Дифференцированный зачет.
Выполнила: Тронза Дарья, студентка группы ЛД-11.
Ситуационная задача.
Задания
1. Определите нарушения потребностей и проблемы пациентки.
2. Определите цели и составьте план ухода сестринских вмешательств по уходу за
пациентом.
3. Проведите инструктаж пациентки по сбору мокроты для исследования на
бактериологический посев с определением чувствительности микрофлоры к
антибактериальным препаратам и обучите пациентку правилам пользования карманной
плевательницей.
4. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера на
фантоме.
5. Техника внутривенной инъекции на фантоме.
Текст задания
В пульмонологическом отделении находится пациентка С. 35 лет с диагнозом
пневмония нижней доли правого легкого. Жалобы на резкое повышение температуры, слабость, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, одышку, выделение мокроты ржавого цвета.
Заболела после переохлаждения. В домашних условиях принимала жаропонижающие препараты, но состояние быстро ухудшалось. Пациентка подавлена, в контакт вступает с трудом, выражает опасения за возможность остаться без работы.
Объективно: состояние тяжелое, температура 39,5 гр. по С. Лицо гиперемировано, на губах герпес. ЧДД 32 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого усилено, при перкуссии там же притупление, при аускультации хрипы. Пульс 110 уд./мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 100/65 мм рт. ст., тоны сердца приглушены.
Ответ:
1. Нарушенные потребности: быть здоровым, дышать, работать, общаться
Проблемы: кашель, одышка, мокрота ржавого цвета, температура, слабость, повышенное ЧДД
2. Цель: избавиться от кашля, сбить температуру до нормальных значений,
План:
v Сбить температуру до нормальных значений:
v Измерять температуру тела каждые 2-3 часа.
v Согреть больную (теплые грелки к ногам, тепло укрыть больную, дать теплый сладкий чай).
v Обеспечить витаминизированное питье (соки, теплый чай с лимоном, черной смородиной, настоем шиповника)
v Орошать слизистую рта и губ водой, смазывать вазелиновым маслом, 20% р-ром буры в глицерине трещины на губах.
v Постоянно наблюдать за больной при бреде и галлюцинациях, сопровождающих повышение температуры.
v Измерять АД и пульс, частоту дыхания.
v Обеспечить смену нательного и постельного белья, туалет кожи.
v Положить пузырь со льдом или холодный компресс на шею и голову при гипертермии.
v При критическом понижении температуры:
ü - приподнять ножной конец кровати, убрать подушку;
ü - вызвать врача;
ü - обложить теплыми грелками, укрыть, дать теплый чай;
ü - приготовить 10% р-р кофеина, 10% р-р сульфокамфокаина;
ü - сменить белье, протереть насухо.
3. Сбор мокроты на общий анализ:
Цель: диагностическая.
Показания: заболевания органов дыхания и ССС.
Оснащение:
- чистая стеклянная широкогорлая банка из прозрачного стекла, направление.
Выполнение процедуры:
1. Объяснить правила сбора, получить согласие.
2. Утром почистить зубы и прополоскать рот кипяченой водой.
3. Откашлять и собрать в банку 3-5 мл мокроты, закрыть крышкой.
4. Оформить направление.
5. Доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов.
Примечание:
- Для определения суточного количества мокроту собирают в течение суток в одну большую посуду и хранят в прохладном месте.
- Мокроту рекомендуется собирать в специально оборудованном помещении у открытого окна или форточки.
- Не допускается загрязнение банки с наружной стороны.
Сбор мокроты на бактериологическое исследование:
Цель: выявления возбудителя заболевания и определение чувствительности его к антибиотикам.
Оснащение: стерильная пробирка или банка с крышкой (заказывается в бак. лаборатории), направление.
Выполнение:
1. Объяснить цель и суть сбора мокроты, получить согласие.
2. Утром натощак после туалета полости рта и до назначения а/б.
3. Пробирку или банку поднести ко рту, открыть ее, не касаясь краев посуды руками и ртом откашлять мокроту и сразу закрыть крышкой, соблюдая стерильность.
4. Отправить анализ в баклабораторию в течение 2 часов в контейнере спецтранспортом. Примечание: стерильность посуды сохраняется в течение 3 суток.
Правила пользования карманной плевательницей:
Плевательницей пользуются пациенты, выделяющие мокроту.
Запрещается:
сплевывать мокроту на улице, в помещении, в платок, полотенце;
проглатывать мокроту.
1. Плевательница дезинфицируются по мере заполнения, но не реже 1 раза в сутки. При большом количестве мокроты – после каждого использования.
2. Для обеззараживания мокроты: залить 10% хлорной известью в соотношении 1:1 на 60мин или засыпать сухой хлорной известью из расчета 200г/л мокроты на 60мин.
3. При выделении или подозрении на ВК- 10%хлорная известь на 240мин или сухая хлорная известь на 240мин в тех же соотношениях; 5% хлорамином на 240 мин.
4. После обеззараживания мокроту сливают в канализацию, а посуду, в которой обеззараживалась мокрота, моют обычным способом с последующей дезинфекцией.
5. Обеззараживание карманных плевательниц: кипячение в 2% растворе соды 15мин или в 3% хлорамин на 60мин.
4. Техника оксигенотерапии с применением носового катетера:
Выполнение:
1. Поставить ширму; вымыть (гигиенический уровень), осушить руки и надеть перчатки;
2. Очистить носовые ходы пациента.
