврачебной помощи;
· совершенствование манипуляционной техники в рамках стандартов ТПМУ;
· подготовка пациентов к лабораторно-диагностическим и инструментальным методам исследования.
Сестринский процесс при ДТЗ определяется характером лечения, которое различают оперативное и консервативное.
При ДТЗ применяют консервативное лечение: 1) лекарственную терапию (антитиреоидные средства, бета-адреноблокаторы, транквилизаторы и седативные средства, препараты йода и др.); 2) радиоактивный йод (I131) и 3) хирургическое лечение - субтотальная резекция щитовидной железы.
Основным средством консервативного лечения является отечественный препарат мерказолил. Суточная доза мерказолила составляет 30-40 мг, иногда при очень больших размерах зоба и тяжелом течении тиреотоксикоза она может достигать 60-80 мг. Поддерживающая суточная доза мерказолила обычно составляет 10-15 мг. Препарат принимают непрерывно в течение 1,5-2 лет. Снижение дозы мерказолила строго индивидуально, его проводят, ориентируясь на признаки устранения тиреотоксикоза: стабилизацию пульса (70-80 уд. в мин), увеличение массы тела, исчезновение тремора и потливости, нормализацию пульсового давления. Необходимо каждые 10-14 дней проводить клинический анализ крови (при поддерживающей терапии мерказолилом - 1 раз в месяц). В дополнение к антитиреоидным средствам применяются b-адрено-блокаторы, глюкокортикоиды, седативные средства, препараты калия.
Консервативное лечение является предпочтительным методом терапии диффузного токсического зоба в Европе (в том числе и в нашей стране). Патогенетическое лечение направлено на угнетение внутритирео-идного гормоногенеза, блокаду синтеза тиреоидстимулирующих аутоанти-тел, периферической конверсии Т4 в Т3. С этой целью широко применяют тиреостатические препараты мерказолил (метимазол, тиамазол), пропил-тиоурацил (пропицил). В зависимости от тяжести тиреотоксикоза назначают мерказолил по 10-60 мг/сут, пропицил 100-400 мг/сут и более. При применении моносхемы указанными препаратами тактика лечения проводится по принципу «блокируй и замещай», т. е. осуществляется блокада гор-моногенеза мерказолилом до достижения эутиреоидного состояния, после чего доза постепенно снижается до поддерживающей - 5-10 мг/сут (блокада синтеза тиреоидстимулирующих антител) и дополнительно вводится заместительная терапия L-тироксином (25-50 мкг/сут). Курс лечения проводится в течение 1 - 1, 5 лет (у детей - 2 года), под контролем уровня ТТГ, гормонов щитовидной железы, тиреоидстимулирующих антител каждые 3- 4 мес.
Лечение антитиреоидными средствами целесообразно сочетать с бета-ад-реноблокаторами (анаприлин, обзидан, атенолол), что позволяет быстрее достичь клинической ремиссии. Бета-адреноблокаторы показаны больным со стойкой тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией. Ана-прилин назначают по 40-60 мг/сут, при необходимости доза может быть увеличена.
При тяжелой форме заболевания, сочетании с эндокринной офтальмопа-тией, надпочечниковой недостаточностью назначают глюкокортикостерои-ды (преднизолон по 5-30 мг/сут и др.).
Для стабилизации клеточных мембран, уменьшения стимулирующего действия ТТГ и тиреоидстимулируюших антител, а также снижения содержания Т3 и Т4 применяют лития карбонат по 0,9-1,5 г/сут.
Целесообразно назначение транквилизаторов и седативных средств.
При подготовке больных к операции используют препараты йода, которые снижают биосинтез тиреоидных гормонов, чувствительность железы к влиянию ТТГ, а также уменьшают кровоточивость ткани щитовидной железы во время операции. Традиционно за 2-3 нед до операции назначают раствор Люголя или раствор калия йодида.
По показаниям используют сердечные гликозиды (при недостаточности кровообращения), диуретики (при недостаточности кровообращения, оф-тальмопатии), анаболические стероиды (при выраженном катаболическом синдроме).
В последнее время в лечении диффузного токсического зоба, особенно при сочетании его с офтальмопатией, эффективно применяют плазмаферез.
Абсолютными показаниями для оперативного лечения служат аллергические реакции или стойкое снижение лейкоцитов, отмечаемые при консервативном лечении, большие размеры зоба (увеличение щитовидной железы выше III степени), нарушения ритма сердечных сокращений по типу мерцательной аритмии с симптомами сердечно-сосудистой недостаточности, выраженный зобогенный эффект мерказолила.
Операция проводится при достижении состояния медикаментозной компенсации, т. к. в противном случае в раннем послеоперационном периоде может развиться тиреотоксический криз. Выполняется резекция щитовидной железы.
Прогноз при правильном и своевременном лечении благоприятный, однако, после оперативного лечения возможно развитие гипотиреоза. Больным следует избегать инсоляции. Недопустимы злоупотребления йодсодержащими лекарственными средствами и пищевыми продуктами, богатыми йодом.
Сестринский процесс при ДТЗ состоит из основных этапов.
