| ПРИЗНАКИ | Частота проявления | Сила (выраженность) |
| Замечаете ли Вы: | ||
| 1.1.Головную боль | ||
| 1.2. Пассивность в общении (необщительность) | ||
| 1.3. Невнимательность (отвлекаемость) | ||
| 1.4. Сонливость в течение дня | ||
| 1.5. Медлительность, вялость | ||
| 1.6. Снижение настроения | ||
| 1.7. Быструю утомляемость | ||
| 1.8. Снижение работоспособности | ||
| 1.9. Ослабление памяти | ||
| 1.10. Затрудненное понимание | ||
| 2.1. Раздражительность | ||
| 2.2. Слабый аппетит | ||
| 2.3. Беспокойный сон | ||
| 2.4. Тревожность | ||
| 2.5. Высокую подвижность | ||
| 2.6. Сердцебиение, повышенную потливость | ||
| 2.7. Немотивированные страхи | ||
| 2.8. Тики, дрожание пальцев, верхних век | ||
| 2.9. Нарушение речи при волнении | ||
| 2.10. Обмороки | ||
| 3.1. Склонность к фантазированию | ||
| 3.2. Внушаемость (доверчивость) | ||
| 3.3. Капризность | ||
| 3.4. Кокетливость | ||
| 3.5. Демонстративное (показное) поведение | ||
| 3.6. Обидчивость | ||
| 3.7. Желание командовать, понукать | ||
| 3.8. Эгоизм | ||
| 3.9. Эмоциональную несдержанность | ||
| 3.10. При волнении ощущение «кома» в горле | ||
| 4.1. Нерешительность | ||
| 4.2. Неуверенность в себе | ||
| 4.3. Робость, застенчивость | ||
| 4.4. Мнительность | ||
| 4.5. Педантичность, скрупулезность, обязанность | ||
| 4.6. Брезгливость | ||
| 4.7. Постоянное опасение за свое здоровье | ||
| 4.8. Веру в приметы | ||
| 4.9. Навязчивые мысли, движения и т.д. | ||
| 4.10. Постоянные сомнения во всем | ||
| 5.1. Нелюдимость | ||
| 5.2. Высокомерие, надменность | ||
| 5.3. Неуживчивость | ||
| 5.4. Упрямство | ||
| 5.5. Одержимость идеями, влечениями | ||
| 5.6. Импульсивность (эмоциональная взрывчатость) | ||
| 5.7. Тиранство по отношению к близким | ||
| 5.8. Злобность | ||
| 5.9. Мстительность | ||
| 5.10. Жестокость | ||
| 6.1. Травмы головы (ушибы, сотрясения) | ||
| 6.2. Распирающую боль в голове. Головокружения | ||
| 6.3. Быструю физическую и психическую истощаемость | ||
| 6.4. Вспыльчивость | ||
| 6.5. Конфликтность | ||
| 6.6. Непереносимость жары, духоты | ||
| 6.7. Нарушения координации движений (неточность, неустойчивость, пошатывание) | ||
| 6.8. Помрачения сознания | ||
| 6.9. Судорожные явления | ||
| 6.10. Агрессивность | ||
| 7.1. Подверженность простудным заболеваниям или ангинам | ||
| 7.2. Боли в горле | ||
| 7.3. Першение в горле по утрам | ||
| 7.4. Затрудненное носовое дыхание | ||
| 7.5. Постоянный или длительный насморк | ||
| 7.6. Боль в области лба, скуловой части лица | ||
| 7.7. Снижение слуха | ||
| 7.8. Боль в ухе | ||
| 7.9. Гноетечение из уха | ||
| 7.10. Охриплость | ||
| 8.1. Боли в животе не связанные с приемом пищи | ||
| 8.2. Боли в животе после еды | ||
| 8.3. Боли в животе до еды | ||
| 8.4. Снижение аппетита | ||
| 8.5. Тошноту | ||
| 8.6. Отрыжку | ||
| 8.7. Изжогу | ||
| 8.8. Рвоту | ||
| 8.9. Запоры | ||
| 8.10. Поносы | ||
| 9.1. Учащенный или неровный пульс, сердцебиение | ||
| 9.2. Слабость | ||
| 9.3. Сниженную работоспособность | ||
| 9.4. Тяжесть в голове | ||
| 9.5. Одышку | ||
| 9.6. Обморочные явления | ||
| 9.7. Потемнение в глазах, головокружения | ||
| 9.8. Синюшность кожи, губ | ||
| 9.9. Отечность стоп (припухлость) | ||
| 9.10. Боль в сердце | ||
| 10.1. Бледность кожи, особенно ушей | ||
| 10.2. Бледность слизистых оболочек | ||
| 10.3. Утомляемость | ||
| 10.4. Слабость | ||
| 10.5. Сонливость | ||
| 10.6. «Перебои» сердца | ||
| 10.7. «Дурноту», обмороки | ||
| 10.8. Кровоточивость (кровотечение носом) | ||
| 10.9. Ухудшение аппетита | ||
| 10.10. Отставание в весе | ||
| 11.1. Сыпь на коже | ||
| 11.2. Изменение цвета кожи | ||
| 11.3. Зуд | ||
| 11.4. Одышку | ||
| 11.5. Насморк, слезотечение | ||
| 11.6. Эмоциональную неуравновешенность | ||
| 11.7. Частые простудные состояния | ||
| 11.8. Тяжесть в голове | ||
| 11.9. «Схватки» в животе, поносы | ||
| 11.10. Нарушения сна | ||
| 12.1. Неустойчивость настроения | ||
| 12.2. Повышенную эмоциональную возбудимость | ||
| 12.3. Неприятные ощущения в области сердца | ||
| 12.4. Желудочно-кишечные и мочеполовые нарушения | ||
| 12.5. Общий дискомфорт: слабость, утомляемость, расстройства сна | ||
| 12.6. Потливость, особенно ладоней рук при волнении | ||
| 12.7. Зябкость | ||
| 12.8. Покраснение или побледнение лица и шеи при волнении | ||
| 12.9. Головокружение | ||
| 12.10. Моменты «помрачения» сознания, обмороки |
4. Сформулировать вывод. Определить средний уровень здоровья по всем синдромам (среднеарифметическое от всех синдромов). Указать синдром (синдромы) с максимально неблагоприятным уровнем здоровья.
Пример: Анализ результатов анкетирования обследуемого А.И. позволил отметить, что выраженность большинства синдромов в пределах нормы (уровень здоровья высокий — средний). Следует обратить внимание на состояние центральной нервной системы (низкий уровень здоровья по цереброастеническому сидрому), психическое состояние и состояние органов системы ухо-горло-нос. Рекомендуется дополнительное психологическое исследование и обязательно — консультация у врача-психоневролога. Вероятно наличие инфекционного очага в верхних дыхательных путях, рекомендуются закаливающие процедуры, полоскание и ингаляции носоглотки и горла.
ВЫВОДЫ_________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________