3. Вскрыть упаковку, извлечь катетер и определить длину, на которую он должен быть введён (расстояние от мочки уха до кончика носа).
4. Смочить катетер стерильным глицерином.
5. Ввести катетер в нижний носовой ход до нужной метки.
6. Осмотреть зев и убедиться, что конец катетера виден.
7. Зафиксировать катетер лейкопластырем, чтобы он не выпал и не причинял неудобств.
8. Соединить катетер с дозиметром, заполненным водой.
9. Открыть вентиль дозиметра и отрегулировать скорость поступления кислорода (4-5 литра в минуту).
10. Контролировать состояние пациента и периодически проверять состояние катетера.
11. Наблюдать за тем, чтобы увлажняющий сосуд был постоянно полон.
12. Осматривать слизистую носа пациента для выявления её возможного раздражения.
13. По назначению врача извлечь катетер и осмотреть слизистую носа пациента.
14. После окончания терапии провести дезинфекцию оснащения и утилизацию одноразового инструментария.
15. Снять перчатки и опустить их в контейнер.
16. Вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки.
17. Заполнить документацию.
5. Техника внутривенной инъекции
Подготовка к процедуре:
Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры.
Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и отсутствие аллергии на данное лекарственное средство.
1. Предложить или помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лежа.
Выбор положения зависит от состояния пациента; вводимого препарата (если у пациента приступ бронхиальной астмы, то удобное для него положение – «сидя», гипотензивные препараты следует вводить в положении «лежа», т. к. при резком снижении давления может возникнуть головокружение или потеря сознания).
2. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3. Подготовить шприц. Проверить срок годности, герметичность упаковки.
4. Набрать лекарственный препарат в шприц, поместить его в стерильный лоток.
Набор лекарственного препарата в шприц из ампулы:
- Прочитать на ампуле название лекарственного препарата, дозировку, срок годности; убедиться визуально, что лекарственный препарат пригоден: нет осадка.
- Встряхнуть ампулу, чтобы весь лекарственный препарат оказался в ее широкой части.
- Подпилить ампулу пилочкой. Ватным шариком, смоченным спиртом, обработать ампулу, обломить конец ампулы.
- Взять ампулу между указательным и средним пальцами, перевернув дном вверх. Ввести в нее иглу и набрать необходимое количество лекарственный препарат.
Ампулы, имеющие широкое отверстие - не переворачивать. Следить, чтобы при наборе лекарственный препарат игла все время находилась в растворе: в этом случае исключается попадание воздуха в шприц.
- Убедиться, что в шприце нет воздуха.
Если есть пузырьки воздуха на стенках цилиндра, следует слегка оттянуть поршень шприца и несколько раз «повернуть» шприц в горизонтальной плоскости. Затем следует вытеснить воздух, держа шприц над раковиной или в ампулу. Не выталкивать лекарственный препарат в воздух помещения, это опасно для здоровья.
При использовании шприца многоразового использования, поместить его и ватные шарики в лоток. При использовании шприца однократного применения надеть на иглу колпачок, поместить шприц с иглой ватные шарики в упаковку из-под шприца.
- Выбрать и осмотреть/пропальпировать область предполагаемой венепункции для избежания возможных осложнений.
При выполнении венепункции в область локтевой ямки - предложить пациенту максимально разогнуть руку в локтевом суставе, для чего подложить под локоть пациента клеенчатую подушечку.
- Наложить жгут (на рубашку или пеленку) так, чтобы при этом пульс на ближайшей артерии пальпировался и попросить пациента несколько раз сжать кисть в кулак и разжать ее.
При выполнении венепункции в область локтевой ямки – наложить жгут в средней трети плеча, пульс проверяем на лучевой артерии.
При наложении жгута женщине, не использовать руку на стороне мастэктомии.
- Надеть перчатки (нестерильные).
II. Выполнение процедуры.
1. Обработать область венепункции не менее чем 2 салфетками/ватными шариками с кожным антисептиком, движениями в одном направлении, одновременно определяя наиболее наполненную вену.
2. Если рука пациента сильно загрязнена, использовать столько ватных шариков с антисептиком, сколько это необходимо. Патентованная салфетка используется одна независимо от степени загрязнения.
3. При выполнении внутривенного введения лекарственного препарата в условиях процедурного кабинета выбросить салфетку/ватный шарик в педальное ведро; при выполнении внутривенного введения лекарственного препарата в других условиях, поместить салфетку/ватный шарик в непромокаемый пакет.
4. Взять шприц, фиксируя указательным пальцем канюлю иглы. Остальные пальцы охватывают цилиндр шприца сверху.
5. Натянуть кожу в области венепункции, фиксируя вену. Держать иглу срезом вверх, параллельно коже, проколоть ее, затем ввести иглу в вену (не более чем на 1/2 иглы). При попадании иглы в вену, ощущается «попадание в пустоту».
6. Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя, при этом в шприц должна поступить кровь.
7. Развязать/ослабить жгут и попросить пациента разжать кулак. Для контроля иглы в вене еще раз потянуть поршень на себя, т.к. в момент ослабления жгута игла может выйти из вены
8. Нажать на поршень, не меняя положения шприца, и медленно (в соответствие с рекомендациями врача) ввести лекарственный препарат, оставив в шприце незначительное количество раствора.
9. Количество миллилитров, оставляемых в шприце должно быть достаточным для безопасного введения (препятствие попаданию в вену пузырьков воздуха).