. Сестринское обследование - сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.
. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы - это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные - те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.
. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.
. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.
.Оценка эффективности сестринского процесса.
Основной манипуляцией в сестринском процессе при ДТЗ является внутривенное капельное вливание. Действия медсестры и план работы приводятся в таблицах 1 и 2.
Таблица 1. Классификация действий медсестры при ДТЗ
| Независимые действия медсестры | Взаимозависимые действия медсестры | Зависимые действия медсестры |
| Создать физический и психический покой, рекомендации по диете. Наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, взвешивание. | Организация консультации диетолога, по психотерапии, ЛФК. | Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений. |
Таблица 2. План работы медицинской сестры при ДТЗ
| Проблемы пациента | Наблюдение | План ухода | Мотивация | Роль больного и родственников | Оценка |
| Настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница. Потенциальные: высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушение функции нервной системы. Приоритетная: сердцебиение. | За внешним видом, измерять АД, пульс, ЧДД, взвешивать. Для ранней диагностики тиреотоксического криза. | 1. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима пациентом. 2. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание. 3. Обеспечить пациентке дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание. 4. Провести беседу с пациентом и родственниками о сущности заболевания. 5. Выполнять назначения врача, следить за возможными побочными явлениями лекарственных средств. | 1. Для исключения физических и эмоциональных перегрузок. 2. Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий. 3. Для восстановления энергетических затрат, т.к. у пациентки высокий основной обмен. 4. Для профилактики осложнений, активного участия пациентки в лечении. 5. Для эффективного лечения. | Обеспечить больному физический и психический покой. Строго следить за соблюдением диеты и режима, за выполнением всех назначений. Исключение алкоголя, курения. Объяснить важность последующей диспансеризации. | Цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса лечения. |
При хирургическом вмешательстве основной задачей в лечении послеоперационных пациентов является ведение раннего послеоперационного периода, а также профилактика и лечение осложнений, которые могут развиться у пациентов в связи с анестезией и оперативным вмешательством.
Таблица 3. Сестринский процесс ухода за послеоперационными пациентами
| Проблемы пациента | Характер сестринских вмешательств |
| Послеоперационная боль | Обезболивание по назначению врача |
| Проблемы, связанные с мочеиспусканием | Провести мероприятия, побуждающие к мочеиспусканию При неэффективности повести катетеризацию мочевого пузыря |
| Тошнота, рвота | Придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс Применение противорвотных средств по назначению врача Опорожнить желудок зондом |
| Проблемы, связанные с кишечником | Введение газоотводной трубки Постановка клизм Медикаментозная стимуляция кишечника Контроль за отхождением газов, стулом |
| Послеоперационное питание | В первые сутки - голод и ограничение в питье Соблюдение диеты: постепенный переход от «0» стола к общему столу Проведение парентерального и зондового питания по назначению врача |
| Состояние повязок, дренажей | Наблюдение за состоянием повязки Контроль за функционированием дренажей, не допускать выпадения и перегибания дренажей |
| Физическая активность | Создавать режим физической активности Обучить пациента менять положение тела в постели, приподниматься, присаживаться |
Одной из проблем может быть послеоперационная боль. Адекватная терапия послеоперационной боли в настоящее время рассматривается в качестве неотъемлемой части хирургического лечения. Купирование послеоперационной боли не только уменьшает страдания пациента, но и снижает частоту послеоперационных осложнений. Оценка боли является важным элементом эффективного послеоперационного обезболивания.
Принципы адекватной оценки боли
· Исследование интенсивности боли осуществляется как в покое, так и при движениях пациента, что позволяет оценить его функциональный статус.
· Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до, и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии.
· В отделении реанимации, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, ее оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 15 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 1-2 часа.
· Интенсивность боли, эффективность обезболивания, а также наличие побочных эффектов регистрируется в «Карте интенсивного наблюдения и лечения». Это необходимо для соблюдения преемственности лечения боли, а также контроля его качества.
Процессуальный подход к оценке качества ухода осуществляют:
· Старшие медсестры отделений ежедневно, итоги фиксируют в тетрадях учета дефектов, проводят индивидуальную работу по их устранению.
· Отдельно оцениваются аспекты сестринской работы (исполнительская дисциплина, соблюдение санэпидрежима, контроль за использованием и хранением лекарственных средств).
Главная медсестра оценивает качество работы старших медсестер
Для координации и взаимодействия работы отделений, освобождения старших медсестер от несвойственных им функций, может быть создан оперативно-диспетчерский отдел, который выполняет функции стола справок, осуществляет централизованную выписку листков временной нетрудоспособности, справок, организует консультации специалистами внутри и вне учреждения, занимается доставкой биологического материала в лаборатории города, осуществляет доставку корреспонденции в отделения и из отделений в административные кабинеты и т.д.
Для объективности оценки важно учитывать количество должностей по штату и фактически занятых, сколько пролечено больных, какое количество больных с дефицитом самоухода, сколько выполнено инъекций и каких, сколько инфузий, укладки биксов, обработки инструментария, количество переворачиваний больных с угрозой пролежней, сколько больных переложено на каталку, сколько дез. средств, сколько получено в аптеке лекарственных средств, данные о докармливании больных, уборке и кварцевании палат и манипуляционных кабинетов, умывании больных, измерениях температуры тела, РS, АД и т.д. Это важно для расчета нагрузки на палатную медсестру и доли в ней неквалифицированного труда, что позволит в последствии выработать организационный механизм адекватной медицинской помощи, в пределах финансовой и профессиональной возможности.
Заключение
Основные выводы по работе:
. При эндокринном заболевании регуляция нарушается, что выражается в нарушении количества продуцируемых гормонов и временной динамики их секреции. Нейроэндокринные регуляции пребывают в постоянно лабильном состоянии. Можно сказать, что нейроэндокринная система постоянно регенерируется из состояния лабильности благодаря бесчисленным и тончайшим модификациям, которые сопровождаются варьирующими состояниями соматических и психических изменений. Эндокринные заболевания возможны именно из-за этой лабильности. Наследственная конституция играет важную роль, причем применительно не столько к конкретной болезни, сколько к общей готовности организма к эндокринному расстройству; это удается показать на примере повышенной частоты метаболических нарушений и болезней эндокринной системы в пределах отдельных семей. Эндокринные болезни развиваются «во многом благодаря недостаточности вегетативной системы, выражают нарушенную связь между психофизическими потребностями и активностью нейроэндокринной системы. Эндокринные болезни приводят к изменению телосложения больного, его экспрессивных проявлений и характерологической природы. Нарушение функции щитовидной железы в форме микседемы приводит к развитию неуклюжести движений, тяжеловесности, апатии, больной приобретает перманентно усталый вид; при базедовой болезни оно же приводит к суетливости и беспокойству движений, тревожному настроению и внешним проявлениям возбужденности.
. Считается, что нарушения метаболизма, также способные внести изменения во внешний соматический облик человека, связаны с эндокринной системой какой-то причинной связью. Такую связь удалось выявить для диабета (с поджелудочной железой), для некоторых случаев ожирения (но не для артрита или подагры). Роль нервной системы и психических факторов в этих заболеваниях удается понять именно на основе замеченных связей.
. Серьезным фактором в развитии базедовой болезни считают наследственную предрасположенность. Это подтверждается тем, что у 15% больных ДТЗ есть родственники с тем же заболеванием и около 50% родственников имеют циркулирующие тиреоидные аутоантитела. Чаще всего ДТЗ сочетается с носительством антигенов гистосовместимости HLA-B8, HLA-Dw3, HLA-DR3 и HLA-DQ1. Преобладание женщин среди больных ДТЗ связано с частыми нейроэн-докринными перестройками женского организма (беременность, лактация, менструальный период, пременопауза). Предрасполагающими факторами считают также пубертатный период, невротическую конституцию, нейро-циркуляторную дистонию, протекающую с выраженными вегетативными проявлениями.
. При базедовой болезни сестринский процесс включает следующие действия:
· Создание физического и психического покоя, рекомендации по диете. Также организуется наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов, взвешивание.
· Организация консультации диетолога, по психотерапии, ЛФК.
· Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, профилактика возможных осложнений.
Список использованной литературы
1. Шерешевский Н.А. Клиническая эндокринология. - М., 1957. - 308 с.
. Алешина Б.В. Руководство по эндокринологии. М.: Медицина, 1993. С. 94-192.
. Бажан Е.В. Состояние дистального отдела толстой кишки у больных гипотиреозом по данным ректороманоскопии // Врачебное дело. - 1982. - № 12. - С. 50-51.
. Браунштейн А.Е. О специфическом динамическом действии белков и аминокислот // Формирование и функция. - Л., 1960. - С. 126-128.
. Зефирова Г.С. Заболевания щитовидной железы. - М., 1999. - 215 с.
. Кимарская И.В. О некоторых абдоминальных симптомах при тиреотоксикозе // Матер. XXX науч., конф. Хабаровского мед. ин-та. - 1974. - С. 71-73.
. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002, С. 47-80.
. Лаврентьев Л.Н., Склярова М.А. Болевой абдоминальный синдром и тиреотоксикоз // Здравоохранение Казахстана. - 1977. - № 4. - С. 34-35.
. Лигере Р.Я. Влияние эндокринных заболеваний на рН желудочного содержимого и моторику. - Рига, 1976. - 191 с.
. Мазченко Н.С., Хавилов А.И. Абдоминальный синдром при тиреотоксикозе. // Вопр. эндокринологии и обмена в-в. - Владивосток, 1974. - С. 40.
. Сестринское дело /Учебник в 2-х томах. Под ред. А.Ф. Краснова и др. - М., 2000. - 504 с.
. Слепушенко И. О. Сестринское дело: проблемы и пути решения. //Сестринское дело. 2005. №1. с. 21-23.
. Сорокина А.И. Острые абдоминальные проявления тиреотоксикоза //Матер. II Всесоюзн. конф. эндокринологов. - М., 1962. - С. 367-